XI Этиология
1)Этиология данного заболевания неизвестна, но обсуждают участие следующих факторов:
-Генетическая предрасположенность (коррелирует с HLA DR4, Dw4 и др. антигенами HLA)
-Инфекционные агенты (на роль этиологического фактора предендуют вирус Эпстайна-Барра (повышенные титры к нему выявляются у 80% больных), ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазмы, микобактерии)
- Гормональные нарушения
- Занятие травмоопасным спортом
-Токсические действия факторов
2) Этиологический анамнез со стороны курируемой пациентки отягощен наличием в семье генетически-предрасположенных заболеваний: ревматоидным артритом у отца. И возможно причиной заболевания стал либо генетическая предрасположенность, либо гормональный дисбаланс пациентки, возникший через 1 месяц после родов.
XII Патогенез
В основе РА – генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникающие из-за дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов под влиянием неизвестного этиологического фактора. В дебюте процесса характерна АГ-специфическая активация Т-хелперов с гиперпродукцией провоспалительных (ФНО - важнейший фактор, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.) и относительным дефицитом противовоспалительных (ИЛ-4 и др.) медиаторов, стимуляция В-лимфоцитов синовии с синтезом ревматоидного фактора – измененного IgМ, иногда IgG или IgA к фрагменту IgG собственных тканей (является аутоантигеном).
Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), продуцирующей синовиальную жидкость, затем из-за аутоиммунного воспаления формируется панус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, макрофагов, лимфоцитов и очень богатая сосудами; панус интенсивно растет, прорастает в хрящ и разрушает его с помощью ряда ферментов.
Хрящ постепенно разрушается и исчезает, происходит его замена грануляционной тканью с развитием анкилоза, деформации сустава, формированием эрозий костей (узур), воспалением околосуставных тканей.
XIII Лечение курируемого больного
Стол № 10 – пожизненно
Ограничить физические нагрузки на повреждённые суставы, избегать перегревания или переохлаждения, стрессов.
Этиологическое лечение: этиология заболевания неизвестна, следовательно, данное лечение затруднено.
Патогенетическое лечение: препараты необходимо назначать на длительный срок до нескольких месяцев. Базисными препаратами являются препараты золота, БГИП назначаются при чёткой картине раннего прогрессирующего ревматоидного артрита, при наличии стойких экссудативных процессов в суставах. Основной механизм препаратов золота – замедление деструкции хряща (т.к. повышается уровень растворимого коллагена), обладают иммуннодепрессивным эффектом, уменьшая избыточную продукцию иммунноглобулинов. Побочные эффекты при приеме препаратов золота: тяжёлый нефрит, токсический гепатит, снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов.
Возможна терапия цитостатиками при выявлении аутоиммунной природы РА, увеличении антител, появлении ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора поражения. Они уменьшают рост коллагена, удаляют ревматоидный фактор, тормозят обмен веществ в мезенхиме. Побочные эффекты – угнетение кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), инфекционные осложнения. Можно назначить иммунностимуляторы, так как при ревматоидном артрите предполагается качественная и количественная неполноценность T-супрессоров. Механизм: они оказывают стимулирующее действие на Т-лимфоциты и фагоцитирующие клетки. Побочные действия: агранулоцитоз, лихорадка, кожная сыпь, нервозность, бессоница, депрессия, тошнота, диарея, анорексия. Сульфаниламиды: назначают для устранения воспалительных процессов, инфекционного агента и коррекции иммунной системы. Глюкокортикоиды назначают из-за нарушений при ревматоидном артрите в адаптационной системе организма гипофиз-надпочечники. Механизм уменьшает проницаемость капилляров (антиэкссудативный эффект), стабилизирует мембраны лизосом и предупреждает деструктивные процессы, антипролиферативное действие, снижение синтеза коллагена. Побочные эффекты: синдром отмены, изменение трофики желудка, синдром Иценко-Кушинга, развитие сахарного диабета, отёки, психические расстройства. Исходя из побочных эффектов вышеуказанных препаратов лучше назначить БИГП (абтацепт).
Rp.: Abtacepti 125 mq/ml
D.t.d. №4 pro inject.
S. Внутривенно, 1 раз в 4 недели
М-м действия: селективно модулирует ключевой ко-стимулирующий сигнал, необходимый для полной активации Т-лимфоцитов, экспрессирующих кластер дифферинцировки 28 (CD 28). У пациентов с ревматоидным артритом (РА) Т-лимфоциты обнаруживаются в синовиальной жидкости. Активированные Т-лимфоциты играют важную роль в патогенезе ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний. Для полной активации Т-лимфоцитов требуется 2 сигнала от антигенпрезентирующих клеток: первый — для распознавания специфического антигена рецепторами Т-клеток (сигнал 1); второй — (неспецифический) костимулирующий сигнал предполагает связывание молекул CD80 и CD86 на поверхности антигенпрезентирующих клеток с рецептором CD28 на поверхности Т-лимфоцитов (сигнал 2). Абатацепт специфически связывается с CD80 и CD86, селективно ингибируя этот путь. Установлено, что абатацепт в большей степени влияет на ответ неактивированных (наивных) Т-лимфоцитов, чем Т-лимфоцитов памяти.
Rp.: Tab. Metypredi 0,004 №100
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
М-м действия: Эффект Метипреда, как и других глюкокортикоидов, реализуется через взаимодействие со стероидными рецепторами в цитоплазме. Cтероидрецепторный комплекс транспортируется в ядро клетки, соединяется с ДНК и изменяет транскрипцию генов для большинства белков. Угнетают синтез многочисленных белков, различных ферментов, вызывающих деструкцию суставов при ревматоидном артрите, а также цитокинов, играющих важную роль в иммунных и воспалительных реакциях. Индуцируют синтез липокортина – ключевого белка нейроэндокринного взаимодействия глюкокортикоидов, что приводит к уменьшению воспалительного и иммунного ответа. Действует симптоматически, уменьшая проявления заболевания без воздействия на причину.