Гинекология ответы на экзамен
.pdfгонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Низкий уровень ЛГ и ФСГ ведѐт к развитию вторичного (центрального) гипогонадизма.
Причина аномалий при синдроме Каллмана — расстройство импульсной секреции гонадолиберина (ГнРГ) в гипоталамусе. Наследование X-сцепленное рецессивное или аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью.
6. Дисфункция экстрагипоталогических структур. Это функциональная аменорея (в отличие от всех выше перечисленных, они органические). Она связана с психоэмоциональным стрессом, резким снижением или повышением массы тела, психическими заболеваниями, физическим переутомлением. Обычно о такой аменорее речь идет в контексте вторичной функциональной аменореи. Но если представить такую ситуация (стресс, сильные физические нагрузки, резкое уменьшение или увеличение массы тела) у девочки-подростка еще до начала первой менструации, то в данном случае аменорея будет первичная.
13. Яичниковая и маточная форма аменореи. Этиология и патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии
ЯИЧНИКОВАЯ АМЕНОРЕЯ
Яичниковая аменорея - отсутствия менструаций при наличии поражения на уровне яичников. Является гипергонадотропной аменореей.
Этиология
Физиологическая яичниковая аменорея — постменопауза, беременность.
Первичная:
синдром Шерешевского–Тернера (чистая и типичная формы);
синдром тестикулярной феминизации.
Вторичная:
первичная яичниковая недостаточность;
постовариоэктомический синдром;
вирилизующая опухоль яичников или надпочечников
СПКЯ (синдром поликистозных яичников),
синдром истощения яичников,
синдром резистентных яичников,
дисгенезия гонад (неполное развитие).
Отсутствие менструаций может быть обусловлено:
отсутствием яичников (овариальная агенезия (агенезия – врожденное отсутствие органа), овариэктомия);
отсутствием/истощением в яичниках фолликулярного аппарата (генетическая предрасположенность, хромосомные аномалии, последствия пиовара (гнойный инфекционно-воспалительный процесс в яичнике), хирургических вмешательств на яичниках);
поражением рецепторного аппарата яичников с утратой механизма обратной связи по оси «гипофиз–яичники»;
резким угнетением функциональной активности гонад (нарушение внутрияичникового кровотока, вирилизующая опухоль, СПКЯ).
Патогенез
По принципу обратной связи отсутствие (снижение) выработки эстрогенов приводит к усилению синтеза гонадотропинов.
Клиническая картина
Клиническая картина обусловлена основным заболеванием.
Первичную яичниковую недостаточность следует заподозрить при наличии вторичной олигоменореи с последующим развитием аменореи и типичными для климактерия вегетососудистыми проявлениями — приливами, потливостью, астенизацией, головными болями, нарушением трудоспособности и др. На фоне аменореи прогрессируют проявления дефицита эстрогенов вплоть до развития атрофических процессов в молочных железах и половых органах.
Для аутоиммунного поражения рецепторного аппарата яичников характерно отсутствие специфической клинической симптоматики — наблюдаются аменорея, которая может быть как первичной, так и вторичной (но всегда «истинная»), и бесплодие, которое также может быть первичным и вторичным.
Ведущим в клинической картине вирилизующей опухоли яичников является обратное развитие вторичных половых признаков, определяемое как «дефеминизация» — гипотрофия молочных желез, матки и наружных половых органов. Это сопровождается изменением характера отложения подкожной жировой клетчатки по мужскому типу и появлением симптомов грубой вирилизации («маскулинизация» — гипертрофия клитора, залысины и алопеция, «кадык», чрезмерная потливость с неприятным запахом). В зависимости от периода жизни, в котором развилось заболевание, аменорея может быть как первичной, так и вторичной. Дополняет клиническую картину наличие объемного образования в области придатков.
Для СПКЯ характерна первичная олигоменорея, аменорея развивается вторично и сопровождается симптомами андрогенизации (гипертрихоз или гирсутизм, акне, себорея), у 50% женщин наблюдается ожирение.
Клиническая картина дисгенезии гонад характеризуется специфическим внешним видом — низкий рост (не более 150–155 см), диспластичное телосложение, короткая шея («шея сфинкса»), вальгусная деформация локтевых (лат. valgus – искривленный) и коленных суставов, наличие крыловидных складок на шее, низкое расположение ушных раковин, бочкообразная грудная клетка, широко расставленные соски молочных желез, отсутствие или резкое недоразвитие вторичных половых признаков, множественные пигментные пятна. Характерны дефекты развития сердечно-сосудистой, костной, мочевыделительной и других систем. Аменорея при чистой форме дисгенезии гонад (синдром Шерешевского– Тернера) всегда первичная.
Постовариоэктомический синдром характеризуется указанием в анамнезе на оперативное вмешательство на матке и придатках. Следует отметить, что причиной выключения функции яичников с развитием у молодой женщины вторичной аменореи может послужить ятрогенное нарушение (вплоть до прекращения) кровотока в яичниках, обусловленное оперативным вмешательством без удаления придатков. Клиническая картина аналогична климактерическим расстройствам, однако у большинства пациенток она более выражена.
Диагностика
Отличительная черта этой формы аменореи — повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ. Преимущественное повышение ЛГ с формированием индекса ЛГ/ФСГ более 2–2,5 характерно только для пациенток с СПКЯ.
Наиболее информативны следующие методы диагностики:
указание в анамнезе на оперативное вмешательство;
указание на наличие хронических аутоиммунных заболеваний (галактоземия, вирусные инфекции, актиномикоз и др.) как возможной причины поражения рецепторов яичников;
гормональный (определение уровня и соотношения гонадотропинов, выявление гипоэстрогении, повышение (при вирилизующей опухоли) или снижение тестостерона (постовариэктомический синдром);
УЗИ (отсутствие или гипоплазия яичников — яичники в виде тяжей; отсутствие фолликулярного аппарата при дисгенезии гонад или ПНЯ (преждевременная недостаточность яичника); типичные критерии СПКЯ);
допплерометрическое исследование кровотока (резкое нарушение вплоть до полного отсутствия при постовариэктомическом синдроме);
кариотипирование (аномальный кариотип при дисгенезии гонад — типичная форма синдрома Шерешевского–Тернера — 45,Х0, возможны различные варианты мозаики — 45,Х0/46,ХХ, при смешанной форме дисгенезии гонад в кариотипе выявляется Y-хромосома);
лапароскопия, биопсия гонад.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с аменореей, обусловленной поражением вышележащих уровней репродуктивной системы.
NB! Диагностическое значение имеет положительная циклическая проба (с эстрогеном и гестагеном), свидетельствующая о наличии функционально активного эндометрия, а также повышение уровня гонадотропинов крови, данные УЗИ, лапароскопии и биопсии, характерные для ПНЯ, СПКЯ.
Лечение
Цели лечения:
устранение причины аменореи;
нормализация менструального цикла;
коррекция массы тела;
формирование женского фенотипа;
лечение основного заболевания.
При аменорее, обусловленной гистерэктомией или врожденным отсутствием гонад, восстановление менструаций невозможно, лечение сводится к устранению сопутствующих нейроэндокринных расстройств.
У пациенток с сохраненной маткой восстановление менструального цикла возможно посредством циклической гормонотерапии, имитирующей утраченную функцию яичников. Лечение носит заместительный характер и проводится до возраста естественной менопаузы (50–51 год).
Одной из целей лечения пациенток с синдромом Шерешевского–Тернера является формирование женского фенотипа и увеличение конечного роста. Все больные наблюдаются у эндокринолога. При наличии доказанной недостаточности гормона роста проводят заместительную терапию его аналогами. Лечение препаратами женских половых гормонов начинают с 15 лет и продолжают до возраста естественной менопаузы.
Особое внимание следует уделять пациенткам, имеющим в кариотипе Y- хромосому. Наличие Y-хромосомы свидетельствует о возможном наличии в аномальной гонаде клеток, характерных для тестикула. Их расположение в брюшной полости создает риск злокачественного роста, поэтому гонады у таких больных принято удалять после окончания пубертатного периода с
последующей ЗГТ до возраста естественной менопаузы.
Все пациентки с ПНЯ (преждевременная недостаточность яичника) входят в группу высокого риска развития остеопенического синдрома, что требует динамического контроля за состоянием минеральной плотности костной ткани (денситометрия, уровень ионизированного кальция, маркеры костного метаболизма). В случае выявления остеопороза пациентки нуждаются в консультации соответствующего специалиста. Меры профилактики развития остеопороза и патологических переломов заключаются в адекватном возмещении уровня эстрогенов, коррекции рациона с полноценным потреблением кальция, витамина D3 и животных белков.
МАТОЧНАЯ АМЕНОРЕЯ
Маточная аменорея - это отсутствие менструаций при наличии поражения на уровне органов-мишеней (нормогонадотропная аменорея).
Этиология
Истинная первичная маточная аменорея:
синдром Рокитанского–Кюстнера–Майера–Хаузера;
синдром тестикулярной феминизации.
Истинная вторичная маточная аменорея:
синдром Ашермана;
внутриматочные синехии при туберкулезе;
состояния после кюретажа, абляции эндометрия;
состояние после гистерэктомии без придатков.
Ложная первичная маточная аменорея:
поперечная перегородка во влагалище;
заращение девственной плевы;
стриктура или атрезия цервикального канала или влагалища (может быть вторичной)
Патогенез
Отсутствие менструаций связано с механическим нарушением оттока менструальной крови или отсутствием органа/его части (матка/эндометрий). При этом работа органов-мишеней не влияет на регуляцию репродуктивной системы, следовательно, синтез гормонов во всех звеньях не изменяется.
Клиническая картина
При нарушении оттока менструальной крови в клинической картине доминирует циклический болевой синдром, который нарастает в динамике от месяца к месяцу. Боли обусловлены растяжением стенок влагалища с формированием гематокольпоса. Без восстановления оттока кровь, скапливаясь в полостях влагалища, а затем матки и маточных труб (гематометра, гематосальпинксы), помимо болей, приводит к развитию пирогенной реакции и интоксикационного синдрома, вплоть до развития симптомокомплекса «острого живота».
У женщин с удаленной маткой или аплазией органа специфические симптомы отсутствуют. Ввиду общности происхождения аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища (синдром Рокитанского–Кюстнера–Майера–Хаузера).
Агенезия мюллеровых протоков (синдром Майера–Рокитанского–Кюстера– Хаузера) — полное или частичное отсутствие матки и влагалища при нормальном развитии вторичных половых признаков.
o Генотип 46ХХ
o Фенотип женский
o Яичники полноценные
o Отсутствуют матка и влагалище
Полная резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация — синдром Морисса) — рассматривается как форма мужского псевдогермафродитизма.
o Генотип XY
o Фенотип женский, рост и развитие нормальные, тенденция к евнухоидной конституции, приблизительно у 50% пациенток наблюдаются паховые грыжи. При неполной форме нечувствительности к андрогенам могут выявляться признаки андрогенного влияния (частичный рост волос по мужскому типу).
o Матка, трубы и верхняя треть влагалища отсутствуют.
o Уровень тестостерона нормальный или повышен, однако ввиду нечувствительности к андрогенам признаков вирилизации нет. Характерно отсутствие роста волос в подмышечных областях и на лобке.
Диагностика
Основана на выявлении:
первичной аменореи у девушек-подростков, имеющих циклический нарастающий со временем болевой синдром с присоединением нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, субфебрилитета, признаков интоксикации, появлением симптомов раздражения брюшины;
наличия в проекции влагалища тестоватого болезненного образования (жидкостного при УЗИ);
увеличенной болезненной матки (гематометра);
анатомических изменений наружных половых органов, соответствующих локализации аномалии (плотная девственная плева без отверстия, частичная или полная атрезия/аплазия влагалища, непроходимость цервикального канала при его зондировании, отсутствие матки);
туберкулеза половых органов в анамнезе (туберкулезный эндометрит);
первичной аменореи в сочетании с аплазией матки и влагалища при нормальном развитии вторичных половых признаков и женском кариотипе влагалища (синдром Рокитанского–Кюстнера–Майера–Хаузера);
первичной аменореи в сочетании с аплазией матки и различной степени гипоплазии влагалища при отсутствии полового оволосения и мужском кариотипе (синдром тестикулярной феминизации);
вторичной аменореи при указании в анамнезе на многократные или травматичные внутриматочные вмешательства (выскабливание стенок полости матки, аблация эндометрия, введение в полость матки раствора йода);
первичного или вторичного бесплодия.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с аменореей, обусловленной поражением вышележащих уровней репродуктивной системы. Диагностическое значение имеет отрицательная циклическая проба (с эстрогеном и гестагеном), свидетельствующая об отсутствии у пациентки функционально активного эндометрия, нормальный уровень гонадотропинов крови, а также данные УЗИ, гистероскопии и лапароскопии.
Лечение
При нарушении оттока менструальной крови необходимо его восстановление путем рассечения девственной плевы с последующей профилактикой слипчивого процесса в цервикальном канале и лечением развившихся осложнений.
Лечение внутриматочных синехий проводят хирургическим путем: зондирование, гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструации с иссечением синехий, каутеризация или воздействие лазером с последующим назначением циклической гормонотерапии в течение 3 мес и более.
Необходимость и характер лечения обусловлены основным заболеванием. Лечение бесплодия ограничено возможностями суррогатного материнства.
14. Гиперпролактинемическая аменорея. Классификация, клиника, диагностика, лечение
Гиперпролактинемия — состояние, связанное с избыточной секрецией пролактина, которая приводит к снижению синтеза гонадотропинов в гипофизе и гипогонадотропной аменорее.
Гиперпролактинемия — причина вторичной аменореи в 20– 25% наблюдений. Различают первичную гиперпролактинемию (при первичном поражении пролактинсекретирующих структур) и ее вторичные формы, наблюдаемые при других эндокринных и неэндокринных заболеваниях, а также при приеме некоторых лекарств.
Этиология и патогенез
Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.
1.Анатомические причины гиперпролактинемии:
опухоли гипофиза (краниофарингиома, глиома, гранулема), гормональноактивные опухоли (пролактиномы, смешанные пролактинАКТГсекретирующие аденомы гипофиза);
повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, черепно-мозговые травмы, воздействие радиации.
2.Функциональные причины:
стрессы;
нейроинфекции (менингит, энцефалит);
различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия).
3.Редкие причины:
почечная недостаточность;
эктопическая продукция пролактина при бронхогенной карциноме, гипернефроме;
операции, травмы в области грудной клетки
ятрогенные причины:
o прием препаратов, влияющих на секрецию и обмен дофамина: фенотиазинов, галоперидола, метоклопрамида, домперидона, сульпирида,
o прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС: резерпина, ингибиторов моноаминоксидазы, опиоидов,
o прием стимуляторов серотонинергической системы: амфетаминов, галлюциногенов.
Вышеперечисленные причины приводят к нарушению ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина. В результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем возможно формирование микроили макроаденомы гипофиза.
Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:
под влиянием пролактина уменьшается синтез и выделение ГнРГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ;
в яичниках тормозится гонадотропинзависимый рост фолликулов, синтез половых гормонов.
Клиническая картина
Менструальный цикл нарушается по типу вторичной аменореи. Около 70% пациенток связывают нарушения менструального цикла с тяжелыми стрессами, травмами, оперативными вмешательствами, длительным приемом нейролептиков.
Галакторею (лакторею) — от единичных капель молозива до струйного выделения молока — наблюдают у 67% женщин с гиперпролактинемией, но она не коррелирует с содержанием пролактина.
Головные боли (чаще по типу мигрени), головокружения, транзиторное повышение АД отмечает приблизительно половина женщин с гиперпролактинемией. К сопутствующим характерным жалобам также относят нейропсихические реакции: депрессию, раздражительность, эмоциональную лабильность.
Диагностика
Выясняют время нарушения менструального цикла, косвенно свидетельствующее о длительности гиперпролактинемии. Корреляции между длительностью заболевания и риском развития аденомы гипофиза не отмечено.
При гинекологическом исследовании обращают внимание на признаки гипоэстрогении.
При функциональной гиперпролактинемии содержание пролактина не превышает 3000 мМЕ/л; при концентрации пролактина 3500–8000 мМЕ/л вероятность микроаденомы гипофиза составляет 70–85%. Снижение концентрации гонадотропинов в крови (ЛГ и ФСГ) коррелирует с увеличением содержания пролактина. Чем выше содержание пролактина, тем ниже концентрации гонадотропинов, эстрадиола. При повышении концентрации пролактина необходимо исключить гипотиреоз.
Исследование глазного дна и полей зрения (изменение сосудов глазного дна или битемпоральное сужение полей зрения на белый, красный, зеленый и синий цвета) может свидетельствовать о макроаденоме гипофиза.
Трасвагинальная эхография помогает в дифференциальной диагностике с СПКЯ. Для гиперпролактинемии характерны мультифолликулярные яичники нормального размера и объема со множеством фолликулов диаметром 4–8 мм, диффузно расположенных в строме. Диагностика микроаденомы гипофиза в настоящее время возможна с использованием КТ или МРТ.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь необходимо исключить гипотиреоз, для которого характерны изменения поведенческих реакций (апатия, безразличие, ухудшение памяти), слабость, повышенная утомляемость с нарушением трудоспособности, отеки, сухость кожи, ломкость ногтей и волос, запоры. Иногда первое проявление гипотиреоза — спонтанная галакторея с нарушением менструального цикла, поэтому пациентки обращаются к гинекологу. Отмечают повышение содержания ТТГ и снижение концентраций свободного Т4 на фоне повышенного или нормального содержания пролактина.
У женщин с гирсутизмом и гиперпролактинемией исключают СПКЯ.
Лечение
Медикаментозное лечение. Для лечения применяют агонисты дофамина.
Наиболее часто назначают бромокриптин, начиная с 1/2 таблетки (1,25 мг), постепенно повышая дозу до 3–4 таблеток (7,5–10 мг) в сутки под контролем содержания пролактина в крови и до восстановления овуляторных менструальных циклов. Затем дозу постепенно уменьшают до 1 таблетки (2,5 мг) в сутки и продолжают лечение в течение 6–8 мес. Овуляция наступает, как правило, на 4–8-й неделе лечения, фертильность восстанавливается в 75–90% наблюдений. При приеме препарата возможны тошнота, снижение АД, слабость. К препаратам пролонгированного действия с минимальными побочными эффектами относят каберголин (достинекс), который назначают по 2,5 мг 1 или 2 раза в неделю под контролем содержания пролактина в крови.
При микроаденомах гипофиза также назначают агонисты дофамина. При этом отмечают дистрофические изменения опухоли, ее некроз и уменьшение вплоть до исчезновения. Лечение более длительное, продолжается после нормализации содержания пролактина и восстановления репродуктивной функции под диспансерным наблюдением, поскольку рецидивы происходят чаще, чем в случае функциональной гиперпролактинемии. Обязательно наблюдение невропатолога и офтальмолога. Беременность у пациенток с микроаденомой гипофиза, как правило, протекает благополучно. Во время беременности препараты отменяют.
Хирургическое лечение. При макроаденомах гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство трансфеноидальным доступом, что позволяет произвести селективное удаление аденомы без нарушения секреции других тропных гормонов гипофиза. Подфронтальный доступ используют при супраселлярной аденоме с тенденцией роста в сторону височной области. При сдавлении опухолью перекреста зрительного нерва предпочтение отдают риносептальному доступу. В послеоперационном периоде рекомендуют длительное применение агонистов дофамина.
Помимо хирургического лечения, при макроаденомах эффективны рентгенотерапия и телегамматерапия, использование ионизирующего излучения, энергии протонов, что создает возможность точного разрушения только ткани опухоли.