414 Хасанов А.М. ИБ
.docxБ. Лечение курируемого больного (все обосновать):
а) режим; палатный.
б) диета; стол №9
в) лекарственные назначения с указанием механизма действия, цели назначения данному больному, дозы (пропись рецепта); Аспирин 100 мг/сут,
Клопидогрел 75 мг/сут,
Аторвастатин 40 мг/сут,
Бисопролол 2,5 мг/сут,
Лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.
15. Прогноз.
Прогноз дается ближайший и отдаленный.
а) ближайший: Срок временной нетрудоспособности для пациента с трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки ЛЖ без существенных осложнений составляет 70-90 суток
б) отдаленный: При данном заболевании полное выздоровление маловероятно. При соблюдении рекомендаций врача в отношении лечения, режима, диеты можно на долгие годы обеспечить себе удовлетворительную работу сердца, обеспечивающую нормальное существование человека в обществе.
16. Профилактика
- частый контроль артериального давления, как у людей, страдающих от недуга, так и у здоровых людей,
- изменение диеты — это должно быть низкокалорийное, особенно у людей с избыточным весом, питание с уменьшением животных жиров, соли и простых углеводов, умеренным потреблением алкоголя и преобладающим количеством свежих фруктов и овощей, злаков, рыбы и другие,
- прекращение курения — надо поощрять и поддерживать, чтобы курильщик смог бросить курить на всю жизнь,
- поддерживать хороший контроль уровня глюкозы в крови у людей с сахарным диабетом,
- снижение психоэмоционального стресса — это достигается путем формирования позитивного отношения к жизни, избегания конфликтов и проблем на рабочем месте и дома,
- использования альтернативы для снятия напряжения — спорт, хобби, музыку, отдых,
- поддержание нормальной массы тела путем изменения диеты и увеличения физической активности,
- регулярные физические упражнения, которые укрепляют здоровье и улучшают самооценку.
17. Трудоспособность.
Срок временной нетрудоспособности для пациента с трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки ЛЖ без существенных осложнений составляет 70-90 суток
18. Эпикриз - это краткое резюме истории болезни, которое включает следующие данные:
фамилия, инициалы больного; Баимов В. М.
время нахождения в стационаре; 30.09.20 г. по 15.10.20 г.
жалобы больного при поступлении; интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации.
анамнез (только то, что имеет значение для диагноза); последние 2 года периодически повышалось АД до максимальных цифр 160/90 мм рт. ст. Постоянно лекарственную терапию не получал, эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически возникал дискомфорт в области сердца, одышка.
объективное исследование (то, что подтверждает диагноз); состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
данные лабораторных, рентгеновских и других методов исследования, подтверждающих диагноз. коронароангиография, обнаружена окклюзия передней межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии.
В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25 ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5.
ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий. Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%.
Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до 30 сентября.
Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС - 137 ударов в минуту достигнута при нагрузке 100 Вт.
Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 минут пройдено 412 метров
клинический диагноз. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (01.09.2016 г.). ЧТКА и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии (01.09.2016 г.). Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск 4. Ожирение 2 ст. Гиперлипидемия. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II ФК.
проведенное лечение (методы и средства с указанием дозировки препаратов из листа назначения)
динамика заболевания за время нахождения в стационаре (выздоровление, исчезновение или уменьшение симптомов, улучшение или ухудшение состояния, в чем выражалось); Постоянно принимает Аспирин 100 мг/сут, Клопидогрел 75 мг/сут, Аторвастатин 40 мг/сут, Бисопролол 2,5 мг/сут, Лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.
состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); удовлетворительное
рекомендации (подробно, включая режим питания, труда и медикаменты), поддерживающая терапия с указанием дозировки и длительности приема лекарственных препаратов. После выписки больного из стационарного кардиореабилитационного отделения он направляется в поликлинику по месту жительства, в котором наблюдается в течение 1 года врачом-кардиологом.
Программа кардиореабилитации на поликлиническом этапе включает в себя программы контролируемых физических тренировок (ФТ). Пациент должен выполнять аэробную ФТ средней интенсивности и длительностью по 30 мин ≥3 раза в неделю. ФТ осуществляются под контролем клинического состояния пациента, АД, ЧСС, ЭКГ.
Период активного контроля за пациентом должен продолжаться от 3 до 6 месяцев.
Далее больному назначаются неконтролируемые ФТ, легко и без всяких опасений выполняемые в домашних условиях под самоконтролем.
Продолжается программа модификации ФР.
Тщательно выполняется медикаментозная терапия, подобранная в стационаре. Медикаментозная терапия: блокаторы P2Y12 рецепторов - в течение 1 года после перенесѐнного инфаркта миокарда; Аспирин, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, статины - постоянно, в дозах, необходимых для поддержания целевых показателей АД, ЧСС, ЛПНП. Медикаментозную терапию контролирует врач-кардиолог, входящий в мультидисциплинарную кардиореабилитационную бригаду.
Профессиональная реабилитация: работа по основной профессии невозможна (значительное физическое и эмоциональное напряжение, работа на высоте). Показано направление пациента на МСЭ для установления группы инвалидности на 1 год. Переобучение на профессию, не связанную с значительным физическим и эмоциональным напряжением.
Третий этап кардиореабилитации наиболее продолжителен. Он носит мультидисциплинарный характер. При нём больной имеет реальную возможность - по настоящему заниматься со специалистами по антикурению, с диетологом, фармацистом (для обучения осознанной приверженности врачебным рекомендациям).
Указать использованную литературу (фамилия, инициалы автора, название работы, год и место издания, прочитанные страницы).
1. - «Внутренние болезни» учебник в 2_х томах Т.1. -600 с., Т. 2. - 648 с. (серия «XXI век») Авторы: Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002.
2. - «Кардиология» учебное пособие. Авторы: Ефремушкин Г.Г., Кузнецова А.В., Молчанов А.В. - г. Барнаул:, 1994.
3. - «Синдромы в кардиологии» учебное пособие Авторы: Ефремушкин Г.Г., Кузнецова А.В., Кондакова Г.Б., Колесников И.В. - г. Барнаул:
4. - «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» - справочное руководство для врачей. М.: Медицина, 1987 - 592 с. Автор - Виноградов А.В.
20. Дата сдачи истории болезни и подпись куратора.
14.10.20 г.