Гинекология ответы на экзамен
.pdf
10. Современные принципы гормональной терапии ДМК в разных возрастных группах
ПО ДАННЫМ ЛЕКЦИИ:
I ЛЕЧЕНИЕ ОВУЛЯТОРНЫХ ДМК
1)При укороченном двухфазном МЦ → КОК в контрацептивном режиме. КОК =
эстроген + гестаген.
2)При гиполютеинизме → препараты гестагенов в циклическом режиме:
дюфастон по 20 мг с 16 по 25 день МЦ; утрожестан; 12,5% 17-ОН прогестерон по 1 мл в/м на 14 и 21 день МЦ (пролонгированное действие).
3)При гиперлютеинизме (персистенция желтого тела) → КОК в контрацептивном режиме (при обильном кровотечении начинать с гемостаза ударными дозами КОК) – минимум 3 месяца.
II ЛЕЧЕНИЕ АНОВУЛЯТОРНЫХ ДМК
2этапа:
1)Гемостаз
•Создание лечебно-охранительного режима
•Негормональная гемостатическая терапия
•Утеротонические препараты
•Препараты, повышающие контрактильную активность миометрия
•Физиотерапевтическое лечение
•Рефлексотерапия
•Фитотерапия, витаминотерапия
•Гемостазиокоррекция
2)Реабилитирующая терапия - профилактика рецидива ДМК.
•Устранение этиологических факторов
•Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными препаратами
•Корригирующая циклическая гормональная терапия
В основе – возраст женщины.
1) Ювенильные кровотечения – прием детского акушера-гинеколога в стационаре. Метод гемостаза зависит от выраженности кровотечения и анемии:
ГЕМОСТАЗ
Анемия легкой степени → комплексное симптоматическое гемостатическое лечение: средства, усиливающие свертывающую способность крови, миотонические препараты, препараты железа.
Анемия средней степени, а также при отсутствии эффекта от симптоматического гемостатического лечения → гормональный гемостаз:
o Низкодозированные КОК (30 мг этинилэстрадиола):
1 день – 4 таблетки
2 день – 3 таблетки
3 день – 2 таблетки С 4 по 18 день – по 1 таблетке
oДюфастон (чистый гестаген) - по 30 мг с последующим постепенным снижением дозы до 5 мг – менее удачный гемостаз по сравнению с КОК, применяют при кровотечениях не больше 10-12 дней, при этом кровотечение может усиливаться, т.к. чистый гестаген расслабляет миометрий.
Обильное маточное кровотечение, угрожающее жизни + тяжелая анемия → выскабливание полости матки по жизненным показаниям.
РЕАБИЛИТИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
После остановки кровотечения (при выписке из стационара) – освобождение от физической нагрузки + не переохлаждаться.
Если кровотечение симптоматически остановлено в стационаре → начинать симптоматическую терапию с первого дня менструальноподобного кровотечения. Если оно было остановлено с помощью КОК → прием КОК в контрацептивном режиме (не в гемостатических дозах) в течение 6 месяцев. Либо препараты с гестагенной активностью: дюфастон, утрожестан с 16 по 25 день МЦ в течение 6- 12 месяцев.
2) ДМК у женщин репродуктивного возраста
ГЕМОСТАЗ Гистероскопия + РЛДВ (раздельное лечебно-диагностическое выскабливание)
полости матки и цервикального канала. При этом день выскабливания считается первым днем МЦ.
РЕАБИЛИТИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Если женщина настроена на контрацепцию → КОК длительно (предварительно – обследование) либо ВМС «Мирена» (внутриматочная спираль) – т.е. гормональный гемостаз (если неэффективно → есть органическая причина).
Если женщина хочет беременеть → индукция овуляции.
3)ДМК в перименопаузе
ГЕМОСТАЗ
РЛДВ под контролем гистероскопии – хирургический гемостаз + ударные дозы эстроген-гестагенных препаратов.
РЕАБИЛИТИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Подавление функции яичников – «псевдоменопауза»:
антигормоны (подавляют выработку гормонов) – антигонадотропины – гестринон, но они редко используются.
агонисты гонадотропин-релизинг гормона (бусерелин, диферелин) – до 6 месяцев, т.к. повышают риск развития остеопороза назначают вместе с препаратами кальция.
препараты с гестагенной активностью – дюфастон.
синтетические прогестины – норколут (синтетическое производное
андрогенов)
в циклическом режиме, в ответ на отмену появится менструальноподобное кровотечение.
Затем диспансерный контроль во всех группах!
УЗИ – М-эхо – показатель толщины эндометрия – 1 раз в 6 месяцев.
УЗИ + осмотр молочных желез
Мазок на онкоцитологию – 1 раз в год
Аменорея
11. Аменорея центрального генеза. Клиника, диагностика, лечение
К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции как коры головного мозга, так и подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:
функциональными
органическими
следствием врожденной патологии.
ЭТИОЛОГИЯ
1.Физиологическая — период детства, лактация.
2.Поражение гипофиза:
синдром Шихана (Шиена) - к нему приводят структурные изменения гипофиза вследствие массивных послеродовых или послеабортных кровотечений; при этом обнаруживаются некротические изменения и внутрисосудистый тромбоз в гипофизе;
болезнь Симмондса – гипоталамо-гипофизарная недостаточность, возникающая в следствие обширного некроза гипофиза, приводящего к тяжелой форме гипопитуатаризма – недостаточности функции гипофиза с последующей недостаточностью функций щитовидной железы (→микседема), коры надпочечников (→гипокортицизм) и половых желез. Причины: инфекции, ЧМТ, опухоль, сосудистая патология и др.
гиперпролактинемия (вторичная функциональная или опухолевого генеза);
аденома гипофиза;
синдром гиперторможения яичников после отмены КОК и других антигонадотропных препаратов;
синдром «пустого» турецкого седла (сдавление гипофиза).
3.Поражение гипоталамуса:
синдром Каллмана;
опухоли головного мозга.
4.Дисфункция экстрагипоталамических структур:
психоэмоциональный стресс;
резкое снижение или повышение массы тела;
психические заболевания, наркомании, применение психотропных препаратов;
физическое переутомление;
дезадаптивные климатические изменения.
ПАТОГЕНЕЗ
Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение выработки гипоталамического ГнРГ (гонадотропин- релизинг-гормона), что приводит к изменению секреции ФСГ, Л Г, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При изменении гормонообразовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и ЛГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая, в свою очередь, способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы чрезмерной выработки гормонов гипофиза в зависимости от вида аденомы.
Симптомы гипофизарной недостаточности при синдроме Шихана в зависимости от степени ишемизации гипофиза.
«Центральные» симптомы, снижение массы тела, апатия, повышенная утомляемость, гипотермия, гипотензия — при различных формах стресса.
Нарушение обоняния при синдроме Каллмана.
Поскольку гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больных отличает характерный внешний вид: ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, однако возможна и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудение в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции.
АМЕНОРЕЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГИПОФИЗА
Наряду с отсутствием менструаций, гипоплазией молочных желез, наружных и внутренних половых органов и бесплодием, клиническая картина дополняется характерными симптомами основного заболевания:
при врожденной гипоплазии гипофиза типична задержка полового развития в пубертатном периоде, аменорея носит первичный характер;
при синдроме Шихана жалобы и симптомы возникают при указании в анамнезе на массивное кровотечение или (значительно реже) септическое осложнение после родов или аборта, аменорея и бесплодие всегда вторичны;
при наличии акромегалии, обусловленной ацидофильной аденомой гипофиза, наблюдается типичный симптомокомплекс, в который входят скачок роста, непропорциональное увеличение костей лица и конечностей, быстрая утомляемость, явления маскулинизации, головные боли, нарушения зрения, огрубение голоса и др.;
при наличии аденомы гипофиза, секретирующей АКТГ, наряду с
вирилизацией наблюдается клиническая картина гиперкортицизма
(мраморная окраска кожи, лунообразное лицо, ожирение, сахарный диабет, «матронизм», артериальная гипертензия, багровые стрии);
гиперпролактинемия проявляется синдромом галактореи и бесплодием, могут наблюдаться цефалгии, эмоциональные расстройства, снижение либидо.
Диагностика аменореи, обусловленной заболеваниями гипофиза
Основными методами в диагностике причин гипофизарной аменореи являются гормональные исследования (уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, половых гормонов) и методики, позволяющие визуализировать анатомические изменения в турецком седле (КТ, МРТ головного мозга). Анамнез, объективный осмотр, специальное гинекологическое обследование, УЗИ позволяют выявить признаки гипофункции яичников (гипоплазию наружных половых органов, матки и яичников), объективный осмотр и гормональные исследования — недостаточную эстрогенную насыщенность.
Выявление типичных признаков поражения гипофиза требует дополнительных методов исследования (функциональные пробы, повторное исследование уровня гормонов, определение инсулиноподобного фактора роста).
Все пациентки с подозрением на заболевания гипофиза должны быть проконсультированы эндокринологом, с подозрением на опухоль гипофиза — нейрохирургом.
Лечение гипофизарной аменореи
Лечение гипофизарной аменореи предполагает установление ее точной причины, которая определяет цель лечения у конкретной больной.
Цели лечения:
устранение причины аменореи;
нормализация менструального цикла;
коррекция массы тела;
формирование женского фенотипа;
лечение основного заболевания.
Если причина может быть устранена (например, опухоль гипофиза, гиперпролактинемия), проводят лечение основного заболевания, что приводит к самопроизвольному восстановлению менструального цикла. Если причина не может быть устранена (например, врожденная аномалия гипофиза, некроз гипофиза), проводят замещение утраченной функции яичников (ЗГТ до возраста естественной менопаузы), направленное на коррекцию фенотипа и профилактику метаболических нарушений, обусловленных последствиями эстрогенного дефицита. При синдроме гиперторможения яичников (ятрогенная или посттаблеточная аменорея) применяют антиэстрогены (Кломифен, Клостилбегит), стимулирующие выработку гонадотропинов гипофизом.
При синдроме гиперпролактинемии проводят лечение агонистами дофамина, направленное на нормализацию уровня пролактина и восстановление регуляции репродуктивной системы на уровне «гипоталамус–гипофиз–яичники».
АМЕНОРЕЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НАРУШЕНИЯМИ ГИПОТАЛАМУСА, ЭКСТРАГИПОТАЛАМИЧЕСКИХ СТРУКТУР И КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Аменорея, причиной которой являются заболевания или нарушения гипоталамуса, экстрагипоталамических структур и коры головного мозга, всегда «истинная» вторичная и носит гипогонадотропный характер.
Этиология
Воснове развития корково-гипоталамической аменореи лежат:
генетические заболевания (синдром Каллмана);
опухоли гипоталамической области (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, хордомы и др.);
острый и хронический истощающий психоэмоциональный стресс;
чрезмерные физические нагрузки;
голодание (резкое снижение количества жировой ткани на периферии).
Клиническая картина
Аменорея, вызванная острым или хроническим психоэмоциональным стрессом («психогенная» аменорея), сопровождается общей слабостью, утомляемостью, головной болью, потливостью, ухудшением памяти, плаксивостью, раздражительностью или апатией, потерей массы тела за короткий промежуток времени на 3–10% и более. Снижение массы тела характерно и для пациенток с косметической аменореей. При переходе заболевания в стадию нервной анорексии присоединяется отсутствие аппетита, даже отвращение к пище, прогрессирующая потеря массы тела, гипотермия, артериальная гипотензия, брадикардия, акроцианоз, сухость кожи, слабость, запор. Внешне психика больных не нарушена, физическая активность сохранена. Несмотря на это, пациентки с нервной анорексией требуют лечения у психиатра и срочной компенсации развивающихся метаболических нарушений, чреватых развитием полиорганной недостаточности и гибели больной.
Особенности клинической картины синдрома Каллмана — врожденное отсутствие обоняния за счет аплазии обонятельных луковиц мозга (выявляют при МРТ).
Для пациенток с гипоталамической аменореей на фоне дисфункции нейромедиаторного обмена может быть характерно и ожирение с типичным отложением жировой ткани (верхняя треть плеча, верхняя треть бедер, «фартук» на животе, «климактерический горбик»). Их отличает наличие стрий на коже от розового до синюшного или красного цвета, выраженный спектр вегетоневротических и психоэмоциональных расстройств, нарушения сна, пищевого поведения, терморегуляции.
Диагностика
Диагностика гипоталамического уровня поражения при нарушениях менструального цикла затруднена. Наиболее информативно наличие характерной
клинической картины и типичного анамнеза. Методами, верифицирующими центральный уровень поражения, являются электроэнцефалография, допплерометрия головного мозга или реоэнцефалография, МРТ и функциональные пробы.
Лечение
Цели лечения:
устранение причины аменореи;
коррекция метаболических нарушений;
нормализация менструального цикла;
лечение основного заболевания.
Если причина аменореи может быть нивелирована (например, психогенная аменорея), проводят мероприятия по ее устранению. Однако, учитывая уровень поражения (системность метаболических нарушений), восстановление всегда проводится поэтапно: приоритетна ликвидация нарушений нейромедиаторного обмена и вызванных ими метаболических нарушений, и только потом — восстановление менструального цикла. Если причина неустранима (например, синдром Каллмана), лечение носит симптоматический заместительный характер — ЗГТ до возраста естественной менопаузы.
При аменорее на фоне потери массы тела важную роль играет беседа с больной и объяснение ей причины аменореи. Учитывая мотивацию пациентки на поддержание низкого веса, следует помнить, что масса тела к моменту менархе является биологическим минимумом для организма, при котором способна функционировать репродуктивная система. Следовательно, восстановление массы до этого уровня является обязательным. Приоритетны нормализация питания, лечение у психиатра, коррекция метаболических нарушений. После прибавки массы следует этап симптоматической ЗГТ.
При психогенной аменорее лечение в первую очередь направлено на ликвидацию стрессового фактора и снижение реакции на него с помощью психотерапии и «малых» транквилизаторов, пациентки наблюдаются у психотерапевта или психиатра. При улучшении состояния больной показана ЗГТ.
12. Аменорея первичная. Роль хромосомных и генетических факторов
Принципиально важно деление аменореи на первичную и вторичную.
Первичной называют аменорею при отсутствии в анамнезе самопроизвольных менструаций по достижении возраста 16 лет. Если в анамнезе есть указание хотя бы на одну менструацию в жизни — аменорея считается вторичной.
Первичная аменорея может быть следствием нарушения функции любого уровня регуляции менструального цикла! То есть нарушения могут быть на уровне матки, яичников, гипофиза, гипоталамуса, экстрагипоталомических структур. Первичная аменорея чаще НЕ центрального генеза, при этом большую роль играют хромосомные и генетические факторы.
Рассмотрим первичную аменорею по уровням поражения репродуктивной системы:
1.Нарушение оттока менструальной крови наружу. При этом циклические процессы в репродуктивной системе сохранены, просто есть препятствие для оттока крови. Это называется ложная первичная аменорея.
Причины:
поперечная перегородка во влагалище
заращение девственной плевы
стриктура или атрезия цервикального канала или влагалища
2.Первичная маточная аменорея.
Агенезия мюллеровых протоков (синдром Майера–Рокитанского–Кюстера– Хаузера) — полное или частичное отсутствие матки и влагалища при нормальном развитии вторичных половых признаков. Это врожденный порок развития.
o Генотип 46ХХ
o Фенотип женский
o Яичники полноценные
o Отсутствуют матка и влагалище
Полная резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация — синдром Морисса) — рассматривается как форма мужского псевдогермафродитизма. Вызвана мутацией гена, отвечающего за андрогеновый рецептор.
o Генотип XY
o Фенотип женский, рост и развитие нормальные, тенденция к евнухоидной конституции, приблизительно у 50% пациенток наблюдаются паховые грыжи. При неполной форме нечувствительности к андрогенам могут выявляться признаки андрогенного влияния (частичный рост волос по мужскому типу).
o Матка, трубы и верхняя треть влагалища отсутствуют.
o Уровень тестостерона нормальный или повышен, однако ввиду нечувствительности к андрогенам признаков вирилизации нет. Характерно отсутствие роста волос в подмышечных областях и на лобке.
3. Первичная яичниковая аменорея. Причина – дисгенезия гонад (патология, обусловленная хромосомными нарушениями).
Варианты дисгенезии гонад:
Чистая дисгенезия гонад 46, XY (синдром Свайера). Суть в том, что в Y хромосома есть, но в ней нарушен локус, который определяет пол и развитие семенников нет ни мужских ни женских половых желез. Половое созревания не наступает из-за неразвитых гонад. Отмечается полная стерильность. Однако нейроэндокринные регуляторы роста и развития организма никак не затронуты. Характерен высокий рост, вторичные половые признаки не развиты.
Типичная форма 45, ХО (Синдром Шерешевского — Тѐрнера) – геномная мутация (моносомия по Х-хромосоме). Характеризуется аномалиями физического развития, низкорослостью и половым инфантилизмом. Еще: диспластичное телосложение, короткая шея («шея сфинкса»), вальгусная деформация локтевых и коленных суставов, наличие крыловидных складок на шее, низкое расположение ушных раковин, бочкообразная грудная клетка, широко расставленные соски молочных желез, отсутствие или резкое недоразвитие вторичных половых признаков, множественные пигментные пятна.
Смешанная дисгенезия гонад (45,X/46,XY-мозаицизм). Суть в том, что в одних клетках организма кариотип 45,X, а в других 46,XY (так как в результате эмбриогенеза какие-то клетки потеряли Y и продолжили делиться без этой хромосомы). Клинические проявления сильно варьируют: от частичной вирилизации и гениталий промежуточного типа при рождении до полностью мужского или женского фенотипа. Важно знать, что мужская гонада часто малигнизируется!
4. Первичная гипофизарная аменорея.
Врожденная гипоплазия гипофиза («малое» турецкое седло). Механизм: гипоплазия гипофиза мало вырабатывается ЛГ и ФСГ задержка полового развития в пубертатном периоде , первичная аменорея
Биохимические дефекты строения молекул гонадотропных гормонов. В случае нарушения синтеза α-цепи молекулы наблюдается изолированная недостаточность гонадотропинов, при нарушении синтеза β-цепи страдает избирательное нарушение синтеза молекул гонадотропинов и ТТГ, что вызывает вторичный гипогонадизм и вторичный гипотиреоз вследствие отсутствия адекватной регуляции в системах «гипофиз–яичники» и «гипофиз–щитовидная железа»;
5. Первичная гипоталамическая аменорея
Синдрома Каллмана - симптомокомплекс наследственно обусловленных аномалий, характеризующийся сочетанием гипогонадотропного гипогонадизма с расстройствами обоняния (аносмия или гипоосмия) и недостаточной секрецией