Акушерство ответы
.pdfПеринатология - наука, занимающаяся проблемами охраны здоровья плода и новорожденного (из лекции).
Перинатальный период:
1.Антенатальный – с 22 недели беременности до родов
2.Интранатальный – с начала родов до рождения ребенка
3.Постнатальный (ранний неонатальный) – с рождения и до истечения 7 суток (168 часов)
Качество акушерской помощи оценивается по перинатальным потерям (количество абортов, преждевременных родов, перинатальная смертность)
Перинат. см-ть = |
|
*1000 (0/00) |
|
В РФ – 8-9 0/00
Мертворождаемость состоит из двух компонентов: антенатальной (смерть наступила с 22 нед до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах)
Причины перинатальной смертности.
Часто причиной антенатальной смерти плода служат
a)поздние токсикозы беременных,
b)преждевременная отслойка плаценты,
c)болезни матери (грипп, инфекционный гепатит, сердечно-сосудистые заболевания и др.),
d)болезни плода (внутриутробная пневмония, врожденные пороки развития, гемолитическая болезнь и др.).
Причинами интранатальной гибели плода могут быть
a)патология плаценты, пуповины,
b)преждевременное отхождение околоплодных вод,
c)слабость родовой деятельности,
d)аномалии предлежания плода и др.
Причиной смерти в постнатальный период, наряду с перечисленными выше, могут быть
a)экзогенные болезни (пневмония, сепсис, травмы и др.).
b)Основными причинами младенческой смертности являются болезни органов дыхания, врожденные аномалии развития и другая патология периода внутриутробного развития.
Высокий уровень младенческой смертности во многом обусловливается осложненными и преждевременными родами (до 10%).
Пути снижения перинатальных потерь (лекция):
планирование беременности
пренатальная диагностика наследственных заболеваний и пороков плода
уменьшение влияния пренатальных факторов риска
организация специализированных центров для ведения беременных из группы высокого риска и новорожденных с патологией
выбор оптимального родоразрешения
внедрение новых технологий в исследование и терапию патологии плода и новорожденных
стимулирование практики грудного вскармливания
Методы перинатальной диагностики
Непрямые:
−Акушерско-гинекологические
−Медико-генетические
−Бактериологические, серологические
−Биохимические маркеры
Прямые:
−Неинвазивные (УЗИ, ЭКГ, КТГ)
−Инвазивные (хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез, оретоскопия, биопсия ткани плода)
Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели (далее по лекции).
Скрининг I триместра (11-14 нед): УЗИ, биохимические тесты: определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина)
УЗИ – определение толщины воротникового пространства. Используется для оценки риска хромосомных аномалий плода – трисомии 21, 18 хр, дефект нервной трубки.
Возможен анализ внеклеточной ДНК плода, циркулирующей в кровотоке матери (НИПТ-неинвазивный пренатальный тест)
Скрининг II триместра (18-21 нед): УЗИ, БХ: β-ХГЧ, аьфа-фетопротеин, β-эстрадиол
*Подробнее об обследовании беременных из Приказа:
Диагностические мероприятия в амбулаторных условиях
I триместр
Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование.
Анализы крови*(1, 2, 3, 4) и мочи. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резуспринадлежности, биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина (далее - бета-ХГ) (11-14 недель), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ- 2 в крови, определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови.
Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида. Определение глюкозы венозной плазмы натощак.
ЭКГ по назначению врача-терапевта (врача-кардиолога).
УЗИ органов малого таза (в сроке 11-14 недель).
II триместр
Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение окружности живота, высоты дна матки (ВДМ), тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.
Анализы крови*(1) и мочи.
Скрининговое УЗИ плода в сроке 18-21 неделя.
III триместр
Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.
После 32 недель беременности определяют положение плода, предлежащую часть.
Анализы крови*(1, 2, 3, 4) и мочи. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови. Проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 - 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом).
Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида.
Скрининговое УЗИ плода в сроке 30-34 недели с допплерометрией, кардиотокография (далее - КТГ) плода после 33 недель.
* (1) Общий (клинический) анализ крови развернутый.
*(2) Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее - АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее -
ACT), глюкоза, (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее - ИБС), церебро-васулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее - ЛПНП), общий холестерин.
*(3) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопласти новое время (далее - АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.
*(4) Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови, определение антител к токсоплазме в крови.
19. Периоды внутриутробного развития плода. Влияние на эмбрион и плод повреждающих экологических факторов (ионизирующего излучения, лекарственных препаратов).
1. Предимплантационное развитие - первые 3 недели, считая от 1-ого дня последней менструации. Отсутствуют морфологические связи с маткой.
В течение этого периода оплодотворенная яйцеклетка последовательно проходит стадии морулы, бластулы и бластоцисты. Для бластомеров зародыша предимплантационного периода развития характерны признаки полипотентности и высокая способность к регенерации. Это означает, что в случае повреждения отдельных бластомеров оставшиеся клетки полностью восстанавливают функцию утраченных. Поэтому при наличии повреждающих факторов окружающей среды зародыш в этот период развития либо переносит их воздействие без отрицательных последствий, либо погибает, если значительное количество бластомеров оказались поврежденными и полная их регенерация невозможна – закон ―Все или ничего‖.
Отсутствие тератогенного эффекта. НО! Имплантация – первый критический период развития.
Критические периоды – периоды наибольшей уязвимости эмбриона/плода в момент усиленной клеточной дифференцировки, сопровождающиеся снижением способности к регенерации и репарации (далее КП по лекции).
Первый КП – конец 3 нед - начало 4 нед (имплантация)
Второй КП – 5-8 нед (органогенез и плацентация)
15-20 нед – формирование головного мозга
20-24 нед – формирование функциональных систем
Третий КП – последняя неделя беременности (остановка роста плаценты и быстрый прирост массы плода)
2. Эмбриогенез и плацентация
Первый КП – эмбриолетальный эффект, тератогенный эффект.
Второй КП – нарушение плацентации, тератогенный эффект
Тератогенный эффект: заячья губа 6-8 нед, пороки мозга 4-12 нед, пороки сердца 5-8 нед, пороки конечностей 5-9 нед, пороки половых органов 6-14 нед.
3. Фетогенез
Особенности:
Снижается чувствительность плода к воздействию повреждающих факторов.
Дифференцированная реакция плода на влияние факторов.
Отсутствие эмбриолетального и тератогенного эффектов
Исключение – наружные половые органы (до 12-14 нед)
15-20 нед – активный рост головного мозга, изменение гемопоэза и продукции гормонов I триместр – запрещены радиологические исследования.
Ионизирующее излучение: наибольшая чувствительность в период 3-8 недель – часто формируются пороки микроцефалия, гидроцефалия, аномалии скелета, сердца. В первый период – гибель или ничего. После 8 недель грубые пороки возникают редко. С 10-17 недель большое влияние на ЦНС – умственные пороки. С 2 триместралучевая болезнь( лейко-, тромбоцитопения). 3 триместр – поражает эндокринные органы, угнетение спермато- и овогенеза. Увеличивается риск опухолевых заболеваний.
Радиологическое и рентгенологическое исследование у беременных 1 триместра запрещены.
Лекарственные препараты:
Реакция плода на действие ЛС определяется сроком гестации, сроком беременности, скоростью и степенью трансплацентарного перехода ЛС, общей токсичностью и тератогенностью ЛС, особенностями метаболизма ЛС в организме матери, плода, плаценты.
Пути поступления:
1) трансплацентарный – простая диффузия, активный транспорт
2) параплацентарный - через плодные оболочки в амниотическую жидкость (плод заглатывает околоплодные воды и ЛС попадают в ЖКТ плода)
Классификация категорий риска ЛВ при беременности. FDA
А- наиболее безопасная, нет риска
В- исследования на животных, нет риска для плода, но исследования на женщинах не проводились.
С – с осторожностью (риск не исключен)
D – опасные, доказанный риск.
X – противопоказаны.
Абсолютными тератогенами, то есть абсолютно противопоказанными беременным, являются антиметаболиты, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики.
К препаратам, употребление которых во время беременности может оказать эмбриотоксическое, фетотоксическое, слабое тератотенное действие, относятся антибиотики, сульфаниламиды, гормональные препараты, тиреотостатики, антикоагулянты, антидепрессанты, противосудорожные препараты и другие.
Пенициллины – к. В, можно использовать с 1 триместра. Цефалоспорины 1,2,3,4 поколения– к. В Макролиды – к. В, но только со 2 триместра.
Аминогликозиды – к. D, ототоксичность, нефротоксичность Тетрациклины – к.D, поражение костной системы. Фторхинолоны – к. D, поражают хрящи суставов
Антигистаминные – к. Х, в первом триместре тератогенны ( димедрол, супрастин, тавегил)
НПВС – к. Х, тератогенный эф., агранулоцитоз ( искл. Парацетамол) Гипотензивные – к. Х ( резерпин, иАПФ, сартаны)
20. Современные методы исследования состояния плода (КТГ, УЗИ, биофизический профиль плода).
УЗИ (весь материал из лекции С.В. Пак по хронической плацентарной недостаточности). В акушерской практике используют трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. Установление беременности и оценка ее развития в
ранние сроки являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве
1.УЗ фетометрия (размеры плода)
2.УЗ плацентография
3.УЗ оценка состояния околоплодных вод
Расширенная фетометрия:
БПР – бипариетальный размер головки
ОГ – окружность головки
ЛЗР – лобно-затылочный размер головки
ОЖ/ДЖ – окружность живота/ диаметр живота
Длина всех трубчатых костей
Предполагаемый вес плода
Оценка плаценты и околоплодных вод:
локализация плаценты по передней стенке
низкая плацентация и предлежание
плацента в области рубца и миоматозного узла
несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности (преждевременное созревание)
изменение толщины плаценты
патологические включения, кисты, расширения межворсинчатого пространства
маловодие
УЗ Доплерография
маточно-плацентарный бассейн: обе маточные артерии
плодово-плацентарный: арт. пуповины и аорта плода
кровоток средней мозговой артерии плода для оценки степени выраженности централизации мозгового кровообращения
Кардиотокография – метод одновременной регистрации ЧСС плода, двигательной активности плода и сократительной активности матки
Запись проводят в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин.
Метод основан на двух рефлексах:
1.Миокардиальный – в ответ на спонтанное шевеление происходит учащение сердечного ритма плода
2.Формирование у плода жизненного цикла «активнсть (50-60 мин)-покой-сон (20-
30 мин)»
оба рефлексак полностью формируются к сроку 32-34 недели
Базальный ритм – средняя ЧСС сохраняется неизменной за 10 мин и более
110-160 уд/мин (NB! отличается от аускультативной)
Вариабельность базального ритма – частота и амплитуда мгновенных осцелляций
Самый неблагоприятный – «монотонный» или «немой» тип (может быть во время сна! – не менее 1ч КТГ)
Акцелерации – учащение сердечного ритма на 15 ударов и более от базального ритма продолжительностью 15 секунд и более, но не более 10 минут (хороший признак)
Децелерации – уменьшение сердечного ритма. Три типа:
1.ранние / зеркало маточных сокращений – появляются с началом схватки или потуги, восстановление ритма происходит с окончанием схватки/потуги
2.поздние – на высоте схватки или с некоторым опозданием и продолжаются больше продолжительности схватки острая гипоксия плода
3.вариабельные – не связаны со схватками, имеют W/V форму и связвны с обвитием или натяжением пуповины
НСТ-тест – основан на регистрации движений плода и связанных с ними изменений ЧСС плода в виде акцелераций и децелераций за счет миокардиального рефлекса.
Реактивный (положительный) НСТ характеризуется наличием 2 и более акцелераций амплитудой 15 и более ударов за 40 мин. наблюдения. Реактивный НСТ позволяет сделать вывод о удовлетворительном состоянии плода.
Ареактивный НСТ характеризуется отсутствием акцелераций в ответ на шевеление плода или наличием только одной акцелерации за 40 мин. наблюдения.
Преимущества комплексного анализа КТГ:
ранние сроки (с 26 нед)
объективная оценка сердечной деятельности плода
небольшая продолжительность исследования
Биофизический профиль плода:
1.НСТ-тест по КТГ
2.дыхательные движения плода
3.двигательная активность плода
4.тонус плода
5.объем околоплодных вод
6.степень зрелости плаценты
1-4 – маркеры острого страдания плода, 5-6 – хронического страдания плода
Каждый параметр в бальной системе (0-2)
8-12 – нормальное состояние
6-7 – подозрительное
<5 - гипоксия
21. Методы исследования беременных и рожениц.
При первом же обращении пациентки врач должен: тщательный сбор анамнеза (общего и акушерско-гинекологического), оценка общего состояния, половых органов и при необходимости - дополнительные методы обследования.
Анамнез:
Жалобы. в I триместре, как правило: прекращение менструаций, жалобы на тошноту, рвоту, ухудшение самочувствия, общую слабость, нагрубание молочных желѐз, увеличение размеров живота и др. При осложненном течении беременности - кровяные выделения из половых путей и др.
Условия труда и быта
Наследственность и перенесенные заболевания
Менструальная функция
Половая функция
Гинекологический анамнез (гинекологическе заболевания и операции, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода).
Акушерский анамнез (Какая по счету беременность, какие по счету роды, аботы, как прошли предыдущие беременности).
Объективное обследование:
Осмотр. Обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.
Измеряют рост и определяют массу тела беременной. Имеет значение ИМТ. При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдается сужение таза различной степени, у женщин высокого роста чаще бывает таз мужского типа.
Осмотр живота в III триместре беременности позволяет выяснить отклонения от ее нормального течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии живот шарообразный, его размеры превышают норму для предполагаемого срока беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. При перерастянутости или расхождении мышц передней брюшной стенки (чаще у повторнородящих) живот может быть отвислым.
Исследование внутренних органов проводится по общепринятой в терапии системе.
Акушерское обследование:
Включает определение размера матки, исследование таза, оценку положения плода в матке на основании специальных акушерских приемов. Методы акушерского обследования зависят от срока беременности.
В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищноабдоминальном исследовании. Сначала смотрн наружных половых органов, потом влагалища (смотрят на состояние слизистой оболочки, а потом как на картинке определяют положение, форму, величину и консистенцию матки)
Рис. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование
При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине (!). Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером. Эти измерения проводят при каждом посещении беременной и сопоставляют полученные данные с гестационными нормативами.
В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно