Акушерство ответы

Позиция плода. А - первая позиция, передний вид; Б - первая позиция, задний вид

Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Если спинка обращена кпереди говорят о переднем виде позиции (рис.5.8. А), если кзади

— о заднем.

Предлежание плода (рrаesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода -

предлежание головное, если тазовый конец, то предлежание тазовое.

Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5 %. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция.

Предлежащая часть - наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

Вставление головки — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию).

Различают осевые (синклитические), и внеосевые (асинклитические), вставления головки.

Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория.

Асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу - о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость).

Всоздании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.

7. Влияние на плод и новорожденного курения и алкоголя. Пути профилактики.

Влияние алкоголя

11-20% беременных употребляют алкоголь, пороговая доза неизвестна!

Этанол – токсичное вещество для плода, алкогольдегидрогеназа работает у плода плохо (печень еще не адаптирована), также ацетальдегид токсичен, ацет-ДГ тоже не работает.

Последствия употребления алкоголя:

Гаметопатии у родителей ребенка

Выкидыш по II триместре

Гипоксия плода

ЗРП – задержка роста плода

Низкая оценка по шкале Апгар

Врожденные пороки развития

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) – развивается при ежедневном приеме 20-30 мл этанола; 1-3 случая ФАС на 1000 беременностей.

4группы симптомов ФАС:

1)Нарушения в ЦНС: умственная отсталость, церебральный паралич, судороги, нарушения координации

2)Задержка в развитии плода (малый вес)

3)Черепно-лицевой дисморфизм: сглаженный носогубный желобок, тонкая верхняя губа с тонкой красной каймой («рот рыбы»), узкая и короткая глазная щель,

низкий лоб, маленький и короткий нос, косоглазие, низко посаженные уши, недоразвитие подбородка, плоский затылок, дисплазия ушных раковин, микроцефалия.

4) Пороки различных органов.

Профилактика:

просветительская работа о последствиях употребления алкоголя среди планирующих беременность и беременных женщин.

психосоциальные вмешательства, направленные на отказ от употребления алкоголя.

Влияние курения

В мире около 30% женщин курят и 1/3 из них продолжают во время беременности. Вредные компоненты: никотин, СО, бензпирен, радиоактивные изотопы (полоний, йод), метиловый спирт, этилмеркоптан и т.д.

Никотин → спазм сосудов, изменение транспорта веществ через плаценту, токсическое влияние на эмбрион.

Угарный газ → повышение уровня карбоксигемоглобина, гипоксия.

Последствия:

Задержка роста плода, маловесность

Частота выкидышей возрастает в 1,5 раза

Частота предлежания плаценты возрастает в 1,5 раза

Преждевременные роды чаще в 2 раза

Пороки развития

Послеродовые последствия:

синдром внезапной смерти на 20-30% чаще

дети чаще болеют

снижение интеллекта

риск развития СД и ожирения выше на 30%

снижение количества сперматозоидов.

Рекомендации ВОЗ по профилактике и контролю потребления табака и пассивного курения при беременности (2013 г.)

Выявление потребления табака и пассивного курения при беременности

Медицинские работники должны задавать всем беременным женщинам вопрос о потреблении ими табака и подверженности пассивному курению (в прошлом и в

настоящее время) на самых ранних сроках беременности и при каждом обращении за антенатальной помощью.

Психосоциальные вмешательства, направленные на отказ от потребления табака при беременности

Медицинские работники должны в обязательном порядке предлагать всем беременным женщинам, потребляющим табак или недавно отказавшимся от этой привычки, помощь в форме консультаций и психосоциальных вмешательств, направленных на отказ от табака.

Фармакологические вмешательства, направленные на отказ от потребления табака при беременности

Экспертная группа не может рекомендовать использование или неиспользование никотинзаместительной терапии для поддержки отказа от потребления табака при беременности.

Экспертная группа не рекомендует использование бупропиона или варениклина для поддержки отказа от потребления табака при беременности.

Экспертная группа рекомендует провести дополнительные исследования, посвященные изучению безопасности, эффективности и других факторов, влияющих на применение тех или иных фармакотерапевтических препаратов против табачной зависимости у беременных.

Защита от пассивного курения при беременности (общественные места, свободные от табачного дыма)

Все учреждения здравоохранения должны быть свободными от табачного дыма в целях защиты всех сотрудников, пациентов и посетителей, включая беременных женщин.

Все рабочие и общественные места должны быть свободными от табачного дыма в целях защиты всех без исключения людей, включая беременных женщин.

Защита от пассивного курения при беременности (дома, свободные от табачного дыма)

Медицинские работники должны предоставлять беременным женщинам, их партнерам и другим членам их семей консультации и информацию о рисках пассивного курения как производного любых форм курительного табака.

Медицинские работники должны по возможности напрямую взаимодействовать с партнерами беременных женщин и другими членами их семей с целью их информирования о рисках пассивного курения как производного любых форм

курительного табака, способствовать снижению уровня подобного воздействия и предлагать помощь в отказе от курения.

В вопросе нет, на всякий случай:

Влияние лекарственных препаратов:

Реакция плода на действие ЛС определяется:

сроком гестации,

сроком беременности,

скоростью и степенью трансплацентарного перехода ЛС,

общей токсичностью и тератогенностью ЛС,

особенностями метаболизма ЛС в организме матери, плода, плаценты.

Пути поступления ЛВ в организм плода:

1)трансплацентарный

простая диффузия

активный транспорт

2)параплацентарный - через плодные оболочки в околоплодные воды, плод заглатывает околоплодные воды и ЛВ попадают в ЖКТ ребенка.

Классификация категорий риска ЛВ при беременности (FDA):

А - наиболее безопасная, нет риска

В - исследования на животных, нет риска для плода, но исследования на женщинах не проводились – нет доказательств риска

С – с осторожностью - риск не исключен

D – опасные - доказанный риск

X – противопоказаны при беременности

Абсолютными тератогенами, то есть абсолютно противопоказанными беременным, являются антиметаболиты, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики:

К препаратам, употребление которых во время беременности может оказать эмбриотоксическое, фетотоксическое, слабое тератогенное действие, относятся антибиотики, сульфаниламиды. гормональные препараты, тиреотостатики, антикоагулянты, антидепрессанты, противосудорожные препараты и другие.

Пенициллины – к. В, можно использовать с 1 триместра. Цефалоспорины 1,2,3,4 поколения – к. В Макролиды – к. В, но только со 2 триместра.

Аминогликозиды – к. D, ототоксичность, нефротоксичность Тетрациклины – к.D, поражение костной системы. Фторхинолоны – к. D, поражают хрящи суставов

Антигистаминные – к. Х, в первом триместре тератогенны (димедрол, супрастин, тавегил)

НПВС – к. Х, тератогенный эф., агранулоцитоз (искл. Парацетамол) Гипотензивные – к. Х (резерпин, иАПФ, сартаны)

8. Современное учение о менструальном цикле и его регуляции. (В рамках

вопроса будет актуально знание вопроса 9)

Репродуктивная система женщины – это функциональная система, состоящая из периферической и центральной звеньев, которые взаимодействуют между собой по принципу саморегуляции (принцип положительной и отрицательной обратной связи).

Основная задача репродуктивной системы - воспроизводство себе подобных.

Существует 2 функции репродуктивной системы:

1)Гормональная

2)Репродуктивная

Репродуктивная система женщины созревает практически окончательно где-то к 17-18 годам жизни.

Репродуктивная функция постепенно угасает к 45 годам жизни, а гормональная продолжается дольше (угасает примерно к 55 годам).

Репродуктивный возраст – период активного функционирования репродуктивной системы (примерно с 18 до 45 лет).

Выделяют поздний репродуктивный возраст: 40-45 лет.

На протяжении репродуктивного возраста в репродуктивной системе женщины происходят волнообразные циклически повторяющиеся изменения. И на фоне ярко выраженных циклических изменений в репродуктивной системе, в других органах и системах имеют место волнообразные лѐгкие циклические изменения.

Менструальный цикл (МЦ) - циклические изменения в репродуктивной системе, а также волнообразные изменения в других системах, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых органов – менструации.

ВМЦ выделяют 3 основные составляющие:

1)Циклические изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе –

яичниковый МЦ.

2)Циклические изменения в слизистой оболочке матки (эндометрии) – маточный

МЦ.

3)Менструальная волна - лѐгкие колебания, которые происходят в других органах

исистемах организма женщины.

МЦ во времени

Во времени нормальный МЦ - это промежуток времени от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации.

«Идеальный по времени МЦ» 27-28 дней (такой он у 80% женщин)

Нормальные значения:

o максимум - 45 дней

oминимум – 21 день

больше 45 дней - отклонение от нормы

Основной признак нормального МЦ – его двухфазность - залог наступления беременности.

Вяичниковом МЦ выделяют 2 фазы:

1 фаза - фолликулиновая (заканчивается овуляцией)

2 фаза – лютеиновая (фаза желтого тела)

Внастоящее время принята теория нейроэндокринной регуляции нормального МЦ.

Строение репродуктивной системы женщины

Репродуктивная система женщины строена по иерархическому типу (каждый нижележащий отдел подчиняется вышележащему).

5 уровней регуляции:

1)Периферический уровень (органы-мишени)

2)Яичники

3)Аденогипофиз (т.е. передняя доля гипофиза)

4)Гипоталамус

5)Экстрагипоталамические структуры

1.Периферический уровень – органы-мишени и их рецепторы к гормонам, которые реализуют гормональный эффект: цАМФ (вторичный посредник) и простагландины (они есть почти во всех клетках организма).

Внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы,

слизистая оболочка влагалища), а также молочные железы чувствительны к колебаниям уровней половых стероидов.

2.Яичники – сложнейшие по функции и структуре парные эндокринные железы женщины. В них непрерывно параллельно осуществляется 2 процесса: фолликулогенез

и стероидогенез.

Фолликулогенез

В яичнике новорожденной девочки ~ 500.000 незрелых (примордиальных) фолликулов. Но на протяжении жизни ~ 90% подвергаются обратному развитию, а 10% примордиальных фолликулов проходят весь этап фолликулогенеза.

1 фаза яичникового МЦ (фолликулиновая)

Длится 13-14 дней. На ее протяжении фолликул проходит развитие от незрелого до предовулярного (зрелого).

В процессе развития фолликул увеличивается в размерах. Фолликулярный эпителий, который одним слоем окружает незрелый фолликул, пролиферирует (максимум пролиферации к 14 деню).

На протяжении развития фолликула также развивается яйцеклетка. К 14 дню они оба созревают. В процессе развития фолликула его соединительно-тканная оболочка дифференцируется на 2 слоя. Внутренняя оболочка фолликула (teca folliculi interna) – очень мощная гормонально активная структура.

Критерии предовулярного фолликула:

диаметр 18-22 мм

на протяжении суток не меняет размеров.

Овуляция - разрыв зрелого фолликула и выход из него в брюшную полость яйцеклетки. Из разорвавшегося фолликула возникает желтое тело, которое существует вторую половину МЦ.

2 фаза – фаза желтого тела

2стадии развития желтого тела:

1)Стадия пролиферации и васкуляризации

2)Стадия расцвета – с 22 по 24 день 28-дневного МЦ.

Стероидогенез

Параллельно с фолликулогенезом идет стероидогенез - процесс образования половых гормонов (тестерон, эстрогены и прогестерон).

1 этап. С начала развития фолликула в клетках teca folliculi interna из холестерина под влиянием ЛГ (лютеинизирующего гормона аденогипофиза) образуется тестостерон.

Тестостерон с током крови в яичниках попадает в клетки фолликулярного эпителия и там под влиянием аромотаз (под действием ФСГ) превращается в эстрогенные гормоны. [Основные гормоны фолликулярной фазы МЦ – эстрогены!] На протяжении развития фолликула уровень эстрогенов растет и достигает максимума к

14 дню менструального цикла. Максимальный уровень эстрогенов = предовулярный пик эстрогенов. Затем происходит овуляция (разрыв фолликула).

Условия овуляции:

Предовулярный пик эстрогенов

Овуляторный пик гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ)

Коллагеназы (облегчают разрыв фолликула)

После овуляции образуется желтое тело, оно продолжает продуцировать эстрогены, но его основным гормоном является гестаген - прогестерон. Максимальный уровень прогестерона в фазу желтого тела - 22-24 день (в фазу расцвета желтого тела) – это

лютеиновый пик гестагенов.

3. Аденогипофиз

Вырабатывает тропные гормоны. В репродуктивной системе женщины имеют значение:

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Пролактин

На протяжении МЦ выделяют пиковые уровни ЛГ и ФСГ и базальные величины (межпиковые).

1.Начальный пик гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). Он запускает развитие фолликула из примордиального в следующие фазы. Он кратковременный. Подавляет продукцию ЛГ и ФСГ начавшийся синтез эстрогенов – это явление отрицательной обратной связи.

2.Овуляторный пик гонадотропинов. Необходим для обеспечения овуляции. Возникает в ответ на предовуляторный пик эстрогенов (положительная обратная связь)

Биологические свойства гонадотропных гормонов.

ФСГ контролирует весь фолликулогенез.

ЛГ контролирует стероидогенез на протяжении обеих фаз яичникового МЦ.

Пролактин играет незначительную роль в регуляции нормального МЦ. Уровень пролактина повышен при патологиях МЦ (гиперпролактинемия). Основное биологическое свойство – стимуляция лактации.

4.Гипоталамус - аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса.

Играет запускающую роль в формировании МЦ.

В этих ядрах вырабатывается нейросекреторный гонадотропинрилизинггормон (ГРГ). Он стимулирует синтез ЛГ и ФСГ в аденогипофизе.

До менархе (первая менструация в жизни девушки; 12-15 лет) ГРГ вырабатывается в небольших количествах – монотонно низкая продукция.

Вопределенном возрасте, который генетически запрограммирован, секреция ГРГ усиливается. Проявляется его пульсирующая продукция. Эти импульсы стимулируют выработку ЛГ и ФСГ. Это запускает фолликулогенез. Клинически это проявляет себя первой менструацией (менархе).

Вначале, как правило (но есть и исключения), пульсирующая продукция ГРГ неупорядоченная, поэтому в первые годы (до 17-18 лет) после менархе цикл ановуляторный.

К 17-18 годам продукция ГРГ становится упорядоченной (пульсы происходят 1 раз в час) – это основной фактор формирования правильного двухфазного овуляторного МЦ. Также чтобы цикл стал овуляторным важны взаимоотношения между яичниками и гипоталамусом по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Максимальный пик эстрогенов → овуляторный пик гонадотропных гормонов.

Воснове правильного МЦ – овуляция, которая обеспечивает наступление беременности.

5. Экстрагипоталамические структуры

Воспринимающее воздействие внешних факторов и через опиоидные пептиды влияют на продукцию ГРГ.

Критерии двухфазного МЦ:

Наличие предовуляторного пика эстрогенов

Наличие овуляторного пика гонадотропных гормонов

Наличие лютеинового пика прогестерона (22-24 день)

Продолжительность лютеиновой фазы должно быть не менее чем 10-12 дней.

Существуют тесты функциональной диагностики:

Кристаллизация шеечной слизи. На протяжении месяца 1 раз в 2-3 дня; максимальная кристаллизация на 13-14 день, затем снижается.

Измерение ректальной температуры (не вставая, в постели, после сна, в одно и то же время, на 5 минут, начиная с 1 дня МЦ, в течение 3-х месяцев) – есть ли желтое тело. При нормальном овуляторном двухфазном цикле в первую фазу