6 курс / Госпитальная педиатрия / THE_5_MINUTE_GUIDE

51

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Различают периферический цианоз (акроцианоз), который ограничивается кожей конечностей, и центральный цианоз, который включает носогубный треугольник (периоральный), области вокруг глаз (периорбитальный).

Осмотр носовых ходов можно проводить с помощью отоскопа.

сильно воспаленная и ярко-красная слизистая - соответствует инфекционному риниту бледная и влажная слизистая - соответствует аллергическому риниту

наличие полипов в носу в возрасте до 12 лет должно побудить к обследованию на муковисцидоз, в то время как у подростков старшего возраста они часто являются результатом аллергического ринита или хронического синусита

Наблюдаем за характером дыхания

У новорожденных нормальным считается спокойное дыхание без усилий, преимущественно диафрагмальное. При таком типе дыхания больше двигается живот, чем грудная клетка.

Прикладывает ли ребенок усилие при дыхании?

Ребенок старшего возраста может сказать о затрудненном дыхании. У маленьких детей ориентируемся на следующие признаки:

использование вспомогательных мышц и крыльев носа

парадоксальные дыхательные движения втяжение податливых участков грудной стенки, включая меж- и

подреберные промежутки, надключичные и надгрудинные ямки

52

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

выпячивание межреберных промежутков можно увидеть, когда плевральное давление становится положительным видимое сокращение грудино-ключично-сосцевидных мышц и

втяжение надключичных ямок во время вдоха являются одними из наиболее достоверных клинических признаков обструкции дыхательных путей покачивание головой — голова качается взад и вперед, когда дети

пытаются перевести дыхание. Это указывает на дополнительные усилия при дыхании. У маленьких детей покачивание лучше всего наблюдается, когда ребенок лежит, слегка поддерживая голову в подзатылочной области. Однако, если у младенца с качанием головой нет других признаков дыхательной недостаточности, следует заподозрить расстройства центральной нервной системы, такие как кисты третьего желудочка

Какая частота дыхания?

частота дыхания зависит от активности у младенцев и детей младшего возраста, поэтому у этих пациентов ее лучше всего оценивать путем подсчета в течение полных 60 секунд

нормальный диапазон частоты дыхания зависит от возраста ребенка, смотри в справочных материалах аномальные паттерны дыхания - более подробно о них можно узнать в справочных материалах

54

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Иногда деформация не заметна до подросткового скачка роста.

Для большинства детей и подростков основной проблемой килевидной деформации грудной клетки является ее внешний вид.

55

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Симметричность дыхательных движений грудной клетки

В норме грудная клетка симметричная.

У младенцев и детей младшего возраста слегка круглая.

Если у ребенка старше 12–24 месяцев наблюдается округлая, бочкообразная грудная клетка, следует учитывать возможность хронического заболевания легких, такого как кистозный фиброз или астма.

Асимметрия движения грудной клетки может указывать пневмоторакс.

Присутствует ли утолщение концевых фаланг пальцев?

Утолщение фаланг пальцев у детей обычно бывает вторичным признаком врожденных пороков сердца с цианозом («синего» типа) или хронических заболеваний легких.

Утолщенные пальцы также могут быть семейной чертой или ассоциироваться с хроническими диареями. У утолщенных пальцев нет угла между кожей и ногтевым ложем, увеличена выпуклая кривизна в обоих направлениях, также они могут быть остроконечными и отклоняться в стороны.

56

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Аускультация

Больной при аускультации должен находиться в выпрямленном положении, так как искривление туловища может привести к развитию различных звуков.

У новорожденных и грудничков первого полугодия жизни оптимальное положение лучше всего достигается, когда они лежат на спине

Дети раннего возраста на коленках у родителей

Начало аускультации у малышей со спины вызовет меньше беспокойства

Детей старшего возраста можно обследовать в положении сидя или стоя

В идеале следует прослушивать все сегменты легкого, но это может быть невозможно, особенно у очень маленьких детей

Поскольку интенсивность дыхательных шумов связана с воздушным потоком, для хорошего звука необходимы достаточно глубокие вдохи. Детки постарше будут сотрудничать и глубоко дышать. Однако с младенцами и детьми раннего возраста, возможно, придется полагаться на звуки, издаваемые во время вздохов или глубоких вдохов между плачем

Для аускультации у маленьких детей лучше использовать педиатрический стетоскоп

Не аускультировать поверх одежды, это может вызвать звуки, похожие на хрипы

Всегда сравнивать правую и левую стороны

Выслушивать и верхние, и нижние части легких

В каждом положении выслушивать полный дыхательный цикл

Начинать с правой верхней части. Слева направо, справа налево, всегда двигаться вниз Не забывать о верхушках легких, они находятся над ключицами

57

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Обратите внимание на любые слышимые звуки, когда вы наблюдаете за ребенком, и подумайте, на какую скрытую патологию они могут указывать — еще больше информации в справочных материалах.

Нормальные дыхательные шумы - везикулярное, бронхиальное,

бронхо-везикулярное, трахеальное дыхание.

Аномальные звуки при аускультации - сухие свистящие, влажные хрипы, шум трения плевры, приглушенные шумы.

Более подробную информацию смотрите в справочных материалах, а также послушайте записи дыхания, нажав на

Точки аускультации и перкуссии:

58

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Перкуссия

Перкуссия выполняется осторожно, с проведением сравнения звуков с обеих сторон. Перкуторный звук у младенцев и детей раннего возраста имеет тенденцию быть более резонирующим, чем у взрослых. Излишне тщательная перкуссия у детей первых 2 лет жизни может быть не очень информативной. При этом у дошкольников и школьников перкуссия должна проводиться так же, как и у взрослого.

Астма с первого взгляда

У детей-астматиков может быть:

прерывистое дыхание (движение грудной клетки вверх-вниз, а не внутрь-наружу)

склонность поднимать плечи к ушам на глубоком вдохе чрезмерно раздутая верхняя часть грудной клетки, в то время как на нижней части может быть ранняя гаррисонова борозда

Перкуссия:

перкутируйте заднюю, боковую и переднюю грудную стенку, сравнивая каждую область с двух сторон

плотно поместите неударный палец недоминантной руки на грудную стенку, в то время как остальные пальцы слегка приподняты над грудной стенкой

затем быстрым, резким движением запястья ударьте пальцем посередине между проксимальным и дистальным межфаланговыми суставами, чтобы произвести звук ударьте по пальцу не менее двух раз, легко, резко и

последовательно, чтобы получить четкий перкуссионный звук

59

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В норме: ясный перкуторный тон.

Патологические варианты:

Коробочный перкуторный тон - признак повышенного содержания воздуха в грудной полости: эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмоторакс

Тупой перкуторный звук - признак наличия жидкости в грудной полости: пневмония, плеврит.

60

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У младенцев и детей младшего возраста лучше всего оценивать сердце в начале обследования. Оценка сердечно-сосудистой системы начинается с общего осмотра пациента.

Цианоз, малый вес, учащенное дыхание, потливость во время кормления или выпячивание прекардиальной области могут быть признаками патологии сердечно-сосудистой системы.

Пальпация

пальпацию сердечно-сосудистой системы следует начинать с оценки периферического пульса. Рекомендуется оценить частоту, регулярность и степень наполнения пульса

учащенный пульс может указывать на тревогу или возбуждение, сердечную сопутствующую респираторную проблему, недостаточность, аритмию

при пальпации сердца через грудную стенку определяют верхушечный толчок и наличие пульсации или дрожания

у новорожденных правый желудочек остается доминирующим некоторое время, а верхушечный толчок лучше всего ощущается в области левого нижнего края грудины

у детей старшего возраста верхушечный толчок пальпируется кончиками среднего и указательного пальцев и обычно располагается в четвертом или пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии при оценке ССС не забывайте пальпировать пульс на бедренных

артериях с обеих сторон. Это важно для того, чтобы не пропустить коарктацию аорты