Гіпотиреоз і Гіпертиреоз. Тиреоїдити
Гіпотиреоз — це стан, що виникає через зниження функцій щитоподібної залози. Орган знижує або повністю припиняє вироблення гормонів.
Форми гіпотиреозу:
•Первинний гіпотиреоз виникає, якщо уражена сама щитоподібна залоза. Найбільш поширеною причиною первинного гіпотиреозу є аутоімунне захворювання — хвороба Хашимото.
•Вторинний гіпотиреоз викликаний проблемами з гіпофізом — структурою мозку, яка контролює ЩЗ.
•Третинний — викликаний збоями у роботі гіпоталамуса, який контролює роботу гіпофіза.
Симптоми
Хронічна втома та слабкість
Збільшення ваги
Відчуття холоду
Сухість шкіри
Запори
Уповільнення серцевого ритму (брадикардія).
Погіршення пам'яті та концентрації уваги.
Депресія, апатія, зниження настрою.
Дратівливість
Сонливість протягом дня
Головний біль
Випадіння волосся
Набряки
Порушення менструального циклу у жінок
Потовщення язика
Збільшення щитоподібної залози
Діагностика
Клінічна оцінка та збір анамнезу
Лабораторні дослідження:
Тиреотропний гормон (ТТГ) – буде підвищений.
Вільний тироксин (T4) – буде знижений.
Вільний трийодтиронін (T3) – буде знижений
Антитіла до тиреопероксидази (АТ-ТПО) та антитіла до тиреоглобуліну (АТ-ТГ): Виявляються при аутоімунному тиреоїдиті (Хашимото), який є найчастішою причиною первиного гіпотиреозу.
Антитіла до рецептора тиреотропного гормону (АТ-рТТГ): Можуть бути виявлені при хворобі Грейвса (гіпертиреоз), але іноді зустрічаються і при гіпотиреозі (блокуючі антитіла).
Тиреоглобулін (ТГ): Може використовуватися як маркер при деяких захворюваннях щитоподібної залози, але не є основним у діагностиці гіпотиреозу.
Ліпідограма: При гіпотиреозі часто спостерігається підвищення рівня холестерину.
Діагностика
Ультразвукове дослідження (УЗД) щитоподібної залози: Дозволяє оцінити розміри, об'єм, структуру щитоподібної залози, виявити вузли, кісти або ознаки аутоімунного запалення (наприклад, при тиреоїдиті Хашимото).
Сцинтиграфія щитоподібної залози: Радіологічний метод, що дозволяє оцінити функціональну активність тканини щитоподібної залози. Може бути корисним для диференційної діагностики різних форм гіпотиреозу, особливо при підозрі на ектопію «зміщення» тканини щитоподібної залози або для оцінки залишкової функції після лікування гіпертиреозу.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) вузлів щитоподібної залози під контролем УЗД: Проводиться при виявленні вузлів для виключення злоякісного процесу.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп'ютерна томографія (КТ) гіпофіза:
Може бути призначена при підозрі на вторинний (пухлини гіпофіза, інфаркт гіпофіза, синдром шихана, травми голови) або третинний гіпотиреоз (пухлини гіпоталамуса,
травми голови, операції в ділянці гіпоталамуса, променева терапія головного мозку, інфільтративні захворювання, вродженні дефекти гіпоталамуса).
Лікування
|
Левотироксин натрію (L-T4) є препаратом першої |
|
|
лінії для лікування гіпотиреозу. Він є синтетичним |
|
|
аналогом тироксину (Т4) |
|
Початкові дози: |
|
|
|
Для дорослих: Зазвичай початкова доза становить |
|
|
25-100 мкг на добу одноразово вранці натщесерце, |
|
|
за 30-60 хвилин до їжі. |
|
Для літніх пацієнтів та пацієнтів з серцево- судинними захворюваннями: Початкова доза, як правило, нижча – 12,5-25 мкг на добу.
При тяжкому тривалому гіпотиреозі: Початкова доза
може бути ще нижчою – 12,5 мкг на добу. |
|
Підтримуючі дози: |
|
Підтримуюча доза левотироксину підбирається |
|
індивідуально на основі рівня ТТГ в крові та клінічної |
|
картини пацієнта. |
|
Звичайна підтримуюча доза для дорослих становить
1,6-1,8 мкг/кг маси тіла на добу, що в середньому становить 100-200 мкг на добу.
Рівень ТТГ слід контролювати кожні 4-6 тижнів після початку лікування або зміни дози до досягнення цільового рівня.
Коли встановлена підтримуюча доза, ТТГ визначається кожні 1–2 роки.
Деякі препарати, особливо препарати заліза та кальцію, порушують поглинання тироксину; тому їх не слід приймати принаймні впродовж 4 годин після прийому тироксину.
Лікування під час вагітності:
Рекомендовано забезпечити концентрацію ТТГ <2,5 мОд/л у сироватці жінки на заміщенні тироксину, коли вона ще тільки намагається завагітніти.
Потреба тироксину збільшується на 25–50 мкг під час вагітності. Дозу збільшують на 25 мкг, як тільки виявляється вагітність, або відповідно до концентрації ТТГ так, щоб під час вагітності ТТГ залишався нижче 2,5 мОд/л у першому та нижче 2,5–3 мОд/л у другому і третьому триместрах
Після вагітності відновлюється попередня підтримуюча доза.
Тиреотоксикоз (гіпертиреоз) – це ендокринне захворювання, причиною якого є надлишок гормонів щитоподібної залози.
Причини:
Аденома ЩЗ.
Гормонально- активне новоутворення гіпофіза –
тиреотропіном
а
Неправильний
прийом
препаратів
тиреоїдних гормонів – L- тироксину та його аналогів.
Симптоми: |
Зміни настрою, емоційна |
|
лабільність. |
Нервозність, дратівливість,
|
тривожність |
|
Збільшення щитоподібної |
|
|
Порушення сну (безсоння) |
|
залози (зоб) - може бути |
|
|
присутнім, але не завжди. |
|||
|
Слабкість, втомлюваність |
|
Витрішкуватість (екзофтальм) - |
|
|
Підвищена пітливість, |
|
характерно для хвороби |
|
|
Грейвса. |
|||
|
непереносимість спеки. |
|
Слабкість м'язів, особливо |
|
|
Прискорене серцебиття |
|||
|
проксимальних (ближче до |
|||
|
(тахікардія), відчуття |
|
тулуба). |
|
|
серцебиття, можлива аритмія. |
|
Тонка, волога шкіра. |
|
|
Тремор (тремтіння) рук. |
|||
|
Ламке волосся, випадіння |
|||
|
Схуднення при підвищеному |
|||
|
волосся. |
|||
|
апетиті |
|
Порушення менструального |
|
|
Часті випорожнення, іноді |
|||
|
циклу у жінок (рідкі або відсутні |
|||
|
діарея. |
|
менструації). |
Діагностика
Клінічна оцінка та збір анамнезу (наявність симптомів, пальпація щитоподібної залози для оцінки її розмірів, наявності вузлів та інших змін).
Лабораторні дослідження:
Тиреотропний гормон (ТТГ): При первинному гіпертиреозі - буде знижений.
Вільний тироксин (T4) та вільний трийодтиронін (T3) - буде підвищений (Іноді може спостерігатися ізольоване підвищення T3 (Т3- токсикоз).
Антитіла до рецептора тиреотропного гормону (АТ-рТТГ): - буде підвищений. (Є специфічним маркером хвороби Грейвса (дифузного токсичного зобу), найчастішої причини гіпертиреозу. Високий рівень цих антитіл підтверджує аутоімунну природу захворювання).
Антитіла до тиреопероксидази (АТ-ТПО) та антитіла до тиреоглобуліну (АТ-ТГ): - буде підвищений (при аутоімунних захворюваннях ЩЗ, включаючи хворобу Грейвса та аутоімунний тиреоїдит (Хашимото) з тимчасовою фазою гіпертиреозу (хашитоксикоз).
Тиреоглобулін (ТГ): Може використовуватися як маркер при деяких формах тиреоїдиту або для моніторингу після лікування раку щитоподібної залози, але не є основним у первинній діагностиці гіпертиреозу.
Якщо ТТГ нижче референтного рівня, але якщо вільні T4, та і T3 є у нормі, пацієнт має субклінічний гіпертиреоз. Параметри
щитовидної залози перевіряють, наприклад, через 3 місяці.
Діагностика
Ультразвукове дослідження (УЗД) щитоподібної залози: Дозволяє оцінити розміри, об'єм, структуру щитоподібної залози, виявити вузли, кісти або ознаки, характерні для певних захворювань (наприклад, підвищена васкуляризація при хворобі Грейвса). Доплерографія може оцінити кровотік у залозі.
Сцинтиграфія щитоподібної залози з радіоактивним йодом або технецієм: Дозволяє оцінити функціональну активність різних ділянок щитоподібної залози, виявити "гарячі" (гіперфункціонуючі) вузли при токсичній аденомі або "холодні" вузли (що потребують подальшого дослідження на наявність злоякісності). При хворобі Грейвса спостерігається дифузне підвищене захоплення радіофармпрепарату.
Тест поглинання радіоактивного йоду: Вимірює відсоток радіоактивного йоду, поглиненого щитоподібною залозою протягом певного періоду часу. Підвищене поглинання характерне для хвороби Грейвса та токсичного багатовузлового зоба.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) вузлів щитоподібної залози під контролем УЗД: Проводиться при виявленні вузлів для виключення злоякісного процесу, особливо якщо є підозра на автономно функціонуючий токсичний вузол, що спричиняє гіпертиреоз.
Комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) орбіт: Може бути призначена для оцінки стану окорухових м'язів та м'яких тканин орбіти при ендокринній офтальмопатії, пов'язаній з хворобою Грейвса.
МРТ гіпофіза: При підозрі на вторинний гіпертиреоз (дуже рідкісна патологія, пов'язана з надмірною секрецією ТТГ гіпофізом).
Лікування
Антитиреоїдний препарат:
Карбімазол 20-60 мг, (розділити на два-три прийоми/добу) слід призначати окремо або переважно комбінувати з бета-блокатором.
Метимазол (тирозол): початкова доза зазвичай становить 10-40 мг на добу одноразово. Підтримуюча доза підбирається індивідуально (зазвичай 5-20 мг на добу) після досягнення еутиреозу, що контролюється рівнем вільних Т4 та Т3, а також ТТГ. (Тривалість лікування зазвичай становить 12-18 місяців для досягнення ремісії).
Пропранолол, 20–40 мг 3 рази/добу спочатку; доза зменшується у разі зниження проявів гіпертиреозу.
Або
Бісопролол 5 мг 1 раз/добу.
Подальше спостереження: ЗАК з кількістю тромбоцитів, TТГ, вільний T4 (та вільний T3, за необхідності) спочатку кожні 4-6 тижнів, а потім у стабільній фазі кожні 2 - 3 місяці.
Після досягнення еутиреозу припиняють прийом бета-блокаторів.
Після завершення прогнозованого часу лікування (12–18 місяців) лікування припиняють, а параметри щитовидної залози контролюють через 1–3 місяці.
У пацієнта з рецидивом Антитиреоїдне лікування відновлюється. І додається лікування радіоактивним йодом або хірургічне лікування.
Лікування
Лікування радіоктивним йодом: терапевтичні дози 131 I можуть варіюватися в широких межах, зазвичай від 185 до 555 МБк (5-15 мКі) і вище. У деяких випадках можуть застосовуватися вищі дози.
Хірургічне лікування:
Потрібно 8–10-ти-тижневе початкове лікування антитиреоїдним препаратом. Хірургічне лікування виконується в еутиреоїдному стані.
Тиреоїдектомія: видалення всієї (тотальна тиреоїдектомія) або частини (субтотальна або гемітиреоїдектомія)
ЩЗ.
Може бути показане при великому зобі з симптомами компресії, підозрі на злоякісне новоутворення, вагітності (коли антитиреоїдні препарати протипоказані або погано переносяться), а також за бажанням пацієнта.
Після тотальної тиреоїдектомії пацієнт потребує довічної замісної терапії левотироксином. Після гемітиреоїдектомії функція щитоподібної залози може зберегтися, але часто також розвивається гіпотиреоз.