Патогенез

2 механизма развития кровоизлияния:

• Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев и имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани.

• Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

Увеличение гематомы происходит до тех пор, пока не включатся механизмы гемостаза или давление со стороны окружающих тканей наряду с ВЧД не достигнет пороговой величины, прекращающей дальнейшее распространение крови. Механическая компрессия, а также выделение из очага кровоизлияния вазоконстрикторных веществ ведут к формированию вокруг гематомы зоны вторичной ишемии и отека, что клинически проявляется нарастанием неврологической симптоматики.

Клиника

Три периода:

• острый;

• восстановительный;

• резидуальный (период остаточных явлений).

• Чаще начало заболевания острое, без предвестников; геморрагический инсульт развивается внезапно, днем, в момент физического или эмоционального напряжения, чаще у лиц работоспособного возраста (от 45 до 60 лет).

• В отдельных случаях его развитию предшествуют нарастающая головная боль, ощущение прилива крови к лицу, видение предметов в красном цвете или «как сквозь туман».

• возникает внезапная головная боль («как удар»), больной теряет сознание, падает.

• При этом отмечаются рвота и психомоторное возбуждение.

• Глубина нарушения сознания при таком типе инсульта бывает разной — от оглушения, сопора до комы.

• Характерно раннее появление выраженных вегетативных нарушений: гиперемии лица, потливости, колебаний температуры тела.

• Артериальное давление при данном типе инсульта, как правило, бывает повышенным, пульс — напряженным.

• Дыхание нарушается и имеет особенности: может быть частым, храпящим, стерторозным или периодическим типа Чейна—Стокса, с затрудненным вдохом или выдохом, разноамплитудным, редким

Очаговая симптоматика, особенности которой определяются локализацией кровоизлияния.

1. Для инсульта, локализующегося в стволе мозга •альтернирующий синдром •бульбарный паралич •тетрапарез или тетраплегия •нистагм, анизокория, мидриаз, неподвижность взора или «плавающие» движения глазных яблок •нарушения глотания •мозжечковые симптомы •двусторонние патологические пирамидные рефлексы А) При кровоизлиянии в мост мозга - миоз, парез взора с отведением глаз в сторону очага («больной смотрит на парализованные конечности») Б) Для кровоизлияний в оральные отделы ствола мозга характерно раннее повышение мышечного тонуса с развитием горметонии, децеребрационной ригидности(вначале пронация предплечий с приведением рук и разгибанием ног, затем опистотонус, спастическое разгибание конечностей, тонические судороги); В) При поражении каудальных отделов отмечается ранняя мышечная гипотония или атония.

2. При локализации кровоизлияния в полушариях

• гемипарез или гемиплегия на противоположной стороне,

• мышечная гипотония или ранняя мышечная контрактура в пораженных конечностях,

• гемигипестезия, а также паралич взора с отведением глаз в сторону, противоположную парализованным конечностям (больной «смотрит на пораженное полушарие»).

• гемианопсия, афазия (при поражении левого полушария), анозогнозию и аутотопогнозию (при поражении правого полушария).