Консервативное лечение:

• Рекомендована терапия противоклещевым иммуноглобулином 

• Назначение СЗП противоклещевой до 300 мл/сут рекомендуется при тяжелой форме заболевания.

• Рекомендована терапия Интерфероном альфа-2b человеческим

• Рекомендована терапия иммуномодуляторами (меглюмина акридонацетат и др.) не ранее 7 суток терапии

Вся этиотропная терапия неэффективна на поздних стадиях заболевания, когда вирус уже поразил центральную нервную систему. В этом случае лечение направлено не на борьбу с возбудителем болезни, а на патологические механизмы, угрожающие жизни пациента.

Патогенетическое лечение включает

• дезинтоксикационную терапию,

• дегритационную терапию(салуретики),

• глюкокортикостероиды(метилпреднизолон, дексаметазон),

• НПВС,

• препараты, улучшающие микроциркуляцию, мозговое кровообращение

Дополнительно:

• антибактериальные препараты (цефтриаксон и др.) для профилактики/лечения инфекционных/септических осложнений

• Антикоагулянты

• При наличии судорожного синдрома рекомендовано назначение противосудорожных препаратов (карбамазепин, вальпроевая кислота, зуклопентиксол, ламотриджин, диазепам).

• Рекомендовано назначение антиоксидантной терапии (витамины группы С, В, цитофлавин- парентерально)

• Рекомендовано назначение нейропротекторов, ноотропных препаратов в ранний восстановительный период (амантадин, холина альфосцерат, тиоктовая кислота, пирацетам, этилметилгидроксипиридина сукцинат)

72) Герпетический энцефалит. Особенности клинической картины. Диагностика. Лечение

Герпетический энцефалит - вызывает вирус простого герпеса при этом поражаются кора и белое вещество большого мозга. Возникает некротический процесс (очаговый или распространенный).  Заболевание относят к «медленным» инфекциям, так как вирус способен длительно сохраняться в организме человека. Возбудитель проникает в нервную систему гематогенным путем и по периневральным пространствам.

Развитие острого герпетического энцефалита возможно при первичном заражении ВПГ (30% случаев) либо в связи с реактивацией латентной герпетической инфекции (70%).  Вертикальный путь передачи осуществляется трансплацентарно (20%) либо интрапостнатально (в 80%) случаев.  Вирус простого герпеса вызывает распространенное поражение нейронов с образованием обширных областей очаговых некрозов коры головного мозга.

Наиболее характерной локализацией патологического процесса являются лимбические структуры, сосредоточенные в медиобазальных отделах лобных и височных долей, для которых типичен полиморфизм возникающих висцеро-вегетативных, двигательных и эмоционально-аффективных расстройств.  Чрезвычайно быстрый распад нервной ткани под действием вируса простого герпеса способствует катастрофическому развитию внутричерепной гипертензии.  В результате этого нарушается мозговой кровоток, ликвородинамика и прогрессирует отек головного мозга.  Быстрое и неравномерное набухание полушарий головного мозга приводит к одно- или двусторонней дислокации ствола мозга с развитием симптомов вклинения.

Клиническая картина.

В течении ГЭ выделяют несколько периодов:  • Инкубационный период герпетического энцефалита составляет от 2 до 26 суток, чаще 9-14 дней.  • Общеинфекционный (первые 2-4 дня): у больного повышается температура тела, наблюдается катар верхних дыхательных путей, возможно появление сыпи на коже и слизистых оболочках.  • Энцефалический (3-7 день) — появляются головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, афазия, апраксия, пирамидные расстройства.  • Энцефалитический (коматозный) — возникают нарушения сознания, судороги, кома.  • Период ранней реконвалесценции— наблюдаются ретроградная и фиксационная амнезия, апраксия, потеря приобретенных навыков, агнозия, регресс в физическом и умственном развитии.  • Период остаточных явлений — сопровождается психическими расстройствами, гиперкинезами, парезами конечностей.

Для герпетического энцефалита характерны четыре основных синдрома:

• синдром нарушения сознания,

• гипертермический синдром,

• судорожный синдром,

• синдром очаговых нарушений.

Инкубационный период герпетического энцефалита составляет от 2 до 26 суток, чаще 9- 14 дней. Герпетический энцефалит начинается остро. Внезапно повышается температура до 40-41С по типу постоянной или перемежающейся лихорадки. Уже в первые часы болезни наблюдается сильная головная боль, повторная рвота не связанная с приемом пищи. Ранним проявлением герпетического энцефалита является полиморфный эпилептический синдром, являющийся классическим проявлением поражения височных и лобных долей мозга. В ряде случаев развиваются миоритмии практически не поддающиеся медикаментозной терапии. Иногда заболевание начинается психомоторными припадками (галлюцинации, ощущение страха) и выраженными вегетативными нарушениями (бледность, обильная саливация, гипергидроз). Промежуток времени между начальными симптомами заболевания и развитием судорожно-коматозного состояния может быть молниеносным или составлять 48- 72 часа. Нередко поражаются лобные доли головного мозга, что клинически проявляется мнестико-интеллектуальными нарушениями (нарушаются память, навыки письменной и устной речи, чтения и т.д.), меняется поведение, отношение к окружающим. Синдром очаговых нарушений может включать также нарушение функций любых черепных нервов с развитием соответствующей клиники. При герпетическом энцефалите обязательно развивается очаговая неврологическая симптоматика, в основном в виде гемипарезов. Могут наблюдаться тетрапарезы, поражения глазодвигательных и бульбарных нервов, свидетельствующие о развитии стволовой симптоматики. Возможны парезы по типу гемиплегии, асимметрия и выпадение рефлексов, появление патологических рефлексов (чаще из группы разгибательных).

Стойкий судорожный синдром, который трудно купировать даже самыми современными средствами, и если этого удается достичь, то все равно судорожная готовность сохраняется еще в течение нескольких суток. Судороги чаще носят генерализованный характер.

Характерной особенностью ГЭ является- гипертермический синдром, но иногда встречаются так называемые «холодные» ГЭ. При герпетическом энцефалите наиболее часто развивается центральное вклинение, начальным проявлением которого являются диэнцефально-мезенцифальные расстройства: 45 вялость, сонливость, зевота, аритмичное дыхание, плавающие движения глазных яблок, косоглазие, нарушение зрачковых реакций, появление позы декортикации. Это состояние может быть обратимо при быстром снижении внутричерепной гипертензии. При прогрессировании центрального вклинения развивается двусторонняя разгибательная ригидность, что свидетельствует об отеке и нарушении проводимости в стволе мозга. Лицо становится амимичным, углы рта отвисают с обеих сторон, веки не полностью смыкаются, корнеальные рефлексы отсутствуют, развивается апное.

Хронический герпетический энцефалит может протекать как вяло текущий инфекционный процесс в ЦНС, как вариант медленной инфекции. В этом случае прогрессируют интеллектуально-мнестические нарушения вплоть до деменции. Кроме описанного типичного варианта встречается и более легкая форма ГЭ. Клиника такого ГЭ складывается из лихорадки (обычно не превышающей 38,5—39°С), угнетения сознания без его потери (дети вялые, сонливые, заторможенные, но находятся в сознании), часто отсутствует судорожный синдром. Грубых очаговых нарушений нет, обычно выявляется микросимптоматика: асимметрия рефлексов и мышечного тонуса, сомнительные патологические рефлексы. В ликворе можно обнаружить антигены ВПГ и/или увеличение титра противогерпетических антител по сравнению с таковым в крови, специфические изменения на ЭЭГ и/или при компьютерной или ЯМР-томографии головного мозга. В отдельных случаях герпетическому энцефалиту предшествуют ОРВИ, грипп, афтозный стоматит, ларинготрахеит, а у детей раннего возраста – гастроэнтерит или энтероколит. Типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках при герпетическом энцефалите бывают редко, особенно у взрослых (10-15%), более часто встречаются у детей.

Диагностика:

Лабораторные методы:

• Иселледование крови и спинномозговой жидкости:

ДНК ВПГ1/2 и титров IgM и IgG к ВПГ-1 и IgM и IgG к ВПГ-2. Нарастание титра специфических Ig G в крови и ликворе в динамике.

• Вирусологический

• Выявление ДНК вируса методом ПЦР: обнаружение в ликворе ДНК вируса простого герпеса

• Серологический – иммуноферментный анализ (ИФА)

• Реакции связывания комплемента (РСК), Особенно в микромодификации

Инструментальные:

• Компьютерная томография (КТ)

Наличие очагов некроза в мозге, чаще в лобновисочной области мозга ( с 5-7-го дня заболевания) При герпетическом энцефалите регистрируют уменьшение плотности ткани в височных долях, расширение желудочков, смещение центральных структур головного мозга в сторону большего поражения. Д

• Магнитнорезонансная томография (МРТ)

Наличие очагов некроза в мозге чаще в лобновисочной области мозга (возможно уже с 5-7-го дня заболевания Д

• Нейросонография

Наличие очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии С

• Электорнейромиография

Наличие очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии

Лечение

• Поддержание функцуий дыхания и кровообращения

• Применение антивирусных препаратов, препарат выбора - ,Ацикловир. Для повышения эффективности лечения противовирусными нуклеозидами используют разные варианты комбинированного лечения: ацикловир с одним из поливалентных препаратов иммуноглобулина; ацикловир в сочетании с поливалентными препаратами иммуноглобулина и дексаметазоном;

• Купирование отека мозга при его развитии. Наиболее эффективным является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Дегидратирующие средства - осмотические диуретики (маннитол).

• Противосудорожные средства- по показаниям.

• Своевременное выявление выявление возможного синдрома неадекватной секреции АДГ

73) Абсцесс мозга. Клиника. Лечение.

Абсцесс головного мозга (АГМ) – это фокальная инфекционная патология, характеризующаяся скоплением гноя в головном мозге, окруженного васкуляризированной капсулой.

Патогенез АГМ

Различают следующие пути проникновения инфекционных агентов во внутричерепное пространство:

1. Контактный (среднее ухо, сосцевидные ячеи, параназальные синусы, одонтогенного распространения)

2. Гематогенный

• Абсцесс легкого

• Пневмония

• Бронхоэктазы

• Эмпиема

• Гнойные кожные инфекции

• Остеомиелит

• Инфекции малого таза

• Внутрибрюшные инфекции

• Бактериальный эндокардит

• Врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных сосудов)

3. Посттравматический

4. Ятрогенный (после хирургических вмешательств)

5. Криптогенный

Классификация стадий развития АГМ

• Ранний церебрит (1-3 сутки)

Периваскулярная инфильтрация нейтрофилами, плазматическими клетками, моноцитами, начинается активация микроглии и астроцитов Границ инфекционного очага нет. Наличие перифокального отека. Единичные некротические очаги. Ретикулин формируется с 3 суток

• Поздний церебрит (4-9 сутки)

Увеличение некротического центра. Границы воспалительного очага инфильтрированы макрофагами и фибробластами. Увеличение неоваскуляризации. Активное формирование ретикулина. Увеличение зоны перифокального отека.

• Стадия раннего формирования капсулы (10-13 сутки)

Уменьшение зоны некротического центра. Увеличение количества фибробластов и макрофагов по границе воспаления. Максимальная степень неоваскуляризации. Эволюция зрелого коллагена капсулы. Уменьшение зоны перифокального отека. Усиление реакции астроцитов.

• Стадия позднего формирования капсулы (14 сутки и более)

Дальнейшее уменьшение некротического центра. Дальнейшее увеличение количества фибробластов. Капсула окончательно формируется к концу 2 недели. Уменьшение неоваскуляризации. Регресс отека. Глиоз в перифокальной зоне формируется на 3 неделе.

Клиника

Клиническая симптоматика может варьировать от бессимптомного течения до фульминантной лавинообразной декомпенсации. Ведущие симптомы – это головная боль и тошнота вследствие повышения внутричерепного давления. При паравентрикулярных абсцессах усиление головной боли может свидетельствовать о прорыве гноя в желудочек. Клинические симптомы/ синдромы:

головная боль, лихорадка, фокальный неврологический дефицит, нарушения психики, припадки, тошнота/рвота, менингеальный синдром, отек дисков зрительных нервов, генерализованные судороги.

Клиническая симптоматика в зависимости от локализации.

Лобная доля	Головная боль Аспонтанность Нарушение внимания Астазия-абазия Психоэмоциональный расстройства Гемипарез Речевые расстройства
Височная доля	Ипсилатеральная головная боль Афазия Дизартрия Нарушение полей зрения/Гемианопсия
Теменная доля	Головная боль Нарушение полей зрения/гемианопсия Нарушение чувствительного гнозиса/праксиса
Затылочная доля	Головная боль Тошнота / рвота Гемианопсия
Мозжечок	Головная боль Нистагм Атаксия Тошнота/рвота Дисметрия Менингизм Отек дисков зрительных нервов
Ствол головного мозга	Парезы черепно-мозговых нервов Альтернирующие синдромы

Диагностика АГМ

Лабораторная диагностика

• Общеклинические анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки. В анализах крови могут выявляться проявления общего воспалительного процесса. У 60-70% выявляют лейкоцитоз, у 90% ускорение СОЭ.

• Серологическое исследование оптимально проводится до назначения антибактериальной терапии. Кратность проведения – не менее 2 раз. Серологическое исследование крови проводится для исключения системной бактериемии, хотя диагностическая ценность не является высокоинформативной.

• Выполнение люмбальной пункции при наличии АГМ с масс эффектом не рекомендуется, поскольку может провоцировать стволово-дислокационный синдром. Изменения в ЦСЖ не являются высокоспецифичными. Концентрация глюкозы нормальная или сниженная, концентрация белка увеличена у 61- 11 81%, отмечается плеоцитоз в 60-70%. Бактериологический посев ликвора при АГМ редко дает рост.

Инструментальные методы:

• Компьютерная томография с контрастированием. На основании КТ головного мозга с контрастированием возможна оценка стадии АГМ и ответа на лечение. КТ обеспечивает информацией относительно:

• Размера

• Количества

• Наличия масс-эффекта

• Наличия смещения срединных структур

• Наличия внутрижелудочкового прорыва

• Верификации возможной причины АГМ в виде синуситов, мастоидита

• Магнитно-резонансная томография. МРТ выполняется для оценки стадии АГМ. МРТ позволяет оценивать ранние стадии церебрита, вовлечение желудочков и субарахноидальных пространств. При Т1-изображениях капсула АГМ проявляется изоинтенсивным или слабо гиперинтенсивным кольцом. После контрастирования четко дифференцируется центральная зона абсцесса, окруженная гиперинтенсивным кольцом и перифокальной зоной отека. В Т2- изображениях зона перифокального отека имеет высокую интенсивность сигнала, тогда как капсула гипоинтенсивный сигнал. Внутривенное введение контрастирующего препарата четко демонстрирует капсулу абсцесса.

Дифференциальная диагностика АГМ проводится с первичными и вторичными опухолями головного мозга, ишемическим или геморрагическим инсультом и энцефалитом.

Лечение.

• Антибиотикотерапия. Общепринято назначаются метронидазол и цефалоспорины 3 поколения. Необходимо получение биологического материала и отправка его на бактериологическое исследование.

• Кортикостероидная терапия. Эффективность использования кортикостероидов в лечении отека на фоне АГМ остается спорной и неразрешенной. Локальный отек способствует повышению ВЧД и может влиять на исходы заболевания. У пациентов с отеком, выраженным масс-эффектом и угрожающим вклинением ствола может быть эффективной высокодозная терапия 10 мг каждые 6 часов до стабилизации состояния или в качестве предоперационной подготовки. С одной стороны кортикостероиды значительно снижают ВЧД, посредством воздействия на вазогенный отек. Однако при длительном использовании кортикостероиды нарушают пенетрацию антибиотиков к инфекционному очагу

• Антиконвульсанты. Назначаются стандартно у пациентов с АГМ вследствие высокого риска припадков. Терапия продолжается не менее 6 мес у пациентов без эпизода судорог и с нормальными данными ЭЭГ.

Хирургическое лечение.

Цели:

• уменьшение масс-эффекта

• коррекция внутричерепной гипертензии

• получение гнойного материала для верификации и контроля инфекционного процесса

Существует 2 основных вида хирургического лечения АГМ

1. открытое удаление с капсулой

2. пункционная аспирация (freehand - свободная, стереотаксическая, эндоскопическая, с применением УЗ-наведения)

74) Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции.

Выделяют две группы невроло­гических проявлений, связанных с ВИЧ-инфекцией.

1. Следствие непосредственного прямого поражения нервной системы ретровирусом.

2. Патологические состояния, яв­ляющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вто­ричные или параллельные) инфекции с поражением нервной системы, саркома Калоши и первичные лимфомы с локализацией в ЦНС.

Патогенез.

ВИЧ тропен к клеткам иммунной и нервной систем. Ви­рус поражает клетки, имеющие на своей мембране моле­кулу CD4-рецепторы. Среди клеток иммунной системы этот рецептор имеют в основном Т-лимфоциты, выполняющие функции хелперных клеток. В меньшей степени этот белок представлен на мембранах нервной системы, особенно микроглии и др. ВИЧ связывается с СD4-рецептором клетки при участии своего поверхностного белка, который в последующем мо­жет экспрессироваться на поверхности инфицированной клетки.

Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции связано с цитотоксическим влиянием вируса на Т-хелперные клет­ки и с нарушением регуляции иммунного ответа. Недостаток и/или изменения активности хелперов приводят к нару­шению иммунного ответа на многие вирусы, бактерии, простейшие, многие из которых при отсутствии иммунодефицита имеют условно- патогенное значение. Дизрегуляция в работе иммунной системы проявляется и тем, что наряду с иммунодефицитом у больных СПИДом отмечаются аутоиммунные реакции, т.е. неконтролируемые реакции на собственные антигены. Некоторые неврологические проявления СПИДа также связаны с аутоиммунными реакциями, например поли­невропатия и асептический менингит.

Среди оппортунистических инфекций наиболее часто наблюда­ется поражение мозга цитомегаловирусами, вирусами герпеса, токсоплазмой, гистоплазмой, грибами. Многие заболевания, например первичная лимфома ЦНС или криптококковый менингит, наблюда­ются только у больных СПИДом.

Первичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

Клинические проявления. Симптомы прямого (первичного) пораже­ния нервной системы при ВИЧ-инфекции подразделяют на несколько групп. ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс (СПИД-деменция) включает:

• ВИЧ-ассоциированную деменцию. Она проявляется прежде всего нарушени­ем познавательных функций. У больных имеются проявления деменции субкортикального типа в виде замедления психических процессов, сни­жения концентрации внимания, памяти, нарушения процессов анали­за информации, что затрудняет работу и повседневную жизнь больных. Возможно ограничение мотиваций. В редких случаях болезнь может проявляться аффективными расстройствами (психозом). Деменция прогрессирует от негрубых когнитивных нарушений до тяжелого слабо­умия. У некоторых больных деменция может быть первым симптомом ВИЧ-инфекции. При неврологическом осмотре выявляется диффузная симптоматика: тремор, адиадохокинез, атаксия, гипертонус мышц, ге­нерализованная гиперрефлексия, симптомы орального автоматизма.

• ВИЧ-ассоциированная миелопатия. При ней преобладают двигательные расстройства, преимущественно в нижних конечностях, связанные с поражением спинного мозга (вакуольная миелопатия). Двигательные расстройства могут затрагивать не только нижние, но и верхние конечности. Возможны нарушения чувствительности по проводниковому типу. Миелопатия диффузная, но не сегментарная, поэтому, как пра­вило, не удается установить «уровня двигательных и чувствительных расстройств. Болей нет. Часто выявляются расстройства познаватель­ной деятельности.

• ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства. Этот синдромокомплекс включает наименее выражен­ные нарушения. Клинические симптомы и изменения познавательных процессов аналогичны таковым при деменции, но выражены гораздо меньше. Часто наблюдаются забывчивость, замедление мыслительных процессов, снижение способности концентрировать внимание, изме­нения личности с ограничением мотивации. Возможны нарушения походки, иногда неловкость в руках, обусловленные динамической атаксией.

У детей первичное поражение ЦНС часто становится наиболее ранним симптомом ВИЧ-инфекции и обозначается как прогрессиру­ющая ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия. Клиническая картина включает в себя задержку умственного развития, диффузную мышеч­ную гипертонию. Возможны микроцефалия и кальцификация базаль­ных ганглиев.

Практически у всех ВИЧ-инфицированных имеются симптомы острого асептического менингита, который возникает сразу после ин­фицирования и патогенетически связан с аутоиммунными реакциями при первичном ответе на антигены вируса. Этот серозный менингит проявляется симптомами острого воспаления оболочек (умеренно вы­раженные общемозговые и менингеальные симптомы), иногда с по­ражением черепных нервов. Клинические проявления обычно регрес­сируют самостоятельно в течение 1—4 нед.

У больных СПИДом часто наблюдаются подострая мультифокаль­ная аксональная полиневропатия или множественные невриты с пре­имущественным поражением нижних конечностей. Наиболее часто ВИЧ-инфекция сопровождается дистальными полиневропатиями с преобладанием чувствительных нарушений в виде болей, парестезий и дизестезий, преимущественно в области свода стопы и пальцев ног в сочетании с вялыми дистальными парезами.

ВИЧ-инфекция иногда сопровождается миопатическим синдромом с подострым развитием проксимальной мышечной слабости с миалгия- ми, повышением утомляемости мышц и уровня креатинкиназы в сы­воротке. Изменения ЭМ Г близки к наблюдаемым при полиомиозитах, а при биопсии мышц выявляются де- и регенерация миофибрилл, периваскулярное и интерстициальное воспаление.

Диагностика.

Подтверждение ВИЧ инфекции:

• Определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов: иммуноферментного (ИФА), иммунохемилюминесцентного (ИХЛА) анализа,

• Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ рекомендуется применять подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

• В начальных стадиях заболевания деменция выявля­ется с помощью нейропсихологических тестов. В последующем типичная клиническая картина на фоне иммунодефицита, позволяет установить точный диагноз.

• КТ, МРТ: выявляется атрофия мозга с увеличением борозд и желудочков. На МРТ можно от­метить дополнительные очаги усиления сигнала в белом веществе моз­га, связанные с очаговой демиелинизацией.

• Люмбальная пункция. Результаты неспецифичны, возможны небольшой плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка, повышение уровня иммуноглобулинов класса G.

Лечение.

Антиретровирусную терапию (ВААРТ или VAART) при сочетании трех или четырех препаратов. Наиболее широко применяется зидовудин. Крите­рием для его назначения является снижение уровня Т-хелперов ниже 250-500 на 1 мм³ или появление вируса в крови. Препарат используют для лечения больных СП ИДом во всех стадиях, а также для профилак­тики развития неврологических проявлений ВИЧ-инфекции и оппор­тунистических процессов.

В некоторых случаях для коррекции аутоиммунных нарушений при­меняют глюкокортикоиды и цитостатики, плазмаферез.

Для коррекции иммунодефицита используют различные иммуностимуляторы — цито­кины (интерфероны-а и -£, интерлейкины и др.), иммуноглобулины, гемопоэтические факторы роста.

Прогноз при неврологических проявлениях СПИДа, как прави­ло, неблагоприятный.

Оппортунистические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции

1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вы­зываемая паповавирусом JC, действующим одновременно с ВИЧ, от­мечаются клинические проявления многоочагового поражения белого вещества головного мозга (гемипарез, гемигипестезия, гемианопсия, статическая и динамическая атаксия), которые могут сопровождать­ся снижением интеллекта, эпилептическими припадками. Симптомы медленно, но неуклонно прогрессируют, вплоть до полной обездви­женности больных. Помимо очагов демиелинизации, патогномонично выявление глиальных клеток с характерными включениями вокруг об­ластей разрушения миелина. Прогноз неблагоприятный, максимальная продолжительность жизни после появления первых симптомов не пре­вышает 2 мес.

2. Церебральный токсоплазмоз является следствием реактивации латентной инфекции мозга внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Клиническая картина обусловлена локализацией и активно­стью воспалительного процесса. Специфичных клинических сим­птомов данного энцефалита нет. Точный диагноз можно установить на основании выявления этого возбудителя различными методами в биоптатах. Состояние больного улучшается после назначения спец­ифических препаратов (пириметамин, сульфадиазин и др.).

3. Криптококковые менингиты вызываются грибом Cryptococcus neoformans и могут быть первым признаком перехода из стадии латент­ного вирусоносительства в стадию СПИДа. Этот менингит, как прави­ло, сопровождается выраженными менингеальным и общемозговым синдромами. Диагноз устанавливается при посеве цереброспинальной жидкости. Специфическое лечение (амфотерицин В) приводит к ре­грессу симптоматики.

4. У пациентов с иммунодефицитом различною генеза причиной энцефа­лита может быть цитомегаловирус (ЦМВ) — условно-патогенный вирус. Этот вирус также может быть причиной вентрикулита, миелита, полира­дикулита и ретинита, реже — гепатита и миокардита. Течение энцефалита острое, начало по типу острой респираторной или кишечной инфекции, к которой присоединяются общемозговые и очаговые симпто­мы. У взрослых ЦМВ чаще вызывает поражение ПНС (полирадикулопатии) — тяжелое заболевание, которое практически не поддается лечению. Этот синдром, как правило, сопровождается другими проявлениями ин­фекции: пневмониями, колитами, ретинитами и др.

5. Реактивация латентной инфекции, вызванной микобактерией тубер­кулеза, приводит к развитию туберкулезного менингита, абсцессов мозга. Тяжелые диффузные энцефалиты у больных СПИДом могут быть вызва­ны вирусами Herpes simplex и Varicella zoster. У 5% больных СПИДом могут выявляться первичная лимфома ЦНС (Эпштейна-Барр) и саркома Капоши, иногда приводящая к развитию внутримозговых кровоизлияний. Пер­вичная лимфома ЦНС специфична для СПИДа. Пролиферируют обычно атипичные лимфоциты. Опухоль распространяется периваскулярно, а клиническая картина зависит от локализации и объема опухоли.

Лечение.

• Комбинация антиретровирусных препаратов и иммуномодуляторов. Наиболее эффективен – ацикловир (реже используют видарабин). В тяжелых случаях сочетают с плазмаферезом, иногда — с интерферонами.

• При грибковых инфекциях - вводят амфотерицин В, возможно эндолюмбальное введение препарата.

• При туберкулезных поражениях дают противотуберкулезные пре­параты в обычных дозировках (изониазид, рифампицин и стрептомицин).

• Лимфома ЦНС подда­ется агрессивной радиационной терапии.

75) Рассеянный склероз. Этиология, патогенез. Клинические формы. Типы течения. Принципы лечения.

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, а также серого вещества и периферической нервной системы.

Этиология

Этиология рассеянного склероза до сих пор окончательно не установлена. Наиболее обоснованной считается мультифакторная теория, подразумевающая сочетание внешних факторов (включая инфекционные агенты) и генетической предрасположенности.

Большое значение в формировании наследственной предрасположенности может иметь определенный набор генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-системы), расположенного на 6-й хромосоме. Белковые продукты этих генов обусловливают своеобразие иммунных реакций каждого человека, так как структура молекул HLA играет решающую роль в запуске иммунного ответа на любой антиген.

У больных рассеянным склерозом в большинстве популяций с повышенным или средним риском развития этого заболевания чаще, чем у здоровых лиц, встречается набор аллелей генов HLA-системы DRB1*1501 – DQA1*0102 – DQB1*0602. Это сочетание аллелей, часто наследуемых сцепленно, называется гаплотипом DR2, или Dw2. Сцепленно с этим гаплотипом наследуются аллели HLA класса II.

Патогенез

C самого начала заболевания поражаются осевые цилиндры нервного волокна, белое и серое вещество коры и подкорковых образований. В качестве основных патогенетических механизмов при РС рассматриваются следующие:

1) нарушения со стороны иммунной системы;

2) функциональные изменения ГЭБ, а также (вне ГЭБ);

3) воспалительный компонент;

4) демиелинизация;

5) потеря аксонов;

6) «скарринг»–процесс;

7) процессы ремиелинизации/регенерации.

При РС имеют место 2 основных патологических процесса:

1) очаговое воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге

2) нейродегенерация, проявляющаяся диффузным повреждением аксонов и апоптозом нейронов.

В патогенезе РС значимая роль принадлежит развитию нейроаллергической реакции «антиген-антитело» в сочетании с деструкцией нервных и глиальных клеток, а также с нарушениями нормального метаболизма нервных клеток. Разрушение миелиновой оболочки (демиелинизация) носит локальный, но многоочаговый характер. Ведущую роль в патогенезе аутоиммунного воспалительного процесса при РС играют цитокины (провоспалительные). Развитию воспалительной реакции в ЦНС при РС предшествует активация клеток иммунной системы с последующим их проникновением через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). В развитии РС ключевую роль играют Тлимфоциты, распознающие неповрежденные части ЦНС в качестве инородных, реагируя на них, как на вирус или иной патогенный возбудитель. В результате запускаются воспалительные процессы с одновременной стимуляцией других клеток иммунной системы, а также цитокинов (растворимых факторов) и антител. Хелперные Т-клетки (CD4+), экспрессирующие α- и β-цепи, считаются основными инициаторами иммунопатологического процесса при РС; их первичная активация происходит под 9 влиянием провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей-α, интерферон-γ), а также белков теплового шока.

Клинические формы РС

Выделяют на основе типа течения заболевания:

• ремиттирующий РС (РРС);

• вторично-прогрессирующий РС (ВПРС);

• первично-прогрессирующий РС (ППРС);

• первично-прогрессирующий РС с обострениями (ППРСО).

Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически определяемых обострений и темпы нарастания неврологической симптоматики.

Обострение РС (экзацербация) – это появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании (или усиление имевшихся ранее симптомов), продолжающееся более 24 часов. Интервалы между обострениями составляют не менее 3 месяцев. Обострения РС следует отличать от «псевдообстрений», при которых отмечается появление новой клинической симптоматики или усугубление уже имеющейся, которое может развиться на фоне сопутствующего соматического заболевания, например, при повышении температуры тела и проходит с нормализацией общего состояния. Ремиссия РС – это отсутствие новой неврологической симптоматики.

Варианты течения РС

* Ремиттирующее течение (характеризуется полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями и отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий.)

* Первично-прогредиентное (характеризуется прогрессированием заболевания с самого начала с временной стабилизацией или временным незначительным улучшением. Среди больных с этим типом течения преобладают мужчины и больные более старшего возраста)

* Вторично-прогредиентное (первоначально ремиттирующее течение сменяется прогрессированием с развитием обострений или без них и минимальными ремиссиями)

* Прогрессирующее течение с обострениями (характеризуется прогрессированием с начала болезни, на фоне которого в дальнейшем возникают обострения)

Диагностика

Диагностика основана прежде всего на клинических данных и данных анамнеза, указывающих на симптомы поражения "рассеянные" во времени и локализации.

• Ликвородиагностика

1 ) легкий лимфоцитарный плеоцитоз (5-50 клеток в 1 мкл)

2 ) умеренное повышение содержания белка (не более 1 г/л) и Ig G

3) олигоклональные антитела, выявляемее плазмоферезом

• МРТ - признаки

1) множественные очаги в белом веществе головного мозга, расположенные перивентрикулярно, в мозолистом теле, мозжечке, стволе или спинном мозге.

2) очаги овоидной или округлой формы, ориентированные перпендикулярно контурам боковых желудочков (соответствует ходу сосудов)

3) поверхностные юкстакортикальные очаги

4) атрофия мозолистого тела

Лечение

Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет.

Основными задачами лечения являются прекращение обострений, нивелирование симптомов болезни и стабилизация картины МРТ.

Весь комплекс современных лечебных воздействий при рассеянном склерозе можно разделить на две основные группы — средства патогенетической терапии и симптоматическая терапия.

Патогенетическая терапия направлена на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы и токсичными веществами. Большинство препаратов этой группы влияет на иммунорегуляцию, состояние ГЭБ.

Симптоматическая терапия направлена на стимуляцию работы поврежденной нервной системы на более высоком уровне для компенсации имеющихся нарушений.

Основные принципы лечения РС:

• Своевременная и комплексная терапия, включающая лечение обострений, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию (ПИТРС).

• Лечение обострений РС проводится пульс-дозами кортикостероидов (метилпреднизолон) из расчета 25-30 мг/кг/сут 15 (внутривенно, капельно, ежедневно). Продолжительность курса инфузионной терапии (3-7 инфузий) подбирается индивидуально, в зависимости от скорости регресса неврологической симптоматики на фоне терапии.

• Для лечения тяжелых обострений РС применяется плазмаферез (3-5 процедур). Возможно комбинированное применение пульс-терапии кортикостероидами и плазмафереза, когда по завершении процедуры плазмафереза вводится 0,5-1 г метилпреднизолона.

• Иммуномодулирующая терапия (ПИТРС). ПИТРС противопоказаны в следующих ситуациях: прогрессирующее течение РС (нет обострений на протяжении не менее 1 года, прогрессирование инвалидности не менее чем на 1 балл за 6 месяцев); тяжелые сопутствующие заболевания, например деменция, алкоголизм, эпилептический синдром (для бетаинтерферонов), злокачественные опухоли, другие хронические заболевания или осложнения РС; для женщин – беременность и кормление грудью (так как влияние препаратов на плод во время беременности и на новорожденного при кормлении грудью пока не изучено).

• Симптоматической терапии для коррекции когнитивных нарушений (ноотропы, метаболиты, нейротрофические препараты), судорожных приступов и пароксизмальных состояний (антиконвульсанты), нарушений тазовых функций, координаторных расстройств (ноотропы, бета-блокаторы), спастичности (миорелаксанты), аффективно-эмоциональных расстройств (анксиолитики, антидепрессанты)2- .

• Немедикаментозная терапия (физиотерапия, БОС, занятия ЛФК).

• Диетотерапия: преобладание в рационе питания ПНЖК; ограничение потребления животных жиров; дотация важнейших витаминов (витамин D и др.) и минеральных веществ3 .

Для предупреждения обострений и прогрессирования РС применяют

• Интерферон бета- 1

• Глатирамера ацетат (Копаксон)

• Финголимод

• Митаксантрон

• Иммуноглобулин G

76) Рассеянный склероз. Клинические проявления. Принципы лечения рассеянного склероза.

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, а также серого вещества и периферической нервной системы.

Клиническая картина

Kutzke J. предложил «шкалу FS» для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при РС, в которую включены следующие основные типичные симптомы заболевания:

• поражения пирамидного пути (гемипарезы, парапарезы, монопарезы с различной степенью снижения силы в конечностях, повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, снижение кожных брюшных рефлексов, центральные параличи с различными изменениями мышечного тонуса – спастическими, гипотоническими или дистоническими);

• симптомы вовлечения мозжечка и его связей (нарушения походки и равновесия –вплоть до невозможности самостоятельно ходить, статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, неточное выполнение координаторных проб, скандированная речь, мегалография, генерализованное дрожание по типу тяжелого гиперкинеза);

• вариабельные симптомы поражения черепных нервов. Наиболее часто наблюдается поражение глазодвигательного (III), тройничного (V), отводящего (VI) и лицевого (VII) нервов, реже — бульбарной группы нервов. У некоторых больных могут выявляться односторонние нарушения чувствительности в лице, на языке. Наиболее частым симптомом поражения мозгового ствола являются глазодвигательные нарушения; исключительно характерным для рассеянного склероза является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в волокнах медиального продольного пучка. Часто встречается горизонтальный нистагм. Вертикальный нистагм может выявляться при нетяжелом общем состоянии, указывая на поражение верхних отделов мозгового ствола.

• Среди различных проявлений нарушения зрения наиболее частым является снижение остроты зрения и изменение полей зрения из-за ретробульбарных невритов. Диагноз "ретробульбарный", или "оптический", неврит устанавливают при наличии острого или подострого снижения остроты зрения, чаще одного глаза, сопровождающегося болезненностью при движении глазных яблок, при длительности не менее 24 ч и обычно с полным или частичным восстановлением зрения. Характерно развитие повторных ретробульбарных невритов.

• нарушения глубокой и поверхностной чувствительности (асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без конкретной локализации, определяемые на ранних стадиях заболевания), наличие дизестезий в дистальных отделах конечностей с последующим их распространением, значительные нарушения мышечно-суставного чувства (при длительности заболевания более 5 лет), нарушения температурной чувствительности и (реже) болевой синдром;

• нарушения функций тазовых органов (расстройства мочеиспускания, дефекации, а в пубертатном возрасте и половых функций) Рано появляются императивные позывы, учащение, задержка мочеиспускания, на более поздних стадиях — недержание мочи. Причиной нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе является диссинергия мышцы, выталкивающей мочу, и сфинктеров;

• нейропсихологические симптомы (снижение интеллекта, разнообразные нарушения поведения и когнитивных функций). Особого внимания заслуживает депрессия (умеренная или тяжелая), сопровождающаяся чувством беспокойства, чаще в сочетании с негативным отношением к окружению, снижением интереса и мотиваций. Депрессия при рассеянном склерозе развивается в достоверно большем числе случаев, чем у больных с другими хроническими неврологическими заболеваниями, и не коррелирует со степенью инвалидизации, что указывает на возможность органической причины этого симптома. Быстрое формирование депрессивного синдрома может свидетельствовать о массивности очагового поражения головного мозга. Часто отмечается и эйфория, которая, как правило, сочетается со снижением интеллекта. Познавательные нарушения выявляются уже на ранней стадии болезни, когда распространенность морфологических изменений невелика. Когнитивные нарушения нарастают в период обострения болезни и коррелируют с ними, а не со степенью инвалидизации. Возможно, это является следствием высвобождения во время атаки болезни активного кислорода, протеаз и цитокинов, на возбудимость нейронов.

Первыми клиническими проявлениями могут быть симптомы поражения одной или нескольких проводниковых систем. Наиболее часто наблюдаются полисимптомное начало, ретробульбарный неврит и пирамидные симптомы. Среди других первых проявлений заболевания — глазодвигательные расстройства, нарушение координации, парезы лицевого нерва психические нарушения и дисфункция тазовых органов.

Лечение

- Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет.

- Основными задачами лечения являются прекращение обострений, нивелирование симптомов болезни и стабилизация картины МРТ.

Весь комплекс современных лечебных воздействий при рассеянном склерозе можно разделить на две основные группы — средства патогенетической терапии и симптоматическая терапия.

*Патогенетическая терапия направлена на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы и токсичными веществами. Большинство препаратов этой группы влияет на иммунорегуляцию, состояние ГЭБ.

*Симптоматическая терапия направлена на стимуляцию работы поврежденной нервной системы на более высоком уровне для компенсации имеющихся нарушений.