IV Анамнез жизни

Родилась в городе Оренбурге в 1986 году, была первым ребенком в семье.

Беременность матери и роды протекали без осложнений. Прививалась согласно календарю прививок. Росла и развивался нормально. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии.

В школу пошла с 7-ми лет, училась хорошо, физкультурой занималась в основной группе. По окончании школы поступила в ОПГУ (2004г.). После окончания института долгое время работает воспитателем детского сада.

Жилищно-коммунальные условия хорошие. Образование высшее.

Среди близких родственников имеется (мать, отец, муж, дочь)

Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные. Менструальный цикл 28 дней. Дата последней менструации – 18.03.2021, в срок.

Была 1 беременность в 2010г. Беременность протекала тяжело (токсикоз в 3 триместре). Закончилась нормальными физиологическими родами – девочка 3,800 кг. Послеродовой период без осложнений.

Акушерско – гинекологический анамнез: Б – 1, Р – 1, А – 0. Осмотр гинеколога ежегодно от 06.2020 - здорова.

Лекарственная непереносимость: Ритуксимаб (крапивница, аллергический дерматит, бронхоспазм в виде непродолжительной отдышки), крапивница. Лефлунамид – токсический гепатит с повышением уровня трансаминаз до 700 Ед/л.

Семейный анамнез: замужем, один ребенок.

Вредные привычки: не курит, наркотические вещества не принимает, алкоголь употребляет в ограниченных количествах, лишь по праздникам.

Наследственность: не отягощена

Перенесенные операции и травмы: Операций, травм не было.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 1991 году, ОРВИ, ОРЗ, грипп, отит, бронхит.

Отрицает - туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ангину, малярию, тиф, желтухи, кариес, травмы, глистные инвазии.

Гемотрансфузии: Переливаний компонентов крови не было.

Эпидемиологический анамнез: Отрицает наличие гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает.

Трудовой анамнез:

Начала свою трудовую деятельность после окончания университета (ОПГУ) по специальности воспитатель дошкольного образования.

И с 2009г. Устроилась воспитателем в детский сад.

Работа связана с повышенной двигательной активностью и профессионально повышенными психоэмоциональными перегрузками, режим работы - дневное время, работала по схеме: 5 рабочих дней и 2 дня выходных (суббота, воскресенье). Профессиональные вредности отсутствуют. В настоящее время находится на больничном.

V Объективный осмотр

Оценка тяжести состояния: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: затрудненное

Телосложение: правильное – нормостенический тип

Рост: 173см. Вес: 67кг ИМТ= 22,39.

Покровы тела: цвет-бледно-розовый, влажность кожи – нормальная, эластичность и тургор кожи – обычные, видимые слизистые – чистые.

Отсутствие пигментации, сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, ангиомы, рубцов.

Состояние волосяного покрова в норме, развитие ногтевых пластин – нормальное.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Мышечная система: легкая атрофия мышц, прикрепляемых к лучезапястным, коленным и локтевым суставам.

Состояние суставов: отек лучезапястных, II, III пястно – фаланговых суставов обеих кистей, коленных, особенно правого сустава, голеностопных. Выраженная деформация с подвывихами плюсне - фаланговых суставов особенно на правой стопе. При пальпации и при движении боль с умеренным ограничением объема движений из-за боли в плечевых, в лучезапястных, в пястно – фаланговых обеих стоп, в проксимальных межфаланговых суставов левой кисти, в коленных, в голеностопных , выраженная боль в плюсне - фаланговых и межфаланговых суставах обеих стоп.

Температура тела: 36,7

Система органов дыхания

Осмотр:

Форма грудной клетки: нормальная. Частота дыхательных

движений - 17.

Ритм дыхания: правильный. Глубина дыхательных движений – поверхностное. Одышка умеренной интенсивности – экспираторная.

Ощупывание грудной клетки: ригидность.

Голосовое дрожание - ослаблено.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, симметричный с обеих сторон.

При топографической перкуссии верхние границы – высота стояния верхушек спереди, сзади и поля Кренига в пределах нормы.

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
Спереди	5см	5 см
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижние границы легких:

Вертикальные линии на грудной клетке	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	4 межреберье
Среднеключичная	6 межреберье	6 межреберье
Передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность легочных краев:

Справа	3 см
Слева	3 см
Поля Кренига	5 см

Аускультация:

Сравнительная аускультация легких: дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено. Хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Система органов кровообращения:

Осмотр: область сердца не изменена. Видимая пульсации справа и слева сохранена, в эпигастральной области не пальпируется, в области основания сердца нет.

Пальпация: Верхушечный толчок ослаблен, в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Пульсация на шейных сосудах: справа сохранена, слева сохранена, эпигастральная не пальпируется. Пульсация в области основания сердца нет.

Пульс: ударов в минуту 78, ритмичный, напряженность мягкий, наполнение удовлетворительное. Тоны сердца

Грудная клетка в область сердца не изменена.

Перкуссия: граница относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичны. Шум в сердце не выслушивается.

Межреберья	Правая граница	Левая граница
2	Край грудины	Край грудины
3	Край грудины	На 2 см кнаружи от левого края грудины
4	1 см кнаружи от правого края грудины	На 3 см кнаружи от левого края грудины
5	-	На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца:

Граница	Локализация
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 1,0 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
верхняя	По левой парастернальной линии на уровне IV ребра

Сосудистый пучок - 5 см.

Поперечник сердца - 13 см

Длинник сердца – 13 см

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется.

Артериальное давление:

AД слева: Систолическое давление 140 mm[Hg], Диастолическое давление 90 mm[Hg],

AД справа: Систолическое давление 140 mm[Hg], Диастолическое давление 90 mm[Hg].

Костно-мышечно-суставная система:

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.

Форма черепа и его размеры нормальные.

Позвоночник – сколиоз - отсутствует, наклон таза, контрактура околопозвоночных и ягодичных мышц – отсутствует. Мышцы умеренно развиты, при пальпации безболезненны, судорог нет.

Тазобедренный сустав (с обеих сторон) – хромота, «утиная походка» - отсутсвует.

Коленный сустав (с обеих сторон) – сгибательная контрактура, припухлость и болезненность суставов при пальпации. Отмечаются отёки обоих суставов, в особенности правого.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) – отмечается умеренная боль, отёк, амиотрофия при пальпации.

Голеностопные суставы: сгибание подошвенное = 50 градусов

сгибание тыльное = 20 градусов

Предплюсневые суставы – болезненно при пальпации суставов обеих ног.

Плюсне - фаланговые суставы – болезненно при пальпации всех пальцев стоп.

Межфаланговые суставы стоп – умеренно болезненные при пальпации проксимальных суставов пальцев левой стопы.

Пястно-фаланговые суставы стоп - умеренно болезненные при пальпации и при движении.

Плечевой сустав (с обеих сторон) - ограничения подвижности, болезненность при пальцации и при движении. Деформации отсутствуют.

Локтевой сустав (с обеих сторон)– ограничение подвижности, болезненности при пальцации, деформаций и дефигураций не выяленно.

Лучезапястный сустав: кожа над суставами обычной окраски. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах ограничены. Угол сгибания в правом - 60, левом - 50, угол разгибания в правом -60, левом - 60.

Пястно-фаланговые суставы кистей: II, III пальцы кисти пястно - фаланговых суставов отклонены в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговых суставах с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибании в дистальном межфаланговом. Проксимальные суставы кисти: отёчны, при пальпации суставы болезненны, температура кожи над суставами нормальная. Движение в кисти болезненно и ограничено. Амплитуда пронации и супинации в правой и левой руке пронация 60, супинация 60.

Система органов пищеварения:

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, обложен белым налетом, сосочки не атрофированы. Слизистая полости рта без язв. Кариесных зубов нет, съемные протезы отсутствуют. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания не участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен брюшной стенки нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. При глубокой пальпации напряжения мышц передней брюшной стенки и болезненности нет. Слепая и сигмовидная кишки пальпируются в виде плотного, эластичного, безболезненного тяжа. Печень не пальпируется. Перкуторные границы печени по Курлову: 10х9х7 см. Стул регулярный, оформленный, отхождение газов свободное.

Мочеполовая система:

Вторичные половые признаки развиты достаточно. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, самостоятельное, безболезненное, моча светло-желтого цвета.

Кроветворная система:

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не пальпируются, безболезненны. Постукивания и поколачивания по плоским костям, грудине безболезненные. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно: Границы селезенки:

Верхняя- IX межреберье

Нижняя- XI межреберье

Поперечник- 6 см

Длинник- 8см

Эндокринная система:

Вид больного соответствует его возрасту. Волосяной покров распределен соответственно полу. Щитовидная железа не пальпируется. Тремор вытянутых пальцев рук отсутствует.

Нервная система:

Походка без особенностей. Парезы, параличи отсутствуют. Патологических рефлексов не выявлено. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройств речи и письма не выявлено. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Сон беспокойный.