II. Основные клинические синдромы
1. Болевой синдром:
Острые приступообразные боли (при давлении в ЖВП> 350-400 мм вод. ст.);
Тупые ноющие боли;
Встречаются и безболевые формы (от 26 до 66 % случаев);
2. Чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье.
3. Диспептические расстройства: рвота (рефлекторно, за счёт интоксикации, от сдавления); отсутствие аппетита; снижение веса; запоры; поносы (при длительном течении желтухи);
4. Холангит (50 - 70 % случаев)
Повышение температуры до 38 – 39;
Ознобы, боль (Триада ШАРКО);
5. Желтушность (иктеричность) кожи и склер при уровне билирубина в сыворотке> 34,2 мкмоль/л.
6. Кожный зуд, расчёсы
7. Геморрагический диатез
8. Увеличение размеров печени
«печёночный горб»
«каменистая плотность» - симптом Любимова
9. Симптом Курвуазье (в 80 % случаев) – увеличенный безболезненный желчный пузырь;
10. Портальная гипертензия
Расширение подкожных вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»
«Лягушачий живот» за счёт асцита
Расширение вен пищевода
Увеличение геморроидальных узлов
11. Печёночная недостаточность (развивается печёночная энцефалопатия, вплоть до печёночной комы).
III. Классификация
По степени билирубинемии
лёгкая (общий билирубин ≤ 100 мкмоль/л)
средняя (общий билирубин 101-200)
тяжёлая (общий билирубин ≥ 201)
По клиническому течению
острая
прогрессирующая
стабильная
перемежающаяся
рецидивирующая
хроническая
По уровню блока желчных путей
высокий блок
(ворота печени)
средний блок
(гепатикохоледох)
низкий блок
(дистальный отдел холедоха, БДС, головка pancreas)
IV. Диагностика
Диагностика механической желтухи проводится в несколько этапов:
Задача 1-го этапа – выявить механический характер желтухи, то есть отдифференцировать обтурационную желтуху от гемолитической и паренхиматозной.
Задача 2-го этапа – установить причину, определить заболевание, приведшее к закупорке протоков
Задача 3-го этапа –выяснить уровень обструкции билиарного тракта и определить тактику
1. Ультразвуковые методы исследования.
УЗИ играет роль отсеивающего фактора в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования.
Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:
• Увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм
• Утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит)
• Увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;
• Визуализации патологии головки поджелудочной железы;
2. Эндоскопические методы исследования
При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне.
3. Рентгеноконтрастные методы
Методы, позволяющие визуализировать желчные протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)
1) Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатикоГрафия
Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек. Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Дуоденоскоп - эндоскоп, оснащенный боковой оптикой для создания оптимальных условий для манипуляции на большом дуоденальном сосочке (БДС) и канюлей для введения контраста через БДС в желчные и панкреатические протоки
Показания
Основными показаниями к проведению ЭРХПГ в клинике внутренних болезней являются:
1) необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита;
2) дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации желчных путей;
3) уточнение причины механической желтухи;
4) уточнение причины постхолецистэктомического синдрома;
5) проведение экстренной эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего желчного протока.
Протовопоказания и ограничения
Проведение ЭРХПГ противопоказано при:
1) остром панкреатите;
2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных;
3) непереносимости препаратов йода.
Применение ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10,8% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов. Также отмечается неэффективность ЭРХПГ при высоком уровне обтурации (опухоль печени, желчного пузыря, конкременты) желчных протоков.
Осложнения
Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений (эндотоксемия, сепсис, кровотечение, острый панкреатит, панкреонекроз, желчеистечение в свободную брюшную полость, обострение холангита).
Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.
2) Чрескожная Чреспеченочная ХолангиоГрафия
Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии. При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции.
Показания
• Дифференциальный диагноз холестаза
• Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте
• Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах
Противопоказания
• Аллергия к контрастным веществам
• Общее тяжелое состояние
• Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50)
• Печеночно-почечная недостаточность, асцит
• Гемангиоматоз правой доли печени
• Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой
Осложнения:
• Желчный перитонит
• Кровотечение
• Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии
3) Контрастирование через желчный пузырь
Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева - использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункиционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования - проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом.
4. Эндосонография
В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании желчнопанкреатической зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации небольших конкрементов и желчных пробок в протоках.
5. Компьютерная томография и МРТ
При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы проводят КТ с контрастным усилением.
Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.
Широкое распространение имеет МРТ холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяженности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем этот метод лишен пункционно-дренажных лечебных возможностей.
6. Лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография
Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определения диагноза. В настоящее время при механической желтухе этот метод применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области.
7. Интраоперационное выявление обтурации желчных протоков.
Интраоперационное выявление обструкции желчных протоков на сегодняшний день применяется редко в связи с внедрением таких методов, как УЗИ и ЭРХПГ. В основном это необходимо при экстренных и срочных оперативных вмешательствах на желчном пузыре у пациентов с высоким риском холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ.