6 курс / Госпитальная педиатрия / THE_5_MINUTE_GUIDE

61

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Аускультация

тщательная оценка требует аускультации всех областей прекардиальной области, а также спины, шеи и подмышечных областей процесс включает в себя отслеживание частоты и ритма и

прослушивание нормального первого и второго сердечных тонов

Точки аускультации сердца:

(1а) 2-е межреберное (м/р) по правой парастернальной линии: идеальное место для аускультации шума аортального клапана. Шум стеноза аорты также выслушивается в проекции сонных артерий (1b).

(2)2-е м/р по левой парастернальной линии: место выслушивания легочного клапана.

(3)Основание мечевидного отростка: место выслушивания трехстворчатого клапана.

(4а) 5-е м/р по среднеключичной линии: место выслушивания митрального клапана (4b — место проведения шумов).

(5)Точка Боткина-Эрба у левого края грудины между ІІІ и ІV ребрами: дополнительное выслушивание аортального клапана.

62

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Основные аускультативные данные включают:

тоны сердца

шумы шумы трения

*Потренировать навыки аускультации можно здесь.

Тоны сердца — короткие, кратковременные звуки, которые возникают при открытии и закрытии клапана; они разделяются на систолические и диастолические тоны.

Шумы связаны с турбулентным током крови и более длительны по сравнению с тонами. Они могут быть систолическими, диастолическими или постоянными. Они классифицируются по интенсивности и описываются по их локализации и времени возникновения относительно сердечного цикла.

Шумы трения — это высокочастотные царапающие звуки. Систолические тоны сердца:

К звукам, выслушиваемым во время систолы, относят следующие:

I тон сердца (систолический)

щелчки

I и II (диастолический тон сердца) являются нормальными компонентами сердечного цикла, известными как «lub-dub-тоны».

63

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

I тон возникает сразу после начала систолы и в основном связан с закрытием митрального клапана, но также может и включать звук закрытия трикуспидального клапана. S1 усилен при митральном стенозе. Он может быть тихим или отсутствовать при митральной регургитации в связи со склерозом и ригидностью створок клапана, но обычно отчетливо различим при митральной регургитации.

Диастолические тоны сердца:

Звуки, выслушиваемые во время диастолы, включают следующие:

II, III и IV тоны (S2, S3 и S4)

звуки, ассоциированные с митральным клапаном

В отличие от систолических, звуки, выслушиваемые во время диастолы, соответствуют низкочастотному диапазону, намного мягче по интенсивности и продолжительнее.

Щелчки возникают только во время систолы, и их следует отличать от I и II тона по более высокой частоте и меньшей продолжительности. Некоторые щелчки возникают в разное время во время систолы в связи с гемодинамическими изменениями. Щелчки могут быть единственными и множественными.

64

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Возможные причины возникновения щелчков:

аортальный стеноз

стеноз легочного ствола

легочная гипертензия

пролапс митрального/трикуспидального клапана другие причины

Особенности щелчков, связанные с клапанными нарушениями:

Вы провели осмотр и аускультацию, а значит, у вас уже есть некоторые данные о состоянии сердечно-сосудистой системы. Если вы нашли то, что не укладывается в «норму», перед вами, очевидно, встанет вопрос: стоит ли направлять ребенка к кардиологу?

Ниже вы найдете таблицу, которая призвана помочь вам в этом решении.

65

66

67

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В оценку сердечно-сосудистой системы также входит оценка артериального давления. Важно помнить, что для оценки АД у детей нужно использовать детские манжетки.

Рекомендуемые размеры манжетки для измерения АД:

На этом мы заканчиваем теоретическую часть осмотра сердечнососудистой системы и переходим к практической. По ссылкам ниже вы найдете:

Нормы ЧСС у детей;

Причины тахикардии и брадикардии;

Шкала оценки интенсивности сердечных шумов;

Нормы артериального давления;

Значения АД требующие дополнительной оценки; Критерии артериальной гипертензии у детей и подростков.

68

ОЦЕНКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр живота ребенка лучше всего проводить при хорошем освещении, когда пациент лежит на спине, а врач находится справа от пациента. Здесь мы обсудим моменты, на которые важно обращать внимание при осмотре живота и оценке ЖКТ.

Осмотр живота

Вздутие живота может указывать на аномальное газонаполнение петель кишечника, разрыв внутренних органов, задержку кала, объемное образование или асцит, а также быть первым признаком врожденных аномалий строения ЖКТ (болезнь Гиршпрунга), пилоростеноз

Ладьевидный живот — может возникнуть у пациента с непроходимостью верхних отделов желудочно-кишечного тракта или в результате длительного голодания

Выпячивания брюшной стенки — пупочные грыжи часто присутствуют у младенцев и детей младшего возраста. Большинство пупочных грыж не требуют хирургического вмешательства и разрешаются спонтанно

После визуальной оценки можно переходить к аускультации (если это необходимо).

Аускультация

Часто сложна и бесполезна у активного, отказывающегося от сотрудничества ребенка, но может принести значительную пользу при осмотре ребенка, испытывающего дискомфорт в животе.

Активные кишечные шумы часто выслушиваются у больных с гастроэнтеритом и обычно ослаблены или отсутствуют у больных с аппендицитом или кишечной непроходимость

!!!Стеноз аорты, подвздошных, бедренных или почечных артерий может сопровождаться слышимым шумом в животе.

69

ОЦЕНКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Перкуссия

Так же как и аускультация, может быть оправдана в некоторых случаях.

Помогает обнаружить объемные образования и определить размер органа. Твердые или заполненные жидкостью структуры, такие как заполненный мочой мочевой пузырь, при перкуссии производят тупой звук; заполненные газом петли кишечника производят тимпанический звук.

Самой важной частью оценки ЖКТ является пальпация.

Пальпация

Чрезвычайно полезна для определения размеров печени, почек и селезенки, а также для выявления образований в брюшной полости. Важно, чтобы во время обследования у вас были теплые руки и первоначальное нежное, мягкое прикосновение. Ребенку младшего возраста, которого часто щекочут, может потребоваться первоначальное спокойное, успокаивающее прикосновение, поглаживание живота. Через несколько мгновений этих детей просят сделать глубокий вдох, а затем медленно выдохнуть, в то время как доктор оказывает сильное постоянное давление на живот. Достаточно полного обследования можно добиться, повторив процедуру во всех четырех квадрантах.

Чем мягче и менее напряжена мускулатура живота, тем легче прощупываются органы и объемные образования.

Органы брюшной полости легко пальпируются у детей из-за относительно тонкой брюшной стенки. Врач должен стоять справа от пациента, пытаясь пропальпировать печень, поместив пальцы правой руки над правым средним и нижним квадрантом в несколько косом положении.

70

ОЦЕНКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Пальпация должна продвигаться вверх до тех пор, пока не будет обнаружен нижний край печени. В качестве альтернативы, удерживая левую руку под правым флангом, оказывая минимальное давление, врач может мягко, краниально надавливать на печень до тех пор, пока правая рука не прощупает край печени. Аналогичный маневр в левом подреберье и заднем фланге помогает определить нижний край селезенки.

Почки можно пальпировать почти так же, как печень и селезенку. Болезненность почек легко определяется у ребенка с пиелонефритом при перкуссии боковых областей.

Теперь определим особенности осмотра живота и оценки ЖКТ у детей разных возрастов.

Дети первых месяцев жизни:

Ладьевидный живот может указывать на врожденную диафрагмальную грыжу Осмотрите культю пуповины на наличие:

—любых признаков инфекции (покраснение, неприятный запах, выделения)

—пупочная гранулема

—пупочная грыжа, гастрошизис или омфалоцеле. Пуповина обычно высыхает и самопроизвольно отделяется на четвертый-пятый день жизни

Загляните под подгузник и обратите внимание на пеленочный дерматит

Осмотрите стул новорожденного (если имеется)

Внимательно осмотрите пах на наличие паховой грыжи

Ректальное исследование обычно не проводится, если нет показаний