5. Эрозивный (рентгенологическая стадия III) -

Рентгенологические изменения: отмечаются признаки околосуставного остеопороза, сужение суставных щелей, кисты, эрозии суставных поверхностей (краевые узурации).

На Rg-грамме кистей в прямой проекции – выраженный остеопороз. Суставная щель сужена во всех суставах с признаками подвывиха в II, III пястнофаланговых суставах справа.

Заключение: ревматоидный артрит – III ст.

На р-гр правого г-ст сустава в 2-х проекциях- определяются единичные кистовидные просветления и краевые узурации в медиальной лодыжке и по латеральному краю таранной кости.

Заключение: признаки артрита вероятно ревматоидного.

6. С системными проявлениями (ревматоидные узелки): Объективный осмотр: Состояние суставов: Наличие ревматоидных узелков на тыльной поверхности кистей рук.

7. АЦЦП (+) – биохимический анализ крови: АЦЦП 75 мЕ/л.

8. ФК III - жалобы при поступлении: Больная не в состоянии выполнять профессиональную и непрофессиональную деятельности в связи с ограничением движения суставов кистей обеих рук и ограничением движения в плечевых и коленных суставах. Затруднено самообслуживание по аналогичной причине и при помощи вспомогательных средств: ходьба с помощью опорной трости).

X Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика Остеоартроза и РА

Общие моменты: Необходимо провести дифференциальный диагноз с остеоартрозом т.к. больную в течение последних 10 лет, беспокоят: боль в суставах, возникающая преимущественно в ночное время суток, усиливающаяся при физической нагрузке, утренняя скованность суставов, увеличение размеров суставов и ограничение их двигательной функции, без особого положительного эффекта при проведении терапии ГИПБ и НПВС. На основе инструментальных исследований выявлены множественные деформации суставов: на рентгенограмме кистей выраженный остеопороз, суставные поверхности склерозированы, суставная щель сужена во всех суставах с признаками подвывиха в II,III пястнофаланговых суставах справа.

На R-грмме правого г-ст. сустава определяются единичные кистовидные просветления и краевые узурации в медиальной лодыжке и по латеральному краю таранной кости.

Отличительные моменты:

1. Возраст при ОА: Диагностируется в возрасте, примерно у 30% пациентов после 60 лет., а при РА Пик развития патологии приходится на возраст от 35 до 67 лет.

2. Этиология при ОА:

а) несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию

б) наследственная предрасположенность к сниженной способности хряща противостоять повышенным нагрузкам (тип наследования – аутосомно-доминантный, часто обнаруживают мутацию гена COL2A1)

в) эндогенные: пожилой возраст; женский пол; эндокринные нарушения; избыточный вес; пороки развития костей и суставов (плоскостопие, дисплазия головки бедренной кости); оперативные вмешательства (менискэктомия)

г) экзогенные: профессиональная деятельность (шахтеры, танцоры), профессиональный спорт (футбол, атлетика, бокс, дзюдо); травмы и микротравматизации сустава; несбалансированное питание; интоксикация и профессиональные вредности; злоупотребление алкоголем

Этиология при РА:

а) Генетическая предрасположенность (коррелирует с HLA DR4, Dw4 и др. антигенами HLA)

б) Инфекционные агенты (на роль этиологического фактора предендуют вирус Эпстайна-Барра, ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазмы, микобактерии.

в) Гормональные нарушения роды, аборт

г) Занятие травмоопасным спортом

д) Токсические факторы

3. Эпидемиология при ОА: Остеоартроз — самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 50 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% — старше 75 лет. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) — у мужчин.

Эпидемиология при РА: РА — одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6—1,6% в различных странах). Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, однако у пациентов, серопозитивных по ревматоидному фактору (РФ), и у лиц пожилого возраста зти половые различия в нее очевидны

4. При ОА характерна боль в локально расположенных суставах, а при РА в симметрично расположенных суставов, что и наблюдается у данной пациентки.

5. При остеоартрозе боли в суставах умеренные, а при ревматоидном артрите интенсивные, какие и отмечаются в жалобах пациентки.

6. При остеоартрозе характерно наличие утренней скованности суставов длительностью не более 30 минут, а у пациентки утренняя скованность суставов продолжалась более 30 минут (от 1 до 3 часов) в пользу РА.

7. При остеоартрозе объем активных и пассивных движений ограничен, а у пациентки объем пассивных движений превышает объем активных движений, что говорит о РА.

8. Для остеоартроза характерно наличие симптома крепитации суставов, у пациентки данный симптом отсутствует.

9. При остеоартрозе в патологический процесс не вовлекаются пястно-фаланговые, лучезапястные и 2-5-й плюснефаланговые суставы, у исследуемой больной данные суставы поражены: суставная щель сужена во всех суставах с признаками подвывиха в II,III пястнофаланговых суставах справа (рентген-диагностика). Локализация поражений данной группы суставов характерно для РА.

10. СОЭ в ОАК при остеартрозе в пределах нормы, у пациентки СОЭ составляет 45 мм в час, что характерно для РА.

11. Биохимический анализ крови при остеартрозе отрицателен на наличие РФ, АЦПП, у пациентки биохимический анализ крови: РФ 85 мЕ/л; АЦЦП 75 мЕ/л., что является патгмоничным признаком РА.

12. При ОА характерно наличие геберденовских узелков и костных кист преимущественно на тыльной поверхности дистальных межфаланговых суставов кистей, у пациентки отмечается наличие пальпируемых узелков вблизи медиальной лодыжки и по латеральному краю таранной кости, данная локализация узелков говорит в пользу РА.

13. При остеоартрозе на рентгенограммах — центральные эрозии в виде «крыльев чайки», у пациентки на рентгенограмме правого голеностопного сустава краевые узурации в медиальной лодыжке и по латеральному краю таранной кости.

14. При рентгенологическом исследовании при ОА на рентген-снимках отмечают наличие краевых остеофитов, у пациентки данное проявление отсутствует.