
- •История болезни
- •I Паспортная часть:
- •II Жалобы больного:
- •III Анамнез заболевания
- •IV Анамнез жизни
- •V Объективный осмотр
- •VI Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •VII План дальнейшего обследования
- •Исследование крови на вич и гепатит
- •Консультация врача-кардиолога
- •VIII Клинический диагноз
- •IX Обоснование диагноза
- •5. Эрозивный (рентгенологическая стадия III) -
VI Лабораторные и инструментальные методы исследования
ОАК |
Ед. измерения |
12.07.2010г |
02.04.2021г. |
Гемоглобин |
г/л |
100 |
121 |
Эритроциты |
х 1012/л |
4,38 |
4,93 |
Тромбоциты |
х 109/л |
380 |
308 |
Лейкоциты |
х 109/л |
10,3 |
9,04 |
гематокрит |
% |
26,6 |
37,6 |
MCV |
70 |
|
|
MCH |
22 |
|
|
ЦП |
|
0,69 |
0,74 |
П/ядерные |
% |
1 |
1 |
С/ядерные |
% |
52 |
66 |
Лимфоцицы |
% |
31 |
23 |
Моноциты |
% |
13 |
10 |
Эозинофилы |
% |
3 |
0 |
СОЭ |
Мм в час |
55 |
45 |
Заключение: от 12.07.2010г. гипохромная нормоцитарная анемия, повышенная СОЭ указывает на наличие воспалительного процесса.
от 02.04.2021г. повышенная СОЭ указывает на наличие воспалительного процесса.
ОАМ уд вес 1005 – ниже N, белок отр, Л- 7-10 в п/з. – выше N
Заключение: гипостенурия, повышенное содержание лейкоцитов в моче свидетельствует о наличии воспалительных процессов в почках или мочевыводящих путях.
Биохимический анализ крови |
Ед. измерения |
02.04.2021 г |
Общий белок |
г/л |
73,9 |
Альбумин |
г/л |
48,2 |
Мочевина |
ммоль/л |
5,7 |
Креатинин |
ммоль/л |
65 |
Билирубин общий |
ммоль/л |
13,3 |
АлАТ |
мЕ/л |
7,4 |
АсАТ |
мЕ/л |
14,8 |
Холестерин результат |
ммоль/л |
4,66 |
РФ |
мЕ/л |
85 |
АЦЦП |
мЕ/л |
75 |
СРБ |
мг/л |
56,6 |
Заключение: признаки ревматоидного артрита.
1. Креатинин – ниже порогового индекса нормы
2. Билирубин- чуть выше нормы.
3. Холестерин -меньше порогового индекса нормы.
4. АЦЦП – выше нормы, что свидетельствует об активном процессе воспаления.
5. СРБ – значительно превышает норму.
6. АлАТ – меньше минимального порога нормы.
ЭКГ Положение электрической оси сердца: отклонение влево, P 0,10 с, PQ 0,14 с, QRS 0,08 с, QT 0,32 с, RR 0,76 с, ЧСС 77 в мин, угол альфа - 20 гр. Заключение: синусовый ритм 77 в мин. Отклонение ЭОС влево. Местные нарушения внутрижелудочковой проводимости. 02.04.2021 в 10:15:00
На Rg-грамме кистей в прямой проекции – выраженный остеопороз. Суставная щель сужена во всех суставах с признаками подвывиха в II,III пястнофаланговых суставах справа.
Заключение: Ревматоидный артрит – III-IV ст.
На рентгенограмме правого г-ст сустава в 2-х проекциях - суставная щель не изменена. Определяются единичные кистовидные просветления и краевые узурации в медиальной лодыжке и по латеральному краю таранной кости.
Заключение: признаки артрита вероятно ревматоидного.
ФВД: ЖЕЛ: Факт. 3.74, Норма 3.29, 113.68 %, ФЖЕЛ: Факт. 4.02, Норма 3.29, 122.19 %, ОФД 1: Факт. 3.46, Норма 2.82, 122.7 %, ОФД 1/ЖЕЛ: Факт 0.925, Норма 0.857, 107.93 %, МОС 75%: Факт. 6.65, Норма 5.77, 115.25 %, МОС 50%: Факт. 5.43, Норма 4.02, 135.07 %, МОС 25%: Факт. 1.67, Норма 1.59, 105.03 %.
Заключение: показатели легочной вентиляции в пределах нормы.