Акушерство ответы

масса тела составляет 2600—5000 г, длина (рост) 48—54 см;

грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком;

кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев;

хрящи ушных раковин и носа упругие;

у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими; - новорожденный производит активные движения, громко кричит

глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет.

Доношенный ребенок имеет окружность головы больше окружности груди на 1—2 см; туловище длиннее, чем ноги; ширина разведенных рук меньше, чем длина тела; руки длиннее ног.

Роды зрелым плодом считают родами в срок, а плод — доношенным; роды незрелым плодом считают преждевременными, а плод — недоношенным.

Функционально незрелые — это те дети, функциональные системы которых развиты недостаточно для поддержания нормального существования организма во внеутробных условиях. Доношенные дети чаще являются функционально зрелыми. Только неблагоприятные внутриутробные условия могут привести к незрелости доношенного ребенка. Признаки незрелости обычно выявляются у недоношенных детей. Тем не менее недоношенный ребенок может быть и зрелым (пример: масса тела недоношенного новорожденного 1800г, крик громкий, удерживает постоянную температуру тела, активно сосет — ребенок зрелый).

31. Течение и ведение последового периода. Признаки отделения плаценты. Способы выделения последа. Понятие о физиологической и патологической кровопотере.

Течение последового периода

Последовый период начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Продолжительность нормального последового периода составляет до 20 минут (по словам Пак С.В.). Он состоит из двух фаз:

1 фаза – фаза отделения последа от стенки матки (от 6 до 10 минут)

2 фаза – фаза рождения последа.

Отделению плаценты способствуют:

1)значительное уменьшение полости матки после изгнания плода;

2)схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми;

3)расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя;

4)отсутствие у плаценты способности к сокращению.

Полость матки уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по Шультце. Таким образом, выделение последа по Шультце – это центральное отделение плаценты (отделение начинается с ее центра); при этом кровянистых выделений нет.

При отделении плаценты по Дунка΄ну ее отслойка от матки начинается не с центра, а с краю. Кровь из разорвавшихся сосудов свободно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (т.к. ретроплацентарная гематома отсутствует). Появление кровянистых выделений при отделении плаценты называется признаком Пюзо, но появление этого признака не свидетельствует о полном отделении плаценты, только о его начале.

Также выделяют механизм отделения плаценты по Францу (смешанный механизм) –

отделение плаценты сразу от всей поверхности. При этом также имеются кровянистые выделения.

Рис. Виды отделения плаценты и выделение последа.

А - Центральное отделение плаценты (отделение начинается с ее центра) - выделение последа по Шультце;

Б - периферическое отделение плаценты (отделение плаценты начинается с ее края) - выделение последа по Дункану

Остановка кровотечения в последовом периоде обусловлена сокращением мышц матки, особенностями структуры маточных сосудов (спиральное строение); повышенным локальным гемостазом.

После рождения последа мышцы матки, интенсивно сокращаясь, приводят к деформации, скручиванию, перегибам и смещению сосудов матки, что является важным фактором остановки кровотечения. Способствует гемостазу сужение терминальных отделов артерий, спиральное строение которых обеспечивает их сокращение и смещение в более глубокие мышечные слои, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию сокращающихся мышц матки.

Активация локального гемостаза в сосудах матки в немалой степени определяется высокой тромбопластической активностью ткани хориона. Тромбообразование совместно с механическим пережатием сосудов приводит к остановке кровотечения.

После рождения последа женщину называют родильницей.

Ведение последового периода

Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычную розовую окраску, температура тела нормальная.

Дно матки сразу после изгнания плода располагается на уровне пупка. Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно многорожавшими женщинами. Кровотечение из родовых путей обычно незначительно.

При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно ее располагается выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки (признак Шредера – изменение формы матки и уровня стояния ее дна). При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. Тело матки в отличие от нижнего ее отдела определяется как округлое плотное образование.

Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крестцовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при легкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется до 300—500 мл крови (0,5 % массы тела)

— результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с ее края (по Дункану). После рождения последа матка находится в состоянии резкого сокращения в

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или не совершившемся) отделении плаценты. Лишь наличие двух— трех из этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.

Если признаки отделения плаценты появились, наступила 2 фаза последового периода родов – рождение плаценты.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 20 мин после рождения плода. Если рождение последа не происходит через 10 минут, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился (признаки отрицательны), кровотечения нет, и состояние роженицы хорошее продолжают выжидать до 20 минут. Если отделения последа не происходит, применяют утеротоники (окситоцин 6-8 капель/мин в течение 10 минут) и только после этого приступают к его выделению.

В тех случаях, когда при проверке через 1/2 ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего, опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами:

Способ Абуладзе.

После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Креде—Лазаревича.

Выполняется в определенной последовательности:

1.опорожняют мочевой пузыр катетером;

2.приводят дно матки в срединное положение;

3.производят легкое поглаживание (не массаж матки в целях ее сокращения;

4.обхватывают дно матки кистью той руки которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки

ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке;

5.одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью

— сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Креде—Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева. В настоящее время такой способ применяют чаще всего.

Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться. В настоящее время метод Гентера применяется сравнительно редко.

Обычно послед рождается сразу полностью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки задерживаются в матке. В таких случаях отделившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва.

Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает из и своей тяжестью способствует отслоению оболочек.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой.

Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой

— кверху.

Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру, в которой находился плод вместе с водами.

При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки.

При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки. Чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает

кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (ручное обследование полости матки; выполняется под наркозом) непосредственно после установления дефекта. Задержавшиеся части оболочек не требуют внутриматочного вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями из матки.

Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.

После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал проводят у всех женщин. Особенно внимательно следует осматривать шейку матки у первородящих, так как разрывы у них возникают особенно часто, а также у родильниц, перенесших родоразрешающие акушерские операции (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец и др.). Разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия для возникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно ушивать непосредственно после родов. Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.

Следует всегда помнить, что роженицы в последовом периоде нетранспортабельны. После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

Понятие о физиологической и патологической кровопотере

(по словам Пак С.В.)

250 мл - физиологическая кровопотеря. 250 мл - это объем межворсинчатого пространства, из которого всегда выделяется кровь после отделения плаценты от стенки матки. (Таким образом, роды априори бескровными быть не могут, т.к. в любом случае происходит отделение последа).

400 мл и более – патологическая кровопотеря (т.е. та кровопотеря, при которой может развиться геморрагический шок).

250 – 400 мл – пограничная кровопотеря (это теоретическое понятие). При такой кровопотере необходимо приложить все усилия для того, чтобы она не стала патологической, и не развился геморрагический шок.

Все вышеперечисленные понятия определяются по абсолютным значениям кровопотери.

Существует так же понятие – предельно допустимая кровопотеря – она высчитывается индивидуально для каждой женщины и зависит от веса женщины на момент родов. Для определения предельно допустимой кровопотери все женщины условно делятся на 2 категории:

Условно здоровые - предельно допустимая кровопотеря для них – 0,5% от массы тела;

Условно больные - предельно допустимая кровопотеря для них – 0,25% от массы тела.

Ккатегории условно больных относятся женщины, у которых имеется хронический дефицит ОЦК, т.е. они более чувствительны к снижению ОЦК во время родов. К ним относятся женщины с такими диагнозами как:

Преэклампсия

Анемия

Тяжелые соматические патологии (гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, сахарный диабет, пороки сердца и др.).

Диагноз «акушерское кровотечение» выставляется в том случае, если кровопотеря составила 500 мл и больше. (Если кровопотеря меньше, мы его преодолели, в диагноз не пишем).

Исключение: при операции кесарево сечение диагноз «акушерское кровотечение»

выставляется, если кровопотеря свыше 1 л.

Массивная кровопотеря – кровопотеря 1,5 л и более.

32. Физиологический послеродовый период. Изменения в организме родильницы. Клиника послеродового периода. Диететика. Уход за родильницей. Совместное пребывание матери и ребенка. Профилактика послеродовых заболеваний. Гигиена родильницы. Послеродовой отпуск.