VII План дальнейшего обследования

1. Общий анализ крови для отслеживания динамики заболевания проводить каждые 3 месяца (определение СОЭ для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 3 месяца, при достижении стойкой ремиссии - 1 раз в 6 месяцев)

2. ОАМ, проба мочи по Нечипоренко - для диагностики воспалительных процессов мочевыводящей системы (циститы, пиелонефриты), выявления скрытой гематурии и цилиндрурии.

3. Биохимический анализ крови (определение Ig M РФ и АЦБ - основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов, определение СРБ для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 3 месяца, при достижении стойкой ремиссии - 1 раз в 6 месяцев. Необходимо определить липидный профиль (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, коэффициент атерогенности) при планировании назначения тоцилизумаба (ТЦЗ) и тофацитиниба (ТОФА))

4. Определить группу крови по системе ABO, антиген D системы резус фактора, определить фенотип антигенов эритроцитов

5. Исследование крови на вич и гепатит

6. Определение основных классов сывороточных иммуноглобулинов (Ig G; Ig M; Ig A)

7. УЗ-диагностика крупных и мелких суставов, кистей и стоп с целью выявления осложнений заболевания и/или терапии, определение показаний к ортопедическому лечению.

8. Диаскин-тест для исключения туберкулезной инфекции - перед назначением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и далее 1 раз в 6 месяцев на фоне терапии

9. ЭХОКГ

10. Рентгенограмма органов грудной клетки или компьютерную томография легких (КТ) для выявления диффузного (интерстициальное) или очагового (ревматоидные узлы) поражения легких

11. УЗИ всех внутренних органов (акцент на почках и мочевыводящих путях, печени и селезёнке)

12. Посев из зева и носа на B-гемолитический стрептококк группы А

13. Капилляроскопия ногтевого ложа - необходимость оценки системного состояния микроциркуляции.

14. Консультация врача-кардиолога

15. Консультация врача-гастроэнтеролога перед назначением НПВП, требуется оценка факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии

16. Консультация врача -ортопеда для эндопротезирования коленных суставов

17. Консультация врача-ревматолога для коррекции лечения

VIII Клинический диагноз

Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (+), ФК III.

IX Обоснование диагноза

1.Ревматоидный артрит - жалобы при поступлении: на боль воспалительного характера в симметрично расположенных суставах: плечевых, локтевых, мелких суставах кистей, голеностопных суставах. Утренняя скованность во всем теле до 12:00 часов.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с 12.07.2010 г., первые симптомы заболевания появились через один месяц после родов: боли воспалительного характера в симметрично расположенных суставах: л/запястных, мелких суставах кистей.

С 01.09.2010г. под наблюдением ревматологов ООКБ. РФ – 150 МЕ/мл., АЦЦП – 89 МЕ. Впервые диагностирован ревматоидный артрит.

Анамнез жизни: известно, что наследственность отягощена наличием в семье генетически-предрасположенных заболеваний: ревматоидным артритом у отца.

Объективный осмотр: состояние суставов: Наличие ревматоидных узелков на тыльной поверхности кистей рук.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

ОАК: СОЭ – 45 мм/час

Биохимический анализ крови: СРБ 56,6 мг/л, РФ 85 мЕ/л; АЦЦП 75 мЕ/л.

На Rg-грамме кистей в прямой проекции – выраженный остеопороз. Суставная щель сужена во всех суставах с признаками подвывиха в II, III пястно-фаланговых суставах справа.

Заключение: Ревматоидный артрит – III ст.

На р-гр правого г-ст сустава в 2-х проекциях - определяются единичные кистовидные просветления и краевые узурации в медиальной лодыжке и по латеральному краю таранной кости.

Заключение: признаки артрита вероятно ревматоидного.

2.Полиартрит - Объективный осмотр: состояние суставов: увеличение плечевых, локтевых и коленных суставов в объёме, сглаживание контуров суставов, припухлость в их области (поражено более 2 суставов).

3. Серопозитивный - Биохимический анализ крови: РФ 85 мЕ/л.

4. Поздняя стадия - Анамнез заболевания: Считает себя больной с 12.07.2010 г.

С 01.09.2010г. под наблюдением ревматологов ООКБ, впервые диагностирован ревматоидный артрит. Больной считается 11 лет.