Акушерство ответы
.pdf
Из-за острого лонного угла не будет образовываться точка фиксации. Голова будет отклоняться к промежности, точка опоры – лонная ветвь.
63.Плоский таз. Характеристика. Особенности биомеханизма родов.
Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза.
Причиной может явиться частое ношение каблуков или тяжестей, что приводит к смещению центра тяжести.
Описание:
Крестец более широкий, уплощенный
Добавочный мыс
Лонный угол тупой
При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum —
25 см; distantia cristarum — 28 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 18
см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.
Особенности биомеханизма родов:
Стреловидный шов всегда устанавливается в поперечном размере плоскости входа в МТ
Для входа в МТ происходит разгибание головки и ее прохождение малым поперечным размером
Передний асинклитизм. Конфигурация головки: задняя теменная кость заходит под переднюю
Поворот головки совершается только на тазовом дне из поперечного размера в прямой
Медленные роды
Плоскорахитический таз
У женщин, перенесших в детстве рахит.
Описание таза:
Крестец уширен, уплощен, утончен, укорочен (четыре «У»)
Крылья подвздошных костей развернуты
Лон укорочен и расширен
Лонный угол тупой
Расстояние между седалищными остями расширены
Крючкообразно изогнутый копчик
Пельвиметрия, например, distantia spinarum — 28 см; distantia cristarum — 28 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 17 см. Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.
Особенности биомеханизма родов:
Стреловидный шов всегда устанавливается в поперечном размере плоскости входа в МТ
Для входа в МТ происходи разгибание головки и ее прохождение малым косым размером (8,5см)
Передний асинклитизм. Конфигурация головки: задняя теменная кость заходит под переднюю
Долгое стояние головки в плоскости входа, а потом «штурмовые» роды
Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.
Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плоском тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка совершает с запозданием.
64. Поперечносуженный таз. Этиология. Характеристика. Диагностика. Особенности биомеханизма родов.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,6 см всех поперечных размеров малого таза.
Причины: гиперандрогения, гипоэстрогения, чрезмерные физические нагрузки в детстве, акселерация (длина таза опережает ширину).
Точная диагностика такой формы таза возможна на основании данных рентгеноили ультразвуковой пельвиметрии. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Пельвиметрия, например, distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 26 см; distantia trochanterica — 28 см; conjugata externa — 20 см. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобковый угол.
Описание таза:
Лонный угол 70-75 о
Лонный симфиз сужен и удлинен
Крылья подвздошных костей сближены
Седалищные ости сближены
Крестец сужен, удлинен
Крестцовая впадина уплощена, вытянута
Сращение 4 и 5 поясничных позвонков (сакрализация)
добавочный мыс (окостенение 1 и 2 крестцовых позвонков)
Формы:
1)с увеличением истинной конъюгаты
2)с уменьшением прямого размера широкой части
3)с уменьшением размера между седалищными костями
Особенности биомеханизма родов:
а) форма с увеличением истинной конъюгаты:
высокое прямое стояние стреловидного шва в прямом размере в плоскости входа в малый таз
усиленное сгибание головки
продвижение головки без поворота
б) другие формы:
стреловидный шов устанавливается в косом размере входа в МТ
асинклитическое вставление головки. Передний асинклитизм благоприятен, при этом роды через естественные родовые пути возможны, происходит внутренний поворот головки, разгибание и дальше все по биомеханизму. Задний асинклитизм неблагоприятен, приводит к клинически узкому тазу, только кесарево сечение.
65. Течение беременности и родов при суженных таз. Функциональна оценка таза в родах.
Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1—2нед до родов беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.
Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и IV степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.
При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излитая вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.
При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточноплацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода.
При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия.
При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки Матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться —"ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.
При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации при этом приспосабливается к форме узкого таза, что и способствует прохождению через родовые пути.
Период изгнания. При узком тазе этот период обычно затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии.
При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка — сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем — влагалища и наружных половых органов.
Последовый период. В последовом периоде при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и трудного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате наступает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.
Послеродовой период. В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.
В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов — мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза и др.
Функциональная оценка таза в родах.
Условия: полное раскрытие шейки матки, хорошая родовая деятельность, оценка проводится в течение 1 часа
Признаки клинически узкого таза:
Отечность шейки матки (симптом Паруса)
Кровянистые выделения в моче
Выраженная конфигурация головки
Большая родовая опухоль
Аномалии родовой деятельности
Потуги при высокостоящей головке
Мочеполовые свищи
Признак Вастена (определяется после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Исследующий располагает ладонь на поверхности симфиза и скользит ею кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции). При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень) – сомнительный вариант, наблюдаем час, смотрим на другие признаки. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды обычно заканчиваются самостоятельно)
Симптом Цангмейстера (он предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над симфизом путем измерения и сопоставления размеров наружной конъюгаты и расстояния от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 2—3см больше, чем расстояние от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит, размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии определенного несоответствия между размерами таза и головкой; в этом случае прогноз родов сомнительный.)
Симптом Мюллера (женщина лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач давит на головку через живот, проверяет при влагалищном исследовании есть ли продвижение головки по родовым путям. Если естьхорошо)
66.Клинически узкий таз. Причины. Диагностика. Акушерская тактика.
Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери.
Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери.
Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропорцию) таза и головки.
Причины:
анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза
крупные размеры плода;
асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные преддежания головки (лобное, передний вид лицевого преддежания);
отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.
Функциональная оценка таза в родах.
Условия: полное раскрытие шейки матки, хорошая родовая деятельность, оценка проводится в течение 1 часа
Признаки клинически узкого таза:
Отечность шейки матки (симптом Паруса)
Кровянистые выделения в моче
Выраженная конфигурация головки
Большая родовая опухоль
Аномалии родовой деятельности
Потуги при высокостоящей головке
Мочеполовые свищи
Признак Вастена (определяется после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Исследующий располагает ладонь на поверхности симфиза и скользит ею кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции). При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень) – сомнительный вариант, наблюдаем час, смотрим на другие признаки. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды обычно заканчиваются самостоятельно)
Симптом Цангмейстера (он предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над симфизом путем измерения и сопоставления размеров наружной конъюгаты и расстояния от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. При соответствии размеров головки и таза
наружная конъюгата на 2—3см больше, чем расстояние от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит, размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии определенного несоответствия между размерами таза и головкой; в этом случае прогноз родов сомнительный.)
Симптом Мюллера (женщина лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач давит на головку через живот, проверяет при влагалищном исследовании есть ли продвижение головки по родовым путям. Если естьхорошо)
Тактика. Классификация по Р.И.Калгановой
Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:
особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
хорошая конфигурация головки плода.
Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:
особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
резко выраженная конфигурация головки плода;
длительное стояние головки в одной плоскости таза;
наличие признака Вастена вровень;
симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).
Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:
особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;
выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода;
положительный признак Вастена;
выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;
отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
симптомы угрожающего разрыва матки.
Степени II и Ш клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению. При I степени роды через естественные родовые пути возможны.
67. Разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Причины, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
Разрывы шейки матки
Возникают во время родов, чаще патологических. Чаще всего происходят в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему. Встречаются у 27% первородящих и у 5% повторнородящих.
Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краев маточного зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением. При патологических родах могут возникать разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением.
Причины:
Воспалительные и дистрофические процессы
Крупный плод (чрезмерное растяжение краев маточного зева)
Быстрые роды (маточный зев не успевает в достаточной степени расшириться)
Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, поворот на ножку, ручное пособие при тазовых предлежаниях плода, плодоразрушающие операции)
Ригидность шейки матки
Клиника
Кровотечение, начинающееся сразу после рождения ребенка – единственный признак. Кровь алая. Кровотечение продолжается и после изгнания последа, несмотря на хорошее сокращение матки.
При разрыве шейки необходимо определить его степень в зависимости от глубины разрыва.
I степень - разрывы шейки матки 1-2 см,
II степень — разрывы ˃2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища,
III степени — разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящий в него.
Разрывы III степени — тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на область ее нижнего сегмента. Поэтому при разрыве III степени необходимо произвести пальцевое обследование вышележащего угла разрыва для исключения разрыва нижнего сегмента матки.
Диагностика
Диагноз разрыва шейки устанавливается осмотром ее с помощью зеркал. Осмотр необходимо производить всем родившим женщинам в первые 2 ч после родов. При
кровотечении осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра последа.
Лечение
Ушивание разрыва шейки матки сразу после родов.
На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или однорядные швы.
При ушивании шейки матки однорядным швом вколы и выколы осуществляют через весь слой (слизистый, мышечный).
При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки.
Рис. Техника наложения однорядного шва на разрыв шейки матки
Разрывы влагалища
Обычно сочетаются с разрывом промежности. Встречаются редко.
Клиника
Значительное кровотечение (при разрыве венозных сплетений). Возникает преимущественно у первородящих и в основном при оперативных вмешательствах: наложении акушерских щипцов, извлечении плода, плодоразрушающих операциях;
Гематома, выпячивающая боковую стенку влагалища и значительно увеличивающая размеры половой губы с одной стороны (при разрыве варикозного угла влагалища без нарушения целостности тканей влагалища)