Шпаргалка по неврологии

СтГМУ

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.

Шевченко П.П., Карпов С.М.

Шпаргалка по неврологии (топическая диагностика)

для студентов 4 курса лечебного факультета

Ставрополь, 2018 г.

1

Кафедра благодарит Алоян В.В., Деулину К.Ю., Мартыненко Е.Ю., Пащенко А. И., Лихацкую С.С. студентов 401 «А» группы за техническую помощь в выпуске методического пособия.

2

ТЕМА: ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. ПИРАМИДНЫЙ ПУТЬ. АНАТОМИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Пирамидный путь (tractus cortica) - нисходящий путь muscularis – отвечает за произвольные движения.

Состоит из 2-х частей (2-х нейронный путь):

•длинный отрезок (tr. corticospinalis) – двигательный путь;

•короткий отрезок (tr. corticonuclearis) – нуклеарный путь;

•аксон/дендрит;

•центральный/периферический.

Корковое предствительство tr.corticomuscularis является предцентральная извилина, где человек соматотопически расположен след.образом:

•верхняя часть – проекция мышц ног

•средняя часть – проекция мышц туловища, рук

•нижняя часть – проекция мышц головы, лица, глотки, гортани, мягкого неба и языка.

При саггитальном разрезе в 5 слое соответствующей цитоархитектонической зоне, заложены гигантские клетки Беца, аксоны которых в виде corona radiate (лучистый венец) идут в сторону внутренней капсулы. На своем пути эти аксоны объединяются в тракт (путь), который при подходе

квнутренней капсуле делится на 2 части:

•одна часть проходит через колено внутренней капсулы – tr. corticonuclearis

•другая проходит через внутреннюю часть заднего бедра внутренней капсулы – tr. сorticospinalis

Tractus corticonuclearis пройдя через колено внутренней капсулы идет к двигательным ядрам ЧМН, расположенных в стволе мозга, осуществив предварительно надъядерный перекрест. Только после этого заканчивается центральная часть кортиконуклеарного пути.

Каждое двигательное ядро имеет двойную иннервацию, а именно: одноименную и противоположную.

От двигательных ядер ЧМН (III- XII), расположенных в стволе мозга, идет периферический отрезок пути к мышцам головы, лица, глотки, гортани, мягкого неба и языка.

Tractus corticospinalis проходит в составе corona radiata, пройдя внутреннюю часть капсулы. Проходит через ствол и на границе перехода продолговатого мозга в спинной мозг осуществляет частичный перекрест:

•Внутренние волокна идут в боковые столбы спинного мозга противоположной стороны.

•Наружная часть идет в передние столбы спинного мозга по одноименной стороне.

Опускаясь по сегментарно вдоль спинного мозга, центральная часть заканчивается в двигательных мотонейронах передних рогов спинного мозга и идут к мышцам туловища и конечностей за счет вставочных нейронов в передних рогах спинного мозга - периферическая часть пирамидного пути.

АНАТОМИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Ствол головного мозга – имеет ножки ствола мозга, между ними средний мозг, снаружи покрышка мозга (tectum), мост, продолговатый мозг.

В стволе мозга расположены ядра ІІІ-ΧІІ пары ЧМН.

3

Внутренняя капсула – прослойка белого вещества, расположена в толще вещества головного мозга в проекции корково-базальных узлов, разделяющая их на стриарную и пирамидальную систему.

Функциональное значение:

•переднее бедро

•заднее бедро

•колено

Кровоснабжается средней мозговой артерией.

Сегмент - функционально-структурная единица спинного мозга, заключает в себе белое и серое вещество, пару спинномозговых корешков.

Белое вещество (задние, передние и боковые столбы) – заключает в себя проводящую систему, представленное мякотными волокнами, содержащие меланин, чем и обусловлен цвет.

Внутренние волокна – в боковых столбах tr.c-spinalis спинного мозга на противоположной стороне.

Наружние волокна – в передних столбах спинного мозга на одноименной стороне (tr.c-spinalis)

Серое вещество – задние, передние, боковые рога СП/М (вегетативные, чувствительные, двигательные)

Спинной мозг – имеет шейное, поясничное утолщение, конский хвост.

Конский хвост образован рудиментами оболочек спинного мозга и спинномозговыми корешками (частично поясничным сплетением и полностью сакральным сплетением) .

Делится на сегменты:

•шейные (С1-С7)

•грудные (Th1-Th12)

•поясничные (L1-L5)

•копчиковые (Co1-Co2)

С7 – остистый отросток – самый мощный выступ.

Th3 – лопатка (линия spina scapulae)

Th7 – линия angulus scapulae

L3-L4 – линия spina iliaca anterior superior (люмбальная пункция)

Утолщения образуют шейные, поясничные сплетения.

Сухожильные рефлексы:

•Бицепитальный – С5-С6

•Трицепитальный – С7-С8

•Карпо - радиальный – С5-С8

Кожные рефлексы:

•Грудной отдел – по верхнему краю реберной дуги – Th8

•Брюшные: средний – около пупка Th9-Th10, нижний – по пупартовой связке (Th11-12)

•Подошвенный

4

L1-L2 – заканчивается СМ

S1-S2 – ахиллов

S3-S5 – центр функций тазовых органов

Пункция L3-L4 – spina iliaca ant-sup.

P.S. от коры до S3-S5 расстройство тазовых органов по центральному типу в виде задержки мочи. После S3-S5 – расстройство по периферическому типу в виде недержания.

Опухоль конского хвоста – проверка чувствительности.

При патологии (P) – понижение или отсутствие чувств. Р.Д. н/к – на L заканчивается.

Преимущественно, чем ближе к S3-S5 выражено по центральному типу – истинное недержание.

Спинномозговой корешок – слияние переднего и заднего спинального корешка. По составу смешанный (так как двигательный + чувствительный). Все чувствительные образования имеют ганглий!

КЛИНИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА

Парез – мышечная слабость в группе мышц или конечностей.

Плегия/паралич –отсутствие движений в группе мышц или конечностей.

Клиника – различают:

•Центральный (спастический)

•Периферический (вялый)

Клинические проявления центрального (спастического) пареза(паралича):

Будет на противоположной стороне за счет перекреста в проводящей системе.

Проявления:

•Гипертонус (с-м «складного ножа»)

•Гиперрефлексия

•Псевдогипертрофия (мышечная масса не изменяется)

Поражение предцентральной извилины – возникает спастический монопарез.

Клинические проявления периферического (вялого) пареза(паралича):

Будет на одноименной стороне.

Проявления:

А) при поверхностном поражении

•Гипотонус

•Гипотрофия

•Гипорефлексия

5

Б) при глубоком поражении

•Атония

•Атрофия

•Арефлексия

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПИРАМИДНОГО ПУТИ

Тип пареза: рефлексы и тонус.

Для исследования пареза: объем движений (активные) и мышечная сила в конечностях.

Вопросы для исследования:

−«Больной, будьте добры, поднимите правую/левую руку, правую/левую ногу». Определяется в полном объеме или ограничен.

Мышечная сила оценивается по 5 бальной шкале в дистальных и проксимальных отделах конечностей.

Мышечная сила:

−0 баллов – нет движений – паралич/плегия

−1 балл - с трудом, но двигает пальцем (неврит)

−2 балла – с трудом, но сжимает кулак

−3 балла – субъективно для конкретного больного D=S

−4 балла – в дистальных отделах рук D=S=5, D˃S/D˂S

−5 баллов – отлично.

Объективный показатель оценивается динамометром.

В проксимальных отделах – больной тянет руки к себе.

КЛИНИКА

Тонус мышц – гипертонус:

oПри поражениях центрального отдела пирамидного пути (с-м «складного ножа» - с трудом разгибает и сгибает)

oПри поражениях паллидарной системы (ЭПС) – гипокинетический (двигательная скудность при повышенном тонусе – с-м «зубчатого колеса»), с-м Паркинсона.

Тонус мышц – гипотонус:

o При поражениях периферического отдела

oПри поражении стриарной системы (ЭПС) – гиперкинетический (избыток двигательной функции и гипотонус).

При гиперкинезах (атетоз, гемибализм, хорея и др.)

Рефлекс – ответная реакция в ответ на раздражитель.

Анизорефлексия – разность рефлексов.

Брюшной рефлекс – сокращение прямых мышц живота.

Пирамидная недостаточность – характерна для периферического и центрального отрезка пирамидного пути.

6

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТРЕЗКА ПИРАМИДНОГО ПУТИ (ЗАШИТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ)

o симптомы орального автоматизма;

o клонусы/клоноиды – патология, отражение поражения центрального отрезка ПП; o изменение походки;

o защитные сгибательные рефлексы.

С-мы орального автоматизма (проекция лица):

oназолабиальный – по кончику носа (при патологии – сокращение мышц крыльев носа и круговых мышц верхней губы)

oхоботковый (верхний и нижний) – по губам (+указат.палец) - при патологии сокращение круглых мышц рта

oсосательный - иголкой сверху вниз по губам - при патологии сокращение круглых мышц рта

oладонно-подбородочный (Мариневский-Радовичи) – иголкой по мышцам тенара - при патологии сокращение круглых мышц подбородка

Отвечает tr. corticonuclearis – корковое пред-во которого нижний отдел предцентральной извилины (см.выше)

Корковое представительство – центральный отдел предцентральной извилины.

! Положительные симптомы орального автоматизма являются как вариант нормы для детей до 1 года!

Если «+» у взрослого человека, то их рефлекторная дуга замыкается на уровне ствола ГМ (при травмах, нейроинфекциях, повреждениях 2 позвоночных артерий).

Защитные сгибательные рефлексы:

o с-м Рассолимо – верхний и нижний o с-м Якобсона-Ласка

o с-м Бехтерева o с-м Жуковского

Отвечает tr.c-spinalis. Корковое представительство – верхний и средний отдел предцентральной извилины.

При всех «+» с-мах у больного отмечается рефлекс сгибания фаланг кисти рук и пальцев ног.

С-м Рассолимо верхний – врач берет за верхнюю треть фаланг пальцев кисти рук и бьет по кончикам пальцев. При патологии – рефлекторное сгибание пальцев кисти рук.

С-м Рассолимо нижний – при «+» - подошвенное сгибание всех пальцев ног в ответ на отрывистые удары по кончикам.

С-м Якобсона-Ласка – при ударах по шиловидному отростку лучезапястного сустава. При «+» - рефлекторное сгибание фалангов пальцев кисти рук.

С-м Бехтерева – по тылу стопы по основанию 2-3 пальцев ноги. При «+» - рефлекторное сгибание фалангов пальцев стоп.

7

С-м Жуковского – со стороны подошвы у основания 3-4 пальца. При «+» - рефлекторное сгибание фалангов пальцев стоп.

Патологические стопные знаки (рефлексы).

Отвечает tr.c-spinalis, корковые представители – верхний отдел предцентральной извилины.

При всех «+» с-мах – экстензия (разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение пальцев стоп).

Рефлексы:

o Опенгейма- большим пальцем проводим по передней поверхности голени o Шефера – сдавление ахилового сухожилия

o Гордона – стягивание икроножной мыщцы

o Бабинского – проводим по наружному краю в сторону основания пальцев стопы (! при вялом параличе не будет. Проявления на стороне поражения)

o Пуссепа – раздражение по наружному краю стопы

Клонусы/клоноиды – осматриваем на уровне лучезапястного, коленно-чашечного, голеностопных суставов.

Образец: лучезапястный сустав. Длительное сокращение кисти рук при ее резком тыльном сгибании в л/запястном суставе называют КЛОНУСОМ. А кратновременное сокращение ладони при ее тыльном сгибании в этом же суставе – КЛОНОИДОМ. При патологии – сокращение ладони.

Походка

За походку отвечает заднее бедро внутренней капсулы. Корковое представительство – верхняя часть предцентральной извилины и грудной отдел спинного мозга.

Гипертонустонус мышц в ногах (спастическая походка).

Симптом поражения внутренней капсулы и corona radiata – гемипаретическая походка, а в остальном походка спастическая.

P.S. Средне-мозговая артерия кровоснабжает внутр.капсулу, corona radiata, пост- и предцентральную извилины.

Поза Верника-Манна – «рука просит, нога косит» - (равномерный гемипарез). Ds на расстоянии за счет разгибания мышц в ноге – гипертонус, сгибания мышц рук.

Монопарез – мышечная слабость в одной конечности (верхней или нижней).

Гемипарез – мышечная слабость в одной половине туловища.

Парапарез – мышечная слабость в одноименных конечностях (руках или ногах).

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПИРАМИДНОГО ПУТИ Двигательные расстройства – предцентральная извилина.

Синдром раздражения извилины правого полушария – моторная джексоновская эпилепсия слева в виде мышечных спазмов.

Эпилепсия Джексона: очаговая и фокальная.

Проба Баре – используется для исключения скрытой формы пареза в конечностях. При закрытых глазах, вытянуть руки на одном уровне. Держать так в теч. 30 сек.

8

Синдром поражения предцентральной извилины левого полушария – справа преимущественно клиника спастического монопареза руки или ноги в виде гиперрефлексии, псевдогипертрофии, гипертонуса (гемипарез при травмах) + патологические стопные знаки, + защитные сгибательные рефлексы.

Симптом поражения внутренней капсулы и corona radiate:

Общее: клиника спастического (центрального) гемипареза/плегии на противоположной стороне.

Различия: при поражении внутренней капсулы – спастический гемипарез равномерный, при поражении cor.rad – с преимущественными двигательными расстройствами в руке или ноге (т.е. не равномерный) – при ишемии.

При поперечном поражении сосудов СМ на грудном уровне будет спастическая параплегия и спастический парапарез.

С-м поражения переднего рога и переднего спинального корешка: Общее: будет клиника вялого (периф) пареза/паралича на стороне поражения.

Отличие: при с-ме поражения переднего рога – клиника вялого пареза в зоне поражения сегмента + фибриллярные подергивания в мышцах, при с-ме поражения переднего спинального корешка – клиника вялого пареза в зоне поражения корешка + фасцикулярные подергивания.

ТЕМА: МОЗЖЕЧОК

Состав мозжечка.

Мозжечок расположен в проекции задней черепной ямки. Состоит из 2-х полушарий, черви, 3 пары ножек (верхние, средние, нижние), ядер.

Ножки мозжечка связаны со стволом мозга следующим образом:

1.Верхние ножки мозжечка – связаны с ножками ствола и средним мозгом;

2.Средние – связаны с нижним отделом моста и называется мосто - мозжечковым углом, в составе которых проходят аксоны ˅ІІ-˅ІІІ пары ЧМН;

3.Нижние – связаны с продолговатым мозгом.

Кроме того, в состав мозжечка входят следующие ядра:

1.В области червя: ядро Шатра (nucleus fascidia)

2.В полушариях мозжечка: шаровидное ядро (n. globosus), зубчатое ядро (n. dentadus), пробковидное ядро (n.emboliformus)

Функция мозжечка:

•Отвечает за все виды координированных движений (статические, динамические)

•За тонус мышц

•Точность

•Равновесие

•Целенаправленность

•Является одним из основных высших центров ВНС

•Входит в состав ЭПС

•Соматотопическая функция: на черви мозжечка проецируются мышцы туловища, головы; на полушария – м. конечностей (причем верхнее – руками, нижнее – ногами).

Вонтофилогенетическом отношении наиболее древней структурой мозжечка яв-ся червь.

9

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА МОЗЖЕЧКА имеет 2 части.

1. Нисходящая часть – состоит из 2 отделов.

1.1.Идет от коры больших полушарий к двигательным ядрам моста по одноименной стороне в виде:

−Tractus frontopontinus

−Tractus temporopontinus

−Tractus occipitopontinus

1.2.Аксоны второй части нисходящего пути идут на противоположной стороне, далее в составе мосто - мозжечкового угла (средние ножки мозжечка идут к коре полушарий мозжечка).

Таким образом, большие полушария коры ГМ связаны с противоположной корой полушарий мозжечка.

2. Восходящая часть – (пучок или путь Флексига и Говерса) – 4-х нейронный путь.

1 и ІІ нейроны у них общие.

І нейрон расположен в спинальном ганглии (который входит в состав заднего спинального корешка), дендриты которых идут от рецепторов мышц связочного аппарата хрящей – периферическая часть. Аксоны І нейрона идут по заднему чувствительному корешку в задние рога и заканчиваются в клетках Кларка (центральная часть), где заложен ІІ нейрон. Аксоны ІІ нейрона формируют 2 вида путей:

−путь/пучок Говерса (tr.spinocerebellaris ventralis)

−путь/пучок Флексига (tr.spinocerebellaris dorsalis)

2.1.Путь ГОВЕРСА имеет 2 перекреста.

Аксоны ІІ нейрона пути Говерса осуществляют первый перекрест, идут в боковые столбы противоположной стороны через переднюю серую спайку, поднимаются вверх и на уровне ножек ствола мозга в проекции покрышки среднего мозга (tectum) осуществляют 2-й перекрест и в составе верхних ножек мозжечка идут к ядрам черви мозжечка (ядро Шатра)

Ядро Шатра связано посредством коллатералей с ядрами полушарий мозжечка: пробковидное, шаровидное, зубчатое. Во всех этих ядрах заложен ІІІ нейрон, аксоны которых идут к ядрам среднего мозга (красное ядро, вестибулярное ядро Дейтерса, ядро Дартисвейна). В этих ядрах заложен І˅ нейрон, аксоны которых формируют два пути:

−одна часть идет к двигательным ядрам ЧМН, расположенных в стволе мозга

−другая формирует спинальные тракты: tractus rubrospinalis, tr.vestibulospinalis, задний продольный пучок. Все эти пути проходят в боковых столбах спинного мозга и спускаясь полисегментарно вдоль спинного мозга, заканчиваютс\ в двигательных мотонейронах передних рогов СМ.

2.2 Путь ФЛЕКСИГА – аксоны ІІ нейрона начинаются от клеток, находящихся в основании заднего рога, огибают его и идут в боковые столбы по одноименной стороне и направляются вверх через СМ в ствол мозга в составе нижних ножек мозжечка идет к ядрам червя мозжечка (ядро Шатра), далее путь проходит аналогично пути Говерса (см.выше).

Taxis – упорядоченные движения.

10