ГБОУ ВПО ОрГМУ

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии

Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Р.И. Сайфутдинов

Преподаватель – к.м.н., доцент Г.Б. Кучма

История болезни

ФИО: М.Н.А.

Возраст: 35 лет

Пол: женский

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (+), ФК III.

Куратор – студент 414гр. Хасанов А.М.

Начало курации – 02.04.2021 г.

Окончание курации – 15.04.2021 г.

Оренбург, 2021 год

I Паспортная часть:

Задача 22

Ф.И.О.: М.Н.А.

Возраст: 35 лет

Пол: женский

Национальность: русская

Семейное положение: замужем, один ребенок

Образование: высшее

Занимаемая должность: воспитатель в детском саду

Домашний адрес: г. Оренбург ул. Советская 33 кв.187

Дата поступления больного: 02.04.2021 г.

Диагноз, с которым направлен в клинику: Ревматоидный артрит

Диагноз при поступлении в клинику: Ревматоидный артрит

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (+), ФК III.

II Жалобы больного:

Жалобы при поступлении:

Боль выраженной интенсивности в плечевых, локтевых, мелких суставах кистей, голеностопных суставах, возникающую в состоянии покоя, преимущественно в ночное время суток, и стихающую через 1 час после приема лекарственного вещества - метипреда – 16 мг в день. Утренняя скованность во всем теле до 12:00 часов, слабость, нарушение ходьбы.

Больная не в состоянии выполнять профессиональную работу (ограничена двигательная функция в процессе присмотра за детьми в качестве воспитателя), в связи с ограничением движения суставов кистей обеих рук и ограничением движения в плечевых и коленных суставах.

Затруднено самообслуживание по аналогичной причине (способность к самообслуживанию с частичной помощью других лиц (пример: письмо, набор текста на клавиатуре) и при помощи вспомогательных средств: ходьба с помощью опорной трости. Жалобы со стороны других систем органов отсутствуют.

Жалобы на момент курации:

Слабость, общее недомогание. Болевой синдром умеренной интенсивности в мелких суставах кистей, возникающий в состоянии покоя, преимущественно в ночное время суток, и стихающий через 30-40 минут после приема метипреда 12 мг в день, абтацепта 1 раз в месяц в виде в/м инъекции 125 мг/мл и целекоксиба по 200 мг 2 раза в день. Утренняя скованность в мелких суставах кистей до 10:00 часов, нарушение ходьбы. Выполнение профессиональной деятельности затруднено с ограничением длительности двигательной активности. Выполнение непрофессиональной деятельности ограничено.

Самообслуживание сохранено. Жалобы на другие системы органов отсутствуют

III Анамнез заболевания

Считает себя больной ревматоидным артритом более 10 лет. С 12.07.2010г (возрасте 24 года), когда появились первые симптомы заболевания, через 1 месяц после родов: появились боли в области кисти и запястья, утром ощущение плотных стягивающих перчаток на руках, продолжающихся не более получаса после сна. Проходит скованность после начала движений. Боли в суставах ноющего характера.

Лечилась по м/ж (в течение 1 месяца) – НПВП («Некст» 3 раза в день по 600 мг), местное лечение (Апизартон - ежедневное применение 3 раза в день) – с временным положительным эффектом. Затем появились длительные ноющие боли выраженной интенсивности, усиливающиеся при физической нагрузке. Одновременно появилась припухлость в локтевых и голеностопных суставах. Возникла утренняя скованность до 13 00. Пациентка не могла самостоятельно передвигаться. Появилась субфебрильная температура (утром 37,1-37,3; вечером: 37,8-38,0).

Пациентка обратилась к терапевту по месту жительства:

ОАК: Л – 10,3, Эр – 4,38, Нb – 100г/л, Нt – 26,6%, Тр – 380 х103/mm3, Цп – 0,69, СОЭ –55мм/ч, П/я – 1%, С/я – 52%, Э – 3%, Л – 31%, М – 13%. СРБ – ++ +.

Учитывая суставной синдром и ускоренную СОЭ была направлена терапевтом по м/ж к Ревматологу в ООКБ №1.

С 01.09.2010г. под наблюдением ревматологов ООКБ. РФ – 150 МЕ/мл., АЦЦП – 89 МЕ. Впервые диагностирован ревматоидный артрит. Назначена базисная терапия препаратом метотрексат в «стартовой» дозе 7,5 мг/нед с последующем увеличением дозы до 15 мг/нед, метипред 16 мг в день.

На фоне проводимой терапии (через 2 месяца) констатирована положительная динамика – уменьшились артралгии, скованность была не более 1 часа до 10:00, купировались явления артрита. При попытке уменьшить дозу метипреда (с 16 мг на 8 мг) - состояние больной ухудшалось: возвращались длительные ноющие боли, усиливающиеся при физических нагрузках и местном воздействии холода, скованность суставов продолжалась более часа (до 11:00).

В 05.09.2015 г. учитывая неэффективность ранее проводимой терапии, принято решение ревматологом ООКБ о проведении комбинационной терапии метотрексатом (15 мг в неделю), метипредом (16 мг в день) и препаратом Ритуксимаб (МАБТЕРА) – 1000 мг в/в на 1 введение (4 введения на курс). На фоне I курса терапии Ритуксимаба достигнута стойкая выраженная клинико-лабораторная ремиссия: кратковременная боль в суставах и костях небольшой интенсивности, возникающая при умеренных физических нагрузках, исчезновение приступообразной скованности в суставах.

В феврале 2016 г. находилась на стац. лечении в отделении ревматологии ООКБ для очередного (II) курса терапии Ритуксимабом.

20.02.2016 г. –3 введение Ритуксимаба – 1000 мг.

На фоне инфузии Ритуксимаба у пациентки развилась острая аллергическая реакция по типу крапивницы с элементами бронхоспазма, в связи с чем инфузия была прекращена. Курс терапии неполный, ответ был кратковременным.

Ухудшения самочувствия отмечает с мая 2017 г.: усилился болевой синдром в суставах: плечевых, локтевых, лучезапястных суставах, мелких суставах кистей, и костях, вернулась скованность в суставах по утрам до 11:00 – получала, сирукумаб п/к 2 раза в месяц по 100 мг., получила 22 инъекции.

На фоне проводимой терапии отмечала значимую положительную динамику: снижение болевого синдрома в суставах и костях, уменьшение длительности скованности в суставах (менее часа), данный эффект сохранялся в течение 6-7 месяцев, затем постепенно состояние у больной вновь стало ухудшаться: усилился болевой синдром в плечевых, локтевых, лучезапястных суставах, мелких суставах кистей, голеностопных суставах, усилилась скованность в суставах до 12:00 часов, появилась потеря веса, значимые затруднения при ходьбе, возникающие при умеренной физической нагрузке.

Сирукумаб – был отменен. Пациентка продолжила комбинацию метотрексата 15мг/в нед. и метипреда 16 мг в день.

С 14.05.2019г – перевод на комбинацию лефлунамида по 20 мг 4 раза в день и метипреда 16 мг в день. Ответ минимальный: незначительное снижение болевого синдрома суставах, длительность скованности в суставах не изменилась. На прием лефлунамида – токсический гепатит с повышением уровня трансаминаз до 700 Ед/л

С 10.06.2020г – монотерапия метипредом по 16 мг в день.

Пациентка поступила в плановом порядке по направлению ревматолога ООКБ в ревматологическое отделение ГБУЗ «ООКБ» для коррекции лечения.