Хасанов А.М., 414гр группа, лечебный факультет.
Ситуационная задача № 1.
В приемный покой обратился мужчина с жалобами на давящие загрудинные боли, не купирующиеся нитроглицерином. При внешнем осмотре обращала на себя внимание бледность кожных покровов, акроцианоз, кисти и стопы холодные на ощупь. Тоны сердца приглушены АД 90/60 мм рт.ст. (при рабочем АД 130/80 мм рт.ст.). В легких хрипов нет. Живот не напряжен.
На снятой при поступлении ЭКГ: в отведениях I, аVL, V1-V5 – зубцы QS и подъем ST выше изолинии, периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «Т».
Через 15 минут после обращения пациент потерял сознание. Усилился акроцианоз. Тоны сердца сердца глухие, ЧСС 160 в минуту, пульс нитевидный АД 60/40 мм рт.ст. В легких хрипов нет. Живот не напряжен.
На ЭКГ: регистрируется кривая в виде синусойды, невозможно выделить комплексы QRS, сегмент ST, зубец T, хаотичность, нерегулярность и резкая деформация желудочковых волн, которая регистрируется с частотой 250-300 в минуту.
Список вопросов:
1.Какие жалобы больного и данные объективного обследования позволяют заподозрить у больного наличие инфаркта миокарда?
Жалобы: на давящие загрудинные боли, не купирующиеся нитроглицерином.
Объективное обследование: бледность кожных покровов, акроцианоз, кисти и стопы холодные на ощупь.
2. О каком заболевании возможно подумать, анализируя пленку ЭКГ при поступлении?
Инфаркт миокарда
3. Какие дополнительные методы обследования могут подтвердить предполагаемый диагноз(инструментальные и лабораторные)?
Тропониновый тест, КФК, миоглобин
4. Назначении каких групп препаратов будет составлять адекватное терапевтическое лечение у данного больного?
Антиагреганты, бета-блокаторы, нитроглицерин, ингибиторы АПФ, тромболитики.
5.Основным патогенетическим лечением у данного больного будет являться?
Тромболитики.
6. Какую неотложную помощь должен оказать врач при наличии изменении на ЭКГ после потери больным сознания?
Провести дефибрилляцию желудочков.
7.При использовании наркотических препаратов в целях обезболивания и для улучшения параметров гемодинамики какую документацию следует заполнить (напишите рецепт)?
Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство.
Ситуационная задача № 2
В приемный покой привезли женщину, 45 лет с жалобами на частые и длительные приступы удушья в течение суток, плохое самочувствие в период между приступами, мучительный кашель. Со слов родственников: ранее лечилась у пульмонолога по поводу бронхиальной астмы, периодически принимала ингаляторы, но постоянного лечения не получала. При этом последнее время приступы астмы стали возникать чаще чем один раз в день, а последние показатели ОФВ1 составляли 53%, вариабельность ПСВ составляла более 30%. Неоднократное использование сальбутамола без эффекта, в связи с ухудшением состояния вызвали СМП.
При приезде СМП состояние крайне тяжелое. Больная сильно возбуждена, находится в положени ортопноэ. При аускультации легких: мозаичное дыхание (неодинаковость дыхания в различных отделах легких), ,где выслушивается масса сухих свистящих хрипов.При перкуссии легких отмечается наличие коробочного звука. Тоны сердца глухие, ритмичные ЧСС 100 в минуту.АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
При поступленнии в приемный покой состояние пациентки изменилось: возбуждение сменилось на торможение. Аускультативно выслушивается «немое легкое»: отсутствие дыхательных шумов при аускультации в определенных участках легкого или в целом легком. Цифры АД снизились до 90/60 мм рт.ст. ЧСС возросло до 130 в минуту. Живот по-прежнему мягкий, безболезненный при пальпации.
Список вопросов:
1.На что указывают жалобы и клиническая картина больного при приезде скорой помощи?
Бронхиальная астма, экзогенная форма, тяжёлое персистирующее течение, обострение. Пневмосклероз. Осл. Астматический статус II ст. ОДН II ст.
2. О чем свидетельствует изменение жалоб и клинической картины (возникновение «немого легкого» и т.д.) у больного?
Образование в задненижних отделах легких участков немого легкого свидетельствует о переходе статуса во II стадию с явным несоответствием между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации.
3.Какие дополнительные методы могут подтвердить усугубление вентиляционных отношений у данной больной?
Рентгенологическое исследование грудной клетки ,КТ
-Общий анализ крови
-Общий анализ мокроты
-ЭКГ
-ФВД,спирометрия
4.Назначение каких групп препаратов составляло бы адекватное терапевтическое лечение у данной больной?
Лечение глюкокортикостероидами, бронхолитиками, холинолитиками.
5. Назначение каких групп препаратов является основным патогенетическим лечением у данного больного?
Ингаляционные кортикостероиды, бронходилятаторы, глюкокортикостероиды.
6.Окажите неотложную помощь данному больному.
Алгоритм терапии тяжелого приступа БА
1. Ингаляция увлажненным 021-4 л/мин, одновременно: Ингаляции небулизированных растворов фенотерола + ИБ (1,0/0,5 мг - 2 мл) или сальбутамола 2,5 мг (2,5 мл), или фенотерола 1,0 мг (1 мл) + 2 мл физиологического раствора 3-кратно в течение 40-60 мин + преднизолон внутривенно 90 мг или внутрь 20-30 мг, или другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или ингаляции небулизированного раствора фенотерола + ИБ (1,0/0,5 мг - 2 мл) + 1-2 мг (2-4 мл) суспензии пульмикорта. Ингаляции небулизированного раствора фенотерола + ИБ (1,0/0,5 мг - 2 мл) + 2 мл физиологического раствора повторяются 3-кратно в течение 40-60 мин
2. После выполнения рекомендаций оценить состояние больного через 40-60 мин. При удовлетворительном состоянии больного: речь свободная, мокрота отходит, ЧД<20/мин, пульс <100/мин, ПСВ 60-80% от должного или наилучшего для больного, SatО2>90%, назначение базисной терапии ИГКС в сочетании с ДДБА в соответствии с тяжестью БА.
3. При отсутствии эффекта от проведенной терапии через 60 мин: ЧД>25/мин, пульс >100/мин, ПСВ <60% от должного или наилучшего для больного, SatО2<90%, продолжаются ингаляции увлажненным О2.
4. При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина 0,1% - 0,5 мл подкожно.
5. Больной госпитализируется в экстренном порядке в пульмонологическое (терапевтическое) отделение.
6. При появлении признаков, угрожающих жизни: цианоз, немое легкое, ослабление дыхания, общая слабость.
a. - немедленная госпитализация
b. - использование β2-агонистов в необходимой дозе и частоте
c. - преднизолон внутрь
d. - оксигенотерапия