6 курс / Госпитальная педиатрия / THE_5_MINUTE_GUIDE
.pdf
41
ОЦЕНКА КОСТНО -
МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Кривошея
Чаще всего является позиционной деформацией, которая самостоятельно разрешается на первом году жизни.
При истинной кривошее (врожденный порок грудино-ключично- сосцевидной мышцы) наблюдается деформация мышцы и выраженное ограничение объема движений шеи, требует консультации невролога/ортопеда.
Дисплазия тазобедренного сустава
Факторы риска развития ДТС:
девочки больше подвержены ДТС
тазовое предлежание
первая беременность
крупный плод
тугое пеленание с прямыми бедрами и коленями Для более точного клинического обследования не забывайте отправлять малыша 1 месяца жизни на:
УЗИ ТБС
!!!Помните нормальные суставы: IА, IВ. Незрелый сустав по Графу IIА - условная норма до 3 месяцев, требует контроля
Осмотр ортопеда в 3 месяца.
Помните, что тесты достоверны только в неонатальном возрасте, так как к 6 неделям у младенцев повышается тонус мышц.
ТЕСТ ОРТОЛАНИ (НА ДИСПЛАЗИЮ) В ХОДЕ ТЕСТА БЕДРА СГИБАЮТ НА 90° И ПОЛНОСТЬЮ ОТВОДЯТ
42
ОЦЕНКА КОСТНО - МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
У новорожденных очень важно оценивать роднички. Роднички — неокостеневшие участки между костями черепа. Всего 6 родничков
1.Большой (передний) родничок — 0,6–3,6 см, в среднем составляет
2,1 см
2.Малый (задний) родничок — около 0,5 см 3–6) Парные боковые (клиновидный, сосцевидный)
Нормальное время закрытия родничка зависит от гестационного возраста ребенка при рождении.
Парные боковые (клиновидный, сосцевидный) у доношенных новорожденных обычно закрыты.
Малый (задний) родничок обычно не прощупывается к 2 месяцам Большой (передний) родничок обычно закрывается от 3 до 24 месяцев. Средний возраст закрытия составляет 13,8 месяцев.
Таким образом, существует значительная вариабельность времени закрытия переднего родничка, поэтому раннее или отсроченное закрытие может быть нормальным вариантом.
43
ОЦЕНКА КОСТНО - МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Зубы
Сроки прорезывания зубов сильно различаются, часто этот процесс начинается в возрасте 6 месяцев.
Обычно первыми появляются два нижний передних зуба (центральные нижние резцы), за которому следуют два верхних передних зуба (центральные верхние резцы)
Иногда при прорезывании в результате травмы десны может образоваться гематома/киста (десна приобретает синий или серый цвет, иногда присутствует отек)
Лечения не требует, зуб прорезывается через несколько недель самостоятельно
Редко, но встречаются натальные (наличие зубов при рождении) и неонатальные зубы (появление зубов в течение первого месяца жизни). Обычно они имеют небольшую корневую структуру. В большинстве случаев не связаны с заболеваниями, не требуют вмешательств и лечения, и должны быть сохранены.
44
ОЦЕНКА КОСТНО -
МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Ребенок 1-6 лет: Ходьба на носочках
Часто встречается у маленьких детей, только начавших ходить.
До 3-5 лет может быть нормой и может являться привычкой ребенка. При сохранении ходьбы на носочках после 3-5-летнего возраста необходима консультация невролога, ортопеда.
Следует рассмотреть вероятность заболеваний:
задержка психического развития и расстройства аутического спектра
контрактуры ахиллова сухожилия
разная длина нижних конечностей
детский церебральный паралич;
нервно-мышечные заболевания (например, миодистрофия Дюшенна)
синдром фиксированного спинного мозга
Плоскостопие
до 7 лет плоскостопие чаще всего мобильное и является нормой. Возникает из-за нормальной слабости связочного аппарата и разрешается самостоятельно с возрастом.
При отсутствии болевого синдрома, хорошей мобильности стопы коррекции не требует.
Проверка на мобильность - попросить ребенка встать на носочки. Если появляется свод стопы - плоскостопие мобильное,
45
ОЦЕНКА КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
О-образные колени
У большинства детей патология отсутствует.
Новорожденные имеют максимально варусные (О-образные) колени. Важно собрать тщательный семейный анамнез и произвести оценку роста. Начинают выпрямляться к 18 месяцам - 2 годам. Дифференцируют с дисплазией скелета, почечной остеодистрофией. Рост ниже на два стандартных отклонения может быть признаком дисплазии скелета.
Х-образные колени
У большинства детей патология отсутствует.
Максимально вальгусное (Х-образное) колено наблюдается у детей в возрасте 3–4 лет. Важно собрать тщательный семейный анамнез и произвести оценку роста. Начинают разрешаться к 5-8 годам, выпрямляются во взрослом возрасте. Рост ниже на два стандартных отклонения может быть признаком дисплазии скелета.
46
ОЦЕНКА КОСТНО - МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Ребенок школьного возраста:
Сколиоз
Деформация позвоночного столба, чаще всего возникает в возрасте
10-15 лет.
Признаки сколиоза:
заметно изогнутый позвоночник
асимметрия туловища неровные плечи, неровное расположение бедер
Оценка сколиоза происходит сзади пациента при его наклоне вперед. В большинстве случаев искривление легкое и не требует лечения, а лишь динамического наблюдения.
При выраженной деформации возможно проведение рентгенографии для определения угла искривления (менее 10 градусов считается вариантом нормы).
При наличии жалоб (боль в спине, нарушение дыхания и пр.) следует направить ребенка на консультацию к ортопеду.
47
ОЦЕНКА КОСТНО - МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Артралгия
Частый симптом в данной возрастной группе, для выявления причины необходимо оценить:
периодичность провоцирующие факторы чем купируется боль
отечность/покраснение/нарушение функции в пораженном суставе в анамнезе
произвести тщательный осмотр всех суставов оценить диапазон движений всех суставов
Прежде всего следует исключать:
артриты
травмы остеохондропатии
Если болезни исключены, то так может протекать транзиторный синовит, который является самопроходящим заболеванием.
48
ОЦЕНКА КОСТНО - МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Совместно с оценкой костной системы необходимо производить оценку мышечной системы.
Обследование мышц состоит из осмотра, пальпации, проверки мышечной силы и исключения неврологических расстройств.
Осмотр мышц
важно обратить внимание на развитие и симметричность
гипоплазия какой-то группы мышц может быть характерна для определенных синдромов ( например, гипоплазия мышц угла рта при ВПС, большой грудной мышцы при синдроме Поланда и др.)
к гипотрофии мышц также могу приводить заболевания суставов
Пальпация мышц
важно обратить внимание на болезненность
Самые распространенные причины мышечной боли:
|
Характеризуется внезапным отказом от |
|
|
ходьбы, болезненностью икроножных |
|
Острый поствирусный |
мышц, мышцы рук, туловища, шеи и лица |
|
не вовлечены в процесс |
||
миозит |
||
В анамнезе перенесенное ОРВИ |
||
|
||
|
При этом моча прозрачная, соломенного |
|
|
цвета! |
Чаще вызывается вирусами гриппа и Миалгия как симптом ОРВИ вирусом Коксаки
У ребенка имеются симптомы ОРВИ
Мышечная сила:
Ее бывает трудно определить, поэтому заранее подумайте, что бы вы могли попросить ребенка сделать и на какую группу мышц это направлено (например, попросить ребенка попрыгать, встать на носочки, присесть/встать из положения сидя, попросить сжать ваши пальцы и т.д.), а затем оцените мышечную силу (нормальная, снижена, минимальная).
49
ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При любом заболевании, которое развивается у детей младшего возраста, гораздо больше необходимо полагаться на физикальный осмотр, чем на точные результаты лабораторных исследований. Даже в сегодняшнем мире технических чудес ничто не заменит надлежащего анамнеза и медицинского осмотра.
Обследование респираторной системы:
сбор анамнеза
осмотр
аускультация перкуссия
Сбор анамнеза:
История настоящего заболевания
1.Когда начались симптомы?
2.Что делал пациент, когда у него появились симптомы?
3.Это произошло внезапно или развивалось постепенно?
4.Как долго длятся симптомы?
5.Как прогрессирует?
6.Усугубляющие факторы?
Какие действия или положения тела усиливают симптомы?
Если нагрузка ухудшает симптомы, уточните уровень нагрузки, которая вызывает обострение. Если лежание на горизонтальной поверхности ухудшает симптомы, уточните количество подушек, необходимых для спокойного отдыха.
Вызывает ли воздействие запахов, пыли, пыльцы, курения или деятельности усиление симптомов?
7.Есть ли облегчающий ситуацию фактор?
8.Чем пытались лечиться?
50
ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
1.Имеются ли в анамнезе какие-либо респираторные заболевания (астма, пневмония)?
2.Госпитализировали ли пациента когда-либо в
Анамнез жизни |
|
больницу и делали ли ему операции? |
||||
3. |
Есть |
ли |
какие-либо |
предыдущие |
||
|
||||||
|
|
радиологические исследования, такие как |
||||
|
|
рентген грудной клетки, которые могут быть |
||||
|
|
полезны для сравнения с сегодняшними |
||||
|
|
исследованиями? |
|
|
||
|
4. |
Каков статус иммунизации? |
|
|||
|
|
|
||||
Семейный и социальный |
1. |
Есть ли в семье астма или подобные |
||||
|
заболевания? |
|
|
|||
анамнез |
2. |
Подвержен ли ребенок пассивному курению? |
||||
Просто взглянув на общий вид пациента, можно получить очень много информации.
Цвет кожных покровов и видимых слизистых:
Осмотрите губы, слизистую оболочку полости рта и конъюнктиву на наличие цианоза или бледности.
Бледность — бледный цвет кожи, который может указывать на лежащую в основе анемию или плохую перфузию (например, застойную сердечную недостаточность)
Цианоз — синюшность кожи из-за нарушения кровообращения (например, сужение периферических сосудов вследствие гиповолемии) или неадекватной оксигенации крови