1) 1, 2 пары черепных нервов. Анатомия, методика исследования, симптомы поражения.

NB! У I и II пар ЧМН нет ядер в стволе ГМ!

I пара чмн: обонятельный нерв (n. Olfactorius)

Анатомия

Чувствительный нерв. Ход n. olfactorius:

В полость черепа входит через lamina cribrosa, в мозг - bulbus olfactorius.

*I нейрон - первично чувствующие нервные клетки – regio olfactoria (слизистая оболочка верхней носовой раковины и носовой перегородки). Аксоны обонятельных клеток образуют fili оlfactoria (обонятельные нити)=nervi olfactorii, которые проходят через lamina cribrosa в полость черепа.

*II нейрон – митральные клетки bulbus olfactorius. Аксоны второго нейрона образуют tractus olfactorius (обонятельный тракт), который переходит в trigonum olfactorium (обонятельный треугольник), который примыкает к переднему продырявленному веществу (substantia perforate anterior). Далее аксоны частично идут без перерыва, а частично образуют синаптическую связь в trigonum olfactorium противоположной стороны - III нейрон. Аксоны третьих нейронов и некоторых вторых огибают мозолистое тело сверху и снизу, идут ко вторичным корковым обонятельным центрам:

1. gyrus paragippocampalis (парагиппокампальная извилина)

2. gyrus piriformis (грушевидная извилина)

3. hippocampus (аммонов рог).

NB! Обонятельные центры соединяются между собой коллатералями, проходящими через переднюю спайку, таким образом возбуждение центров одной стороны распространяется и на другую.

Методика исследования обоняния

1. Глаза и рот испытуемого должны быть закрыты

2. Каждый носовой ход исследуется отдельно

3. Для исследования используют масла с легким нераздражающим эффектом (розовое, лавандовое масло, в условиях больничной палаты можно использовать мыло с нерезким запахом)

NB! Нельзя применять резкие раздражающие вещества! (нашатырный спирт) вследствие риска ожога с/о.

Симптомы поражения обонятельного нерва

• Гипосмия – понижение обоняния

• Аносмия – полная утрата обоняния

• Гиперосмия – обострение обоняния

• Дизосмия – извращенное восприятие запахов

• Обонятельные галлюцинации - приступы ощущения какого-либо запаха, чаще неприятного, которые могут быть обонятельной аурой (предвестником) эпилептического припадка.

Топическая диагностика поражения обонятельного нерва

1. При рините может быть односторонняя гипосмия.

2. Аллергические заболевания с/о носа – гиперосмия (иногда).

3. Объемные процессы в ПЧЯ: одностороннее поражение обонятельных нитей, луковицы или тракта, переднего продырявленного вещества – односторонняя гомолатеральная гипосмия/аносмия.

4. Поражение медиальной поверхности височной доли (крючка (uncus) парагиппокампальной извилины):

• «-» симптом – гипосмия (не аносмия, т.к. отсутствует перекрест)

• «+» - симптом - обонятельные галлюцинации.

II пара чмн: зрительный нерв (n. Opticus)

Анатомия

Чувствительный нерв. Ход n. opticus:

В полость черепа входит через canalis opticus, в головной мозг – через chiasma opticum.

Первые 3 нейрона лежат в сетчатке.

• I нейрон - палочки и колбочки

• II нейрон - биполярные клетки

• III нейрон - ганглиозные (мультиполярные) клетки

1. Совокупность ганглиозных клеток образует nervus opticus.

2. Он через зрительный канал (canalis opticus) попадает в полость черепа

3. Впереди и сверху от турецкого седла волокна от медиальной части сетчатки перекрещиваются и образуется зрительный перекрест (chiasma opticum).

4. Дальнейший участок пути называется зрительный тракт (tractus opticus).

5. IV нейрон - в corpus geniculatum laterale – латеральное коленчатое тело (первичный зрительный центр) и (по некоторым авторам) в pulvinar thalami - подушка таламуса.

6. Аксоны четвертого нейрона проходят через capsula interna, образуя radiatio optica (пучок Грасиоле)

7. V нейрон – lobus occipitalis в области sulcus calcarinus (шпорной борозда) – медиальная поверхность затылочной доли (вторичный зрительный центр). Верхний край этой борозды – cuneus (клин) (здесь заканчиваются проводники от нижней половины сетчатки), а нижний – gyrus lingualis (язычная извилина) (здесь заканчиваются проводники от верхней половины сетчатки).

Методика исследования зрения

1. Исследование остроты зрения. Острота зрения – способность глаза воспринимать раздельно 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии (таблицы, пальцы)

2. Исследование полей зрения. Поля зрения – пространство, которое видит неподвижный глаз. Определяют с помощью периметра – черный металлический полукруг, разделенный на градусы. В норме наружная граница – 90^◦, внутренняя – 60^◦, нижняя – 70^◦, верхняя – 60^◦.

3. Выявление гемианопсии – проба с делением полотенца: врач натягивает полотенце двумя руками, пациент закрывает один глаз и, фиксируя взгляд в одной точке, указательным пальцем делит полотенце пополам. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

4. Исследование цветоощущения по специальным таблицам.

5. Исследование глазного дна – выявление поражения зрительного нерва.

Поражение зрительного пути

• Амблиопия – снижение остроты зрения

• Амавроз – полная потеря зрения (слепота)

• Гемианопсия – выпадение половины поля зрения.

1. Гетеронимная:

• Битемпоральная – выпадение височных половин

• Биназальная – выпадение носовых (внутренних) половин

2. Гомонимная:

• Трактусовая – при поражении tractus opticus и corpus geniculatum laterale

• Центральная – при поражении пучка Грасиоле и затылочной доли

• Верхнеквандрантная – при поражении височной доли или gyrus lingualis

• Нижнеквандрантная – при поражении теменной доли или cuneus

• Скотома – участок выпадения поля зрения, пятно невидения

1. положительная (при наличии жалоб, когда пациент сам понимает свой дефект)

2. отрицательная (при отсутствии жалоб)

• Зрительные галлюцинации – могут быть аурой эпилептического припадка

1. Простые – фотомы (вспышки «молнии», искры и т.д.)

2. Сложные

• Макропсии – увеличение размеров предметов

• Микропсии – уменьшение размеров предметов

• Метаморфопсии - искажённое восприятие формы, величины, цвета и т.д.

Топическая диагностика поражений зрительного нерва

NB! Двояковыпуклая линза хрусталика и все, что располагается слева от человека, проецирует на правую часть сетчатки, а все, что сверху – на нижнюю и наоборот!

Квадранты

1. Nasalis inferior

2. Temporalis inferior

3. Nasalis superior

4. Temporalis superior

1. Поражение сетчатки – положительная скотома

2. Зрительный нерв – амавроз, амблиопия

3. Центральная часть хиазмы – битемпоральная гемианопсия

4. Периферическая часть хиазмы – биназальная гемианопсия

5. Равномерное сдавление хиазмы со всех сторон – концентрическое сужение полей зрения

6. Зрительный тракт – контрлатеральная гомонимная трактусовая гемианопсия. Атрофия зрительного нерва, утрачивается гемианоптическая реакция зрачка на свет

7. Таламус (зрительный бугор) – таламический синдром (синдром Дежерина-Русси) – контрлатеральная гемианопсия, гемиатаксия, гемианестезия, гемигиперпатия.

8. Внутренняя капсула – контрлатеральная гомонимная центральная гемианопсия. Гемиплегия, гемианестезия. Поражение VII и XII ЧМН по центральному типу. Поза Вернике-Манна. Реакция зрачков сохранена.

9. Пучок Грасиоле – квадрантная гемианопсия, симметрия дефектов поля зрения, отрицательная скотома. Реакция зрачков сохранена.

10. Поражение височной доли или язычной извилины – верхнеквадрантная гемианопсия

11. Поражение глубинных отделов теменной доли и клина – нижнеквадрантная гемианопсия

12. Поражение всей медиальной поверхности затылочной доли – макулярное зрение (зрение сохраняется лишь в центральных участках полей зрения. Это объясняется тем, что макулярное зрение имеет двустороннюю иннервацию и кровоснабжение из двух сосудистых бассейнов)

13. Поражение коры – отрицательная скотома

14. Раздражение коры – зрительные галлюцинации

Синдром Фостера - Кеннеди – поражение I и II пары ЧМН. Для синдрома характерны:

1. Аносмия на стороне очага

2. Амавроз на стороне очага

3. Отёк диска зрительного нерва с противоположной стороны

2) 3, 4, 6 пары черепных нервов. Анатомия, методика клинического исследования, симптомы поражения.

Функции мышц глаза

1. m . rectus superior – поворачивает глазное яблоко кверху и немного кнутри

2. m. rectus inferior – поворачивает глазное яблоко книзу и наружу

3. m. rectus lateralis – поворачивает глазное яблоко наружу

4. m. rectus medialis – поворачивает глазное яблоко кнутри

5. m. obliquus superior – поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи

6. m. obliquus inferior – поворачивает глазное яблоко вверх и наружу

7. m. levator palpebrae (мышца, поднимающая верхнее веко) – поднимает верхнее веко

III, IV и VI пары ЧМН названы «глазодвигательными нервами», так как они отвечают за иннервацию мышц глаза.