6 курс / Госпитальная педиатрия / THE_5_MINUTE_GUIDE

71

ОЦЕНКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Правой рукой проведите как поверхностную, так и глубокую пальпацию живота новорожденного: в норме у новорожденного вы без труда определите верхушку селезенки, мягкий край печени на 1–2 см ниже края правой реберной дуги и нижние полюса обеих почек Аускультация брюшной полости у детей первых месяцев жизни не

является частью рутинного осмотра. У младенцев и детей младшего возраста достаточно разделить живот на четыре квадранта воображаемой горизонтальной линией, проходящей через пупок, и вертикальной воображаемой линией, идущей от мечевидного отростка к лобковому симфизу через пупок

Четыре квадранта живота: LLQ (левый нижний квадрант), LUQ (левый верхний квадрант), RUQ (правый верхний квадрант), RLQ (правый нижний квадрант)

72

ОЦЕНКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Пропальпируйте мочевой пузырь большим, указательным и средним пальцами. Начните пальпацию чуть ниже пупка и двигайтесь вниз, пока не почувствуете мочевой пузырь. Оптимальное время для пальпации мочевого пузыря — через 15 минут после кормления. Пальпируемый мочевой пузырь, уровень которого определяется до пупка, может свидетельствовать о тяжелом дефекте нервной трубки

Старшие дети:

Живот стоит разделить на девять областей двумя воображаемыми линиями, проходящими вертикально через среднеключичную и среднепаховую точки, и двумя воображаемыми горизонтальными линиями, проходящими через подреберные края и передние гребни подвздошных костей

Девять топографических областей живота: LIF (левая подвздошная область), LL (левая поясничная или боковая область), LH (левое подреберье), E (эпигастральная область), RH (правое подреберье), RL (правая поясничная или боковая область), RIF (правая подвздошная область), H (надлобковая область), UR (пупочная область)

73

ОЦЕНКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Эти области или квадранты имеют клиническое значение, поскольку они помогают правильно описать результаты осмотра

Визуальный осмотр:

Согните оба колена ребенка и осмотрите живот, оценивая контур:

живот детей до 3–5 лет в вертикальном положении обычно выпуклый из-за выраженного лордоза

обратите внимание на любую асимметрию

посмотрите, является ли вздутие генерализованным или локализованным, симметричным или нет, центральным или фланговым

Движение с дыханием:

до школьного возраста дыхание у детей брюшное. При определенных состояниях (например, при перитоните) живот может не двигаться свободно при дыхании

Грыжи или гидроцеле:

попросите ребенка покашлять, осматривая паховую область и мошонку на наличие видимых отеков

Расширенные вены:

расширенные вены на брюшной стенке можно увидеть в случаях портальной гипертензии (особенно околопупочные расширенные вены) или обструкции полых вен (нижней или верхней)

Видимая перистальтика:

видимая перистальтика предполагает кишечную непроходимость

Аускультация:

средняя частота кишечных шумов — 6 в минуту

отсутствие кишечных шумов может свидетельствовать о паралитической кишечной непроходимости или перитоните если у ребенка артериальная гипертензия или нейрофиброматоз,

выслушайте шумы в почках, так как эти состояния могут быть связаны со стенозом почечной артерии

74

ОЦЕНКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Пальпация:

попросите ребенка положить руки по бокам и согнуть бедра и колени, чтобы расслабить мышцы живота. Спросите ребенка, есть ли боль в какой-либо части живота. Если есть боль, попросите ребенка указать на это место одним пальцем. Начните пальпацию теплой рукой вдали от этого места, приближаясь к областям боли или поражения в последнюю очередь

Пальпация органов:

печень: край печени в норме пальпируется ниже края реберной дуги (до 2 см) у новорожденных и (до 1 см) у детей младше 3 лет. Если вы обнаружите увеличенную печень, опишите ее положение и консистенцию, болезненность или безболезненность, пульсацию или увеличение печени. Прокомментируйте ее поверхность (гладкая, узловатая или зернистая) и границы (округлые, острые или листовидные)

определите размер печени, измерив (в сантиметрах) расстояние между верхним (перкуторно) и нижним (пальпаторно) краями печени по среднеключичной линии. Нормальный размер печени у детей раннего возраста составляет 6–10 см, у детей 6–12 лет — от

6 до 12 см.

селезенка: вы можете прощупать селезенку ниже (на 1–2 см) края левой реберной дуги младенца. Это считается нормальным

76

ОЦЕНКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

прямая кишка: обследование прямой кишки обычно не проводится без показаний. Если это необходимо, оставьте это до последнего. Перед обследованием объясните, что вы собираетесь делать, почему это необходимо, и получите согласие. Коленно-грудное положение предпочтительно у младенцев и детей младшего возраста, а детей старшего возраста лучше обследовать в положении на левом боку. Внимательно осмотрите перианальную кожу на предмет повреждений. Ищите любое выпадение прямой кишки. Выполните обследование с помощью мизинца; он должен быть хорошо смазан и в перчатках. Оцените складки анального сфинктера, анальный тонус и наличие или отсутствие стула в ректальной ампуле

При оценке работы ЖКТ и исключении хирургической патологии (в частности, острого аппендицита) стоит помнить, что пациенты, особенно дети младшего возраста, могут не жаловаться на боль в нижней части живота, поэтому требуется тщательный осмотр и пальпация.

Признаки, специфичные для аппендицита, можно найти тут.

77

ОТОСКОПИЯ

Отоскопия — осмотр наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее разрушении — барабанной полости с применением специального инструмента — отоскопа.

Союз педиатров России рекомендует всем пациентам с симптомами ОРВИ проводить отоскопию.

Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д.

78

ОТОСКОПИЯ

Перед проведением отоскопии необходимо осмотреть область наружного уха и заушную область.

Следует обратить внимание на:

1.размер, форму, расположение, цвет и симметричность ушных раковин

2.форму наружного слухового прохода

3.наличие в слуховом проходе какого-либо отделяемого (ушной серы, гноя, слизи)

4.покраснение и отек ушной раковины и прилежащих областей

Перед проведением отоскопии необходимо слегка оттянуть ушную раковину и определить, есть ли при этом болезненность.

Методика проведения отоскопии

Осмотр необходимо начинать со здорового уха. При отоскопии голову пациента поворачивают в противоположную сторону. При осмотре правого уха левой рукой оттягивают правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых детей старшего возраста, у детей грудного и раннего возраста — кзади и книзу, что способствует выпрямлению наружного слухового прохода.

При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, воронку вводят левой. Ушную воронку необходимо вводить в

хрящевой отдел наружного слухового прохода. При введении воронки может происходить рефлекторный кашель вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва. При правильном введении ушной воронки должны быть хорошо обозримы наружный слуховой проход и барабанная перепонка.

79

ОТОСКОПИЯ

Визуализация лучше всего достигается, когда пациент сидит в вертикальном положении или лежит на спине с соответствующим наклоном головы — для детей старшего возраста.

Для детей, отказывающихся от осмотра, — взрослый крепко держит ребенка на коленях, а ноги ребенка находятся между ногами взрослого. Голова ребенка должна быть повернута в сторону и надежно прижата к плечу или груди взрослого.

Бережно ввести отоскопическую воронку в наружный слуховой проход; локтевая сторона руки, держащей инструмент, удобно упирается в лицо или лоб пациента, чтобы стабилизировать положение инструмента.

80

ОТОСКОПИЯ

Нормальная отоскопическая картина

Барабанная перепонка в норме серо-перламутрового цвета, блестящая.

L:латеральный отросток молоточка LR: световой рефлекс

M:рукоятка молоточка

PF: ненатянутая часть

PT: натянутая часть

U: пупок

Отоскопическая картинка

Состояние барабанной перепонки оценивается по следующим признакам:

Цвет (серый, белый, бледно-желтый, янтарный, розовый, красный, синюшный)

Прозрачность (наличие или отсутствие патологического экссудата за барабанной перепонкой)

Положение (физиологическое, втянутое, выбухающее)

Целостность (наличие или отсутствие перфорации) Наличие и четкость опознавательных знаков