Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
терапия экз.docx
Скачиваний:
1
Добавлен:
29.06.2025
Размер:
11.11 Mб
Скачать
  1. Подострый период инфаркта миокарда, осложнения. Лечение синдрома Дресслера. Подострый период.

  • Длится от 7 дней до 4-8 недель, характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и соответствует времени формирования соединительнотканного рубца на месте очаганекроза.

  • При неосложненном ИМ подострый период протекает благоприятно. Общее состояние больного удовлетворительное. Болевой синдром, как правило, отсутствует. Нормализуется ЧСС, исчезает систолический шум в области верхушки. Давление обычно нормальное. Если у больных до ИМ была артериальная гипертензия, артериальное давление вновь повышается. Исчезают проявления резорбционно-некротическогосиндрома.

ЭКГ: подострый 7 дней – ST на изолинии или близко, сформирован патол Q, Т чаще отрицательный

Осложнения подострого периода.

  • Стенокардия;

  • Сердечнаянедостаточность;

  • Разрыв миокарда;

  • Тромбоэмболия;

  • Нарушенияритма;

  • Синдром Дресслера (плеврит, перикардит,пневмонит).

Синдром Дресслера – ч/з 2-6 недель.

характеризуется перикардитом, плевритом, пневмонитом.

аутосенсибилизация к продуктам распада сердечной ткани.

Клиника: лихорадка, боли в области сердца, нередко плечевой артрит.

На ЭКГ формируются подъемы сегмента ST в нескольких отведениях, увеличение отрицательной фазы T.

Могут возникнуть трудности дифференциальной диагностики с рецидивом или повторным инфарктом миокарда. Для дифференциальной диагностики важны клинические данные и результаты лабораторного обследования.

Обычно выявляют лейкоцитоз, эозинофилию, повышение СОЭ, СРП, фибрина, сиаловых кислот, гамма-глобулинов.

При пневмоните во время аускультации отмечают влажные хрипы, при рентгенологическом

обследовании - различной выраженности затемнения. Пневмонит может сочетаться с накоплением жидкости в плевральной полости.

Лечение синдрома Дресслера.

Лечение проводится глюкокортикоидами:

  • Начальная доза преднизолона составляет 20-30-40 мг в день per os;

  • Эффект наступает уже в первые дни лечения;

  • Затем суточная доза снижается – обычно на 2,5 мг каждые 5-7 дней.

  1. Физическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда. Сроки назначения, критерии, адекватность. Санаторно-курортноелечение.

Физическая реабилитация состоит из трех этапов

Этап реабилитации:

Стационарный-Мобилизация двигательной активности больного; адаптация к простым бытовым нагрузкам; профилактика гипокинезии-Лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по лестнице, массаж.

Послебольничный-Расширение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, функциональных и резервных возможностей организма. Достижение максимальной индивидуальной физической активности. Подготовка к физическим бытовым и профессиональным

нагрузкам-Лечебная гимнастика. Дозированная ходьба, ходьба по лестнице. Занятия на тренажерах общего действия (велотренажер и др.). Элементы спортивно-прикладных упражнений и игр. Массаж. Трудотерапия

Поддерживающий- Поддержание физической работоспособности и ее дальнейшее развитие. Вторичная профилактика-Физкультурно-оздоровительные формы гимнастических упражнений, спортивно-прикладные и игровые. Трудотерапия.

Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подняться на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных отрицательныхреакций.

Задачи ЛФК на первом этапе предусматривают:

  • профилактику осложнений, связанных с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония,атония кишечника и др.);

  • улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (в первую очередь тренировка периферического кровообращения при щадящей нагрузке намиокард);

  • создание положительных эмоций и оказание тонизирующего воздействия на организм;

  • тренировкуортостатическойустойчивостиивосстановлениепростыхдвигательныхнавыков.

На курорте больные, как правило, получают терапию, включающую в себя общий санаторный режим,активный двигательный режим, газовые или минеральные ванны, дневной сон на открытом воздухе, атакже сосудорасширяющие и коронаролитические препараты. Возникающие приступы стенокардиинапряжения купируются приемом нитроглицерина или валидола. Хотя лечение больных на данномэтапе носит комплексный характер, однако, например, медикаментозная терапия здесь имеет болеевыраженную профилактическую направленность, нормализация обменных процессов в миокарде,поддержание основных функций сердечно-сосудистой системы, водно-солевого обмена и т. д.

Необходимо подчеркнуть, что программа реабилитации направлена не только на восстановлениефизических сил больных, но и на стабилизацию их эмоциональной сферы. Мероприятия пореабилитации должны избавить больных от чувства страха, повышенной мнительности и сделать ихменее зависимыми от приема лекарственных препаратов. Пребывание на курорте, где применяютсяфизические упражнения с их выраженным положительным психотерапевтическим влиянием, является оптимальным для решения не только физического, но и психологического аспектареабилитационной программы.

  1. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда. Классификация Killip. Клиника. Лечебная тактика.

Является осложнением подострого и постинфарктного периодов.

ОСН – следствие нарушение сократ способности и сниж систолического и минутного объема сердца, которое проявляется кардиогенным шоком или остр почеч недостаточностью.

Классификация Killip:

  • I класс – отсутствие признаков СН

  • II класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади менее 50% легочных полей, или наличие ритма галопа;

  • III класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% легочных полей, в сочетании с ритмом галопа;

  • IV класс - признаки кардиогенного шока;

КШ – крайняя степень ЛЖ недостаточности, сопровожд резким сниж АД, неадекват кровоснаб всех органов.

  • Появление признаков сердечной недостаточности при инфаркте миокарда - плохой прогностический признак.

Лечение:

Первый класс по классификации Клипп не лечат

Второй класс- основной проблемой является повышение диастолического давления наполнения ЛЖ - для снижения преднагрузки назначают диуретики и нитроглицерин

Третий класс- все тоже самое но еще увеличивается фракция выброса- назначают нитропруссид натрия фурасемид 200мл нитроглицерин струйно 40-120

Четвертый класс- лечение кардиогенного шока. Бета-миметики добутамин 2,5 мкг/кг-мин! или допамин

  1. Кардиогенный шок: патогенез, классификация, клиника,тактика.

Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Как правило, шок возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне многососудистого поражения венечных артерий КШ – крайняя степень ЛЖ недостаточности, сопровожд резким сниж АД, неадекват кровоснаб всех органов.

Факторы риска развития кардиогенного шока:

  • пожилойвозраст;

  • уменьшение фракции выброса левого желудочка ниже нормы

  • большие размеры ИМ

  • предшествующий ИМ;

  • сахарный диабет. Патогенез

  • Активация симпатической нервной системы вследствие падения сердечного выброса и снижения АД -- учащению ритма сердца и усилению сократительной деятельности миокарда--увеличивает потребность сердца вкислороде.

  • Задержка жидкости из-за снижения почечного кровотока и увеличение объема циркулирующей крови, что усиливает преднагрузку на сердце, способствует отеку легких и гипоксемии.

  • Повышение периферического сосудистого сопротивления из-за вазоконстрикции, приводящее к увеличению постнагрузки на сердце и потребности миокарда вкислороде.

  • Нарушение диастолического расслабления левого желудочка миокарда из-за нарушения его наполненияи снижения податливости,что вызывает увеличение давления в левом предсердии и

способствует усилению застоя крови в легких.

  • Метаболический ацидоз вследствие длительной гипоперфузии органов и тканей. Клиническая картина

триаду признаков.

  • Артериальная гипотензия: САД менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Сердечный индекс - менее 1,8-2 л/мин нам2.

  • Нарушение периферической перфузии: поражение почек - олигурия; кожных покровов - бледность, повышенная влажность; центральной нервной системы - психическиенарушения.

  • Отек легких.

При обследовании больного обнаруживают холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию (среднее АД <50-60 мм рт.ст.), тахикардию, глухие тоны сердца, олигурию (<20 мл в минуту). При аускультации легких могут быть выявлены влажные хрипы.

Лечение

Кардиогенный шок считают неотложным состоянием,

  • АД следует повышать до 90 мм рт.ст. и более.

  • Добутамин (селективный β-адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, т.е. эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) в дозе 2,5-10мкг/(кг/мин).

  • Допамин (обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом, т.е. может увеличить ЧСС и, соответственно потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) вдозе2-10мкг/(кгхмин) с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 мин до

20-50 мкг/(кгхмин).

  • Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Восстановление проходимости венечных артерий с ее помощью в первые 4-8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока

.

  1. Аритмии. Классификация. Гемодинамические и электрические факторы в возникновении аритмий. Классификация антиаритмических препаратов. Принципы терапии. Показания к хирургическомулечению.

Аритмия – это нарушение последовательности или/и ЧСС.

Соседние файлы в предмете Факультетская терапия