Шпаргалка по неврологии

2.Ресничную мышцу:

•Заднее центральное ядро Перина

IV пара n.trochlearis (Блоковый нерв)

Ядро расположено на уровне нижнего двухолмия в проекции среднего мозга. Аксоны перекрещиваются в переднем мозговом парусе.

Иннервирует:

•Верхнюю косую мышцу глаза

VI пара n.abducens (Отводящий нерв)

Ядро расположено в проекции покрышки мозга на уровне среднего отдела ромбовидной ямки.

Иннервирует:

•Наружную прямую мышцу глаза

III, IV, VI глазодвигательные нервы

•III n.oculomotorius

•IV n.trochlearis

•VI n.abducens

Жалобы:

Диплопия - двоение в глазах

Анизокария – разность зрачков (мидриаз всегда на стороне очага – при объемном процессе)

Птоз – опущение верхнего века по отношению к зрачку

Энофтальм - западение глазного яблока

Миоз – сужение зрачка

Нистагм - подёргивание глазного яблока:

•Горизонтальный

•Вертикальный

•С ротаторным компонентом

Стробизм – косоглазие

Симптом Горнера – птоз, миоз и энофтальм

ВОПРОС : «Не двоится ли у вас в глазах?» Для исключения диплопии

Методика обследования:

Врач устанавливает молоточек по средней линии в проекции переносицы.

•Определяет размеры глазной щели. Исключает птоз

•Движения глазных яблок при крайних отведениях. Исключает ограничение подвижности глазных яблок

21

•Исключение слабости конвергенции – бинозального схождения глазных яблок. Ориентир по радужке. В норме расстояние одинаковое, а при патологии радужка с одной стороны отстаёт.

•Форму зрачков

При патологии зрачки неодинаковой формы, в норме зрачки округлой формы D=S

•Прямую фотореакцию на свет. Проводится с помощью фонарика или рук врача. Доктор закрывает обоими ладонями глазазрачок расширяется, а затем убирает одну руку зрачок сужается, и наоборот .

•Содружественная фотореакция зрачков на свет. Проводится с помощью двух рук. Врач обеими ладонями закрывает глаза и просит больного не закрывать глаза. В темноте зрачки расширяются, затем одновременно убирает руки и зрачки сужаются.

Варианты нормы:

•Глазные щели D=S

•Движение глазных яблок при крайних отведениях в полном объеме

•Слабость конвергенции не выявлена

•Зрачки равномерные, округлой формы D=S

•Прямая и содружественная фотореакция зрачков на свет - живая.

V пара. n. Trigeminis (Тройничный нерв)

1 и 2 ветви чувствительные, 3 ветвь смешанная - основная порция чувствительная, но нерв рассматривается как смешанный.

Иннервирует: жевательную мускулатуру.

Функция: двигательная.

Между листками твёрдой мозговой оболочки пирамиды височной кости в гассеровом узле (ganglione) формируются три пары нервных ветвей которые выходит из черепа через:

1.foramen supraorbitalis 1 и 2 ветви чувствительные, 3-смешанная

2.foramen infraorbitalis. нерв рассматривается как смешанный

3.foramen mentalis. Основная порция чувствительная

1. Ramus supraorbitalis - Иннервирует лоб, темя, верхний край глазницы

2.Ramus infraorbitalis. - От нижнего края глазницы до твёрдого неба

3.Ramus mentalis - От твёрдого неба с иррадиацией в нижнюю часть лица с захватом нижней челюсти.

Ядра расположены в проекции перехода моста в продолговатый мозг.

P.S Чаще страдают нервы правой половины лица. По мнению патоморфологов это связанно с более узким началом, что является причиной раздражения 1,2 ветви справа, вследствие переохлаждения, травмы.

P.S Дают прозополгию в чистом виде.

ВОПРОС: «Лицевые боли вас не беспокоят?» Для исключения: прозополгии.

Жалобы:

Прозополгия - лицевые боли.

22

Методика исследования:

•Пальпаторно

•С помощью иглы

Исключаем зону поражения ветвей в соответствующей зоне.

Пальпация:

У больного с невралгией тройничного нерва могут возникать сверхсильные лицевые боли – прозополгия.

Врач пальпирует зоны выхода нервных ветвей при закрытых глазах, тем самым определяет сторонность зоны поражения нервных стволов.

С помощью иглы:

При закрытых глазах врач колит в симметричных участках кожных покровов в соответствующих зонах выхода нервных стволов.

VII пара n.facialis (Лицевой нерв)

Расположенны в месте перехода моста в продолговатый мозг на дне четвёртого желудочка

Иннервирует: мимическую мускулатуру.

Основная функция – двигательная, чувствительная порция - передняя 2/3 языка - вкусовая чувствительность

Имеет одно основное двигательное ядро,расположенное вместе с чувствительным ядром слухового нерва (VIII) – мосто-мозжечковый угол, выходят аксоны. В проекции средних ножек мозжечка и продолговатого мозга, на дне четвёртого желудочка расположены ядра (VII – VIII пар)

Вместе с VIII парой выходят через porus acusticus internus, а из черепа выходит VII пара через foramen stylomastoideus. По выходу из этого porus acusticus internus за счет присоединения nervus intermedius содержащий вегетативные волокна, нерв превращается в смешанный.

Р. Поражение вегетативных волокон приводит к слезотечению и нарушению вкусовых качеств языка, которые иннервируют вкусовую чувствительность передней 2/3 языка.

Анатомическая особенность:

•Присоединение чувствительной ветви тройничного нерва по выходу из foramen stylomastoideus.

•Лицевой нерв превращается в смешанный у porus acusticus internus, за счет присоединения в этой области n. intermedius

Соматотопически двигательное ядро иннервирует мимическую мускулатуру, ядро делится на две части

•Верхняя часть – иннервирует верхний этаж мимической мускулатуры и связана с обеими полушариями.

•Нижняя часть – иннервирует нижний этаж мимической мускулатуры, связан с противоположным полушарием.

P.S Лицевой нерв не дает прозополгия в чистом виде!!!

ВОПРОС: «Как вы различаете вкус продуктов?» «Чётко дифференцируете?» (Сладкое/соленное (мёд/ селедка))

23

Жалобы больного:

При поражении двигательные порции VII нерва: зависит от уровня поражения.

На стороне поражения по периферическому типу:

- А -

1.Невозможность поднять брови

2.Асимметрия надбровных кожных складок

3.Лагофтальм– невозможность сомкнуть глазные щели

4.Асимметрия носогубных складок (перекос лица)

5.Расстройство приема пищи (вода вытекает, твёрдая скапливается – обусловлено парезом мимической мускулатуры)

6.На стороне очага

7.Синдрома Белла – периферический паралич VII пары: радужка глазного яблока уходит под верхнее веко при попытке закрыть глаза

8.Синдром паруса – невозможность надуть щеки

9.Синдром свистка, пламени – невозможность свистеть, задуть свечу/пламя

При поражении смешанной порции VII пары:

•Очаг у pours acusticus internus:

-А - (cм.выше) +

-Б - Слезотечение, расстройство вкуса в передней 2/3 языка.

•Если поражение на уровне выхода нерва из foramen stylomastoideus:

-А - (см. выше)

-Б- (см. выше)

-В- Боли в проекции шилососцевидного отростка с иррадиацией в нижнюю часть лица – прозополгия – вследствие раздражения чувствительной порции V пары (тройничного нерва).

Поражение по центральному типу: на противоположной стороне:

(Двигательная порция седьмой пары на стороне поражения)

•Надбровные кожные складки D = S, выраженные равномерно

•Глазные щели смыкаются равномерно, плотно D = S

•Асимметрия носогубной складки

•Поражения нижнего этажа двигательного ядра седьмой пары клинически проявляется на противоположной стороне.

P.S. Прозополгию в чистом виде VII не даёт!!!

Если к жалобам присоединяется сильный шум в ушах – необходимо исключить невриному слухового нерва, с целью уточнения диагноза необходимо провести дополнительное обследование: рентгенограмму по Стенверсу – это прицельный снимок пирамиды височной кости, на котором смотрим состояние porus acusticus internus. При патологии – наружняя часть этого отверстия будет расширена, а края будут подвергнуты деструкции. Также необходима консультация ЛОР-врача.

Методика исследования:

24

А) двигательная порция:

•«Поднимите брови вверх»

•«Зажмурьте глаза»

•«Оскальте зубы»

Б) чувствительная порция: определяется с помощью растворов в контейнерах с тёмными стёклами.

В) пузырьках с пипеткой: - Соленое – Сладкое – Горькое - Кислое

Варианты нормы:

•Надбровные кожные складки выражены равномерно, D=S

•Глазные щели смыкаются равномерно плотно, D = S

•Асимметрия носогубной складки не выявлена

VIII пара n. vestibulocochlearis (Предверно-улитковый нерв) (слуховой нерв)

Слуховая часть нерва.

Звуковое раздражение воспринимает кортиев орган, где расположены дендриты клеток спинального узла. Аксоны клеток узла в составе VIII пары в области мосто - мозжечкового угла проникают в ствол мозга и заканчиваются в вентральных и дорсальных слуховых ядрах. Аксоны второго нейрона достигают нижнего двухолмия, внутренних коленчатых тел, которые проникают через заднее бедро внутренней капсулы и заканчиваются на клетках извилины Гешля.

Ядра расположены в проекции границы перехода моста в продолговатый мозг (дно четвёртого желудочка).

Аксоны идут в составе средних ножек мозжечка – мосто - мозжечковый угол.

ВОПРОС: «Как вы слышите?» Исключение: снижение остроты слуха

Нас интересуют результаты обследования – лор-врачом, сурдологом.

ЛОР: Острота проверяется методом шепотной речи на расстоянии 5-7 м

С помощью рефрактометра и зеркала исключаем локальную патологию внутреннего, среднего и наружного уха.

СУРДОЛОГ: Исключение расстройства костной проводимостью слухового аппарата (стремечка, молоточка, наковальни)

Аудиометрия – метод для выявления расстройства костной проводимости.

Жалобы:

синдромы поражения мозжечка и мосто - мозжечкового угла:

1.Головная боль

2.Головокружение

3.Тошнота

4.Рвота

5.Шум в ушах

6.Вестибулопатическая атаксия (шаткость в сторону, противоположную очагу поражения)

7.Нистагм и так далее

25

Гипокузия– Снижение остроты слуха

Акузия – глухота

Слуховая агнозия – больной слышит реально существующие звуки, но не может дифференцировать их.

Слуховые галлюцинации – больной слышит звуки, которые реально не существует, в следствии раздражения височной доли и являются составной частью ауры, которая входит в состав генерализованного эпиприпадка.

IX, X, XI пары Бульбарная группа

IX пара n.glossopharyngeus (Языкоглоточный нерв)

Преимущественно чувствительный нерв (задняя треть языка).

Иннервация: двигательная порция иннервирует шилоглоточную мышцу; вегетативные волокна иннервируют околоушные железу

Центральные двигательные нейроны, расположены в нижних отделах предцентральной извилины. Их аксоны оканчиваются у обоих двигательных ядер. Тела периферических нейронов образуют верхнюю часть двойного ядра, расположенного в продолговатом мозге. Девятая пара содержит волокна общей и вкусовой чувствительности.

Тела 1-х нейронов расположены в верхней и нижней яремных узлах. Дендриты оканчиваются во вкусовых сосочках задней трети языка, а дендриты рецепторов общей чувствительности - в образованиях зева, глотки, задней трети языка, барабанной перепонки. Нейроны оканчиваются в ядре одиночного пути и чувствительном ядре Х пары.

Аксоны 2-х нейронов присоединяются к медиальной петле и проходят к соответствующему центру коры. От вкусового ядра направляются к корковым центрам вкуса обеих сторон.

X пара n.vagus (Блуждающий нерв)

Иннервирует:

•Поперечно - полосатую мускулатуру в начальных отделах желудочно-кишечного тракта и дыхательного аппарата

•Парасимпатическая иннервация большинства внутренних органов

Центры двигательных нейронов расположены в нижнем отделе предцентральной извилины. Аксоны заканчиваются у правого и левого двойных ядер, общие для IX, X пары от которых идут периферические двигательные волокна к поперечно - полосатой мускулатурe зева, глотки, гортани, верхней трети пищевода. Двигательные волокна к гладкой мускулатуре внутренних органов начинаются от заднего ядра X пары, периферические волокна - чувствительные в верхнем и нижнем яремных ганглиях. Дендриты оканчиваются в твёрдой мозговой оболочке задней черепной ямки, зева, глотки и т.д. Аксоны в ядрах одиночного пути и чувствительных ядрах Х пары. Аксоны 2-го нейрона в составе медиальной петли достигают таламуса Аксоны 3-го нейрона в коре, нижней части постцентральной извилины.

XII пара n.hypoglossus (Подъязычный нерв)

Иннервирует:Мышцы языка.

26

1-й нейрон – начинается от пирамидных клеток нижних отделов предцентральной извилины и достигает ядра XII пары, расположенного в продолговатом мозге. Предварительно совершив надъядерный перекрест. От ядра к мышцам гортани, языка, мягкого неба. Аксоны 2-го нейрона образуют тонкие корешки, проходящие между пирамидами и оливами продолговатого мозга. Формируют общий ствол, который выходит из полости черепа через канал подъяычного нерва, латеральные части затылочной кости.

ВОПРОС: «При приеме пищи не поперхиваетесь?» Исключаем: Дисфагию

Жалобы:

Дисфагия – нарушения глотания.

Дизартрия – нарушение речи.

Дисфония – нарушение тональности.

Афония – тихий беззвучный голос.

Бульбарный паралич

Поражение бульбарной группы по периферическом типу: вялый паралич (от ядер к мышцам: гортани, глотки, языка, мягкого неба) на стороне очага поражения

•Парез мягкого неба (ослабленная экскурсия) Вопрос: Скажите: «а – а – а»

•Девиация языка в сторону очагу Вопрос: «Высуньте язык»

•Глоточной рефлекс снижен или отсутствуют

•Гипорефлексия или арефлексия

•Гипотрофия мышц языка

•Фибриллярные подергивания мышц языка

•Изменение вкуса задней 1/3 языка

•Носовой оттенок речи.

Псевдобульбарный паралич

Поражение бульбарной группы по центральному типу на стороне, противоположной очагу поражения (от коры к ядрам

•Экскурсия мягкого неба живая

•Девиация языка в сторону противоположную очагу

•Глоточный рефлекс оживлен/сохранён

•Овуля по средней линии

•Положительные синдромы орального автоматизма

•Насильственный смех или плач

Варианты нормы:

•Глоточный рефлекс живой.

•Экскурсия мягкого неба живая.

•Овуля по средней линии.

•Язык по средней линии.

Методы исследования:

27

•Больной откройте рот, скажите «а – а – а – а». Для исключения пареза мягкого неба (ослаблена или живая)

•Вводим шпатель по задней стенке глотки, давим на корень языка, вызывая глоточный рефлекс (снижен, отсутствует или живой)

•При закрытых глазах, по команде «раз» больной высовывает язык (исключаем девиацию языка)

XI пара n.accessorius (Добавочный нерв)

Иннервирует:

•M.sternocleidomastoideus

•M. trapecium

•Мышцы нижнего этажа мышечного корсета шеи

•M.digastricus и др

Поражение данных мышц чаще бывает при торсионной дистонии, кривошеи и при других нервномышечных наследственно-обусловленых заболеваниях.

ВОПРОС : «Не ощущаете ли слабость в мышцах шеи?»

1-й нейрон двигательный - в нижних отделах предцентральной извилины. Ядро одиннадцатой пары длинное: от продолговатого мозга до пятого шейного сегмента. Корешки сливаются в полости черепа и покидают ее через яремное отверстие с девятой и Х парой ЧМН.

Аксоны церебрального ядра входят в состав десятой пары, иннервирует мышцы мягкого неба, гортани, глотки.

Аксоны спинномозговой части ядра формируют наружную ветвь, иннервируют трапециевидную и грудинно-ключично-сосцевидную мышцы.

ТЕМА: СТВОЛ МОЗГА. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ.

Альтернирующий синдром – половинное поражение ствола мозга, для которого характерны двигательные расстройства по центральному типу на стороне, противоположной очагу поражения + поражение ЧМН по периферическому типу на стороне очага поражения.

Уровни поражения ствола мозга.

1.На уровне ножек ствола мозга

2.На уровне моста

3.На уровне продолговатого мозга

1. Синдромы поражения на уровне ножек ствола мозга (не всегда заинтересован пирамидный путь в синдромах Бенедикта и Клодта)

oСиндром Вейбера – альтернирующий синдром; очаг расположен в основании ножек ствола мозга, захватывающий пирамидный пучок и волокна глазодвигательного нерва.

Наблюдается:

-поражение глазодвигательного нерва – на стороне очага;

-центральный паралич лица, языка, конечностей – на противоположной стороне.

28

oСиндром Бенедикта – альтернирующий синдром, очаг – на уровне ножек мозга, но более дорсально.

Наблюдается:

-паралич глазодвигательного нерва – на стороне очага;

-гиперкинез – на противоположной стороне

oСиндром Клодта – альтернирующий синдром, очаг – на уровне ножек ствола мозга.

Наблюдается:

-паралич глазодвигательного нерва – на стороне очага,

-чувствительные расстройства + мозжечковые нарушения с вовлечением в процесс мозжечковых путей – на противоположной стороне.

2.Синдромы поражения на уровне моста

oСиндром Фовилля – альтернирующий синдром.

Наблюдается:

-поражение VІ и VІІ пары ЧМН – на стороне очага,

-гемипарез контрлатеральных конечностей и гемианестезия – на противоположной стороне.

oСиндром Мийяра-Гублера – альтернирующий синдром; очаг – в нижнем отделе моста.

Наблюдается:

-периферический паралич лицевого нерва (VII пара) – на стороне поражения,

-центральный (спастический) гемипарез – на противоположной стороне

3.Синдромы поражения на уровне продолговатого мозга.

oСиндром Джексона – альтернирующий синдром, очаг – в нижнем отделе продолговатого мозга.

Характеризуется сочетанием:

-периферического паралича XII пары ЧМН – на стороне очага, с

-центральным (спастическим) гемипарезом противоположных конечностей.

oСиндром Авелиса – альтернирующий синдром;

Характеризуется сочетанием:

-поражения XII пары ЧМН + периферического паралича мягкого неба и голосовой связки (ядра ІX и X пары ЧМН) – на стороне очага (т.е. поражение бульбарной группы), с

-центральным (спастическим) гемипарезом противоположных конечностей.

oСиндром Шмидта – альтернирующий синдром;

Характеризуется сочетанием:

-поражения двигательных ядер или волокон каудальной группы ЧМН (ІX, X, XІ и XII пары ЧМН) – на стороне очага, с

-центральным (спастическим) гемипарезом противоположных конечностей.

29

oСиндром Валленберга-Захарченко – альтернирующий синдром (при закупорке нижней задней мозжечковой артерии);

Характеризуется сочетанием:

-паралич мягкого неба и голосовой связки + поражение нисходящих симпатических волокон к гладким мышцам глаза (с-м Горнера) + вестибулярно-мозжечковые расстройства

– на стороне очага поражения;

-выпадение болевой и температурной чувствительности (поражение волокон спиноталамического пути) – на противоположной стороне.

ТЕМА: СПИННОЙ МОЗГ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ.

Спинной мозг проходит в спинномозговом канале позвоночного столба, имеет два утолщения, сужения, синусы. Оканчивается на уровне L1-L2.

Отделы спинного мозга:

o верхний шейный отдел – С1-С4 o шейное утолщение – С5-С7

o грудной отдел – Th5-Th10 o поясничное утолщение

o эпиконус – S1-S2 o конус – S3-S5

o конский хвост

Утолщения образованы шейным и поясничным сплетениями, которые формируют нервные стволы (причем для верхних конечностей – шейное сплетение, для нижних конечностей – поясничное сплетение). Спинной мозг заканчивается конским хвостом, образованным рудиментами оболочек спинного мозга и спинномозговыми корешками (частично поясничным сплетением, полностью – сакральным сплетением).

Спинномозговой корешок – слияние двигательного и чувствительного спинального корешков, по составу – смешанный. В спинальном ганглии заложен І нейрон поверхностной и глубокой чувствительности.

Центр функционирования тазовых органов расположен на уровне S3-S5!

P.S. все, что идет от коры до S3-S5 – это расстройство тазовых органов по центральному типу в виде задержки; от S3-S5 и ниже – расстройство функции тазовых органов по периферическому типу в виде недержания.

Методика исследования СМ:

1. Визуально

С7 – остистый отросток – самый мощный выступ.

Th3 – лопатка (линия spina scapulae)

Th7 – угол лопатки (линия angulus scapulae)

L3-L4 – линия spina iliaca anterior superior (люмбальная пункция)

30