Гинекология ответы на экзамен

После овуляции образуется желтое тело, оно продолжает продуцировать эстрогены, но его основным гормоном является гестаген - прогестерон. Максимальный уровень прогестерона в фазу желтого тела - 22-24 день (в фазу расцвета желтого тела) – это лютеиновый пик гестагенов.

3. Аденогипофиз

Вырабатывает тропные гормоны. В репродуктивной системе женщины имеют значение:

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Пролактин

На протяжении МЦ выделяют пиковые и базальные (межпиковые) уровни ЛГ и ФСГ.

1.Начальный пик гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). Он запускает развитие фолликула из примордиального в следующие фазы. Он кратковременный. Подавляет продукцию ЛГ и ФСГ начавшийся синтез эстрогенов – это явление отрицательной обратной связи.

2.Овуляторный пик гонадотропинов. Необходим для обеспечения овуляции. Возникает в ответ на предовуляторный пик эстрогенов (положительная обратная связь)

Биологические свойства гонадотропных гормонов.

ФСГ контролирует весь фолликулогенез.

ЛГ контролирует стероидогенез на протяжении обеих фаз яичникового МЦ.

Пролактин играет незначительную роль в регуляции нормального МЦ. Основное биологическое свойство – стимуляция лактации.

4. Гипоталамус - аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса. Играет запускающую роль в формировании МЦ.

В этих ядрах вырабатывается нейросекреторный гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ). Он стимулирует синтез ЛГ и ФСГ в аденогипофизе.

До менархе (первая менструация в жизни девушки; 12-15 лет) ГРГ вырабатывается в небольших количествах – монотонно низкая продукция.

Вопределенном возрасте, который генетически запрограммирован, секреция ГРГ усиливается. Появляется его пульсирующая продукция. Эти импульсы стимулируют выработку ЛГ и ФСГ. Это запускает фолликулогенез. Клинически это проявляет себя первой менструацией (менархе).

Вначале пульсирующая продукция ГРГ неупорядоченная, поэтому в первые годы (до 17-18 лет) после менархе цикл ановуляторный.

К 17-18 годам продукция ГРГ становится упорядоченной (цирхоральный ритм

- пульсы происходят 1 раз в час (60-90 мин) – это основной фактор формирования правильного двухфазного овуляторного МЦ.

Также чтобы цикл стал овуляторным, важны взаимоотношения между яичниками и гипоталамусом по механизму положительной и отрицательной обратной связи.

Максимальный пик эстрогенов → овуляторный пик гонадотропных гормонов.

5. Экстрагипоталамические структуры Информация, поступающая из внешней среды посредством анализаторов ЦНС и

определяющая психическую деятельность, эмоциональный ответ и поведение, в

значительной мере сказывается на функциональном состоянии всей репродуктивной системы за счет влияния на гипоталамо-гипофизарно- яичниковую (репродуктивную) ось.

Об этом свидетельствуют нарушение овуляции при остром и хроническом

стрессе, изменение ритма менструального цикла при перемене климатических условий, чрезмерных физических и умственных нагрузках и т. д.

Нарушения репродуктивной функции реализуются через гипоталамические структуры ЦНС - изменение пульсирующей цирхоральной продукции ГРГ.

Критерии двухфазного МЦ:

Наличие предовуляторного пика эстрогенов

Наличие овуляторного пика гонадотропных гормонов

Наличие лютеинового пика прогестерона (22-24 день)

Продолжительность лютеиновой фазы должно быть не менее чем 10-12 дней.

Существуют тесты функциональной диагностики:

Кристаллизация шеечной слизи. На протяжении месяца 1 раз в 2-3 дня; максимальная кристаллизация на 13-14 день, затем снижается.

Измерение ректальной температуры (не вставая, в постели, после сна, в одно и то же время, на 5 минут, начиная с 1 дня МЦ, в течение 3-х месяцев) – есть ли желтое тело. При нормальном овуляторном двухфазном цикле в первую фазу температура ниже 37 °С. Перед овуляцией она несколько снижается, а в период овуляции повышается до 37,6-37,8 °С, а затем в лютеиновую фазу остается субфебрильной. Перед менструацией температура вновь снижается. При наступлении беременности температура в прямой кишке под влиянием прогестерона остается субфебрильной.

Определение половых гормонов в крови в динамике:

Желтое тело может быть как вследствие овуляции, так и вследствие лютеинизации разорвавшегося фолликула. Точно ситуацию можно верифицировать с помощью лапароскопии. Критерий - «стигма» - разрыв на свежем желтом теле.

Цикличность системы, регулирующей репродуктивную функцию, определяется прямой и обратной связью между отдельными звеньями. Так, ФСГ, благодаря рецепторам в фолликулярных клетках яичника, стимулирует выработку эстрогенов (прямая связь). Эстрогены, накапливаясь в большом количестве, блокируют выработку ФСГ (обратная связь).

Дисфункциональные маточные кровотечения

9. Дисфункциональные маточные кровотечения, клиника, диагностика, лечение

Параметры нормального МЦ:

Длительность кровотечения – 3-7 дней

Интервал между кровотечениями – 21-35 дней

Кровопотеря – 30-80 мл

Нарушения МЦ:

Олигоменорея – скудные (менее 50 мл) и короткие (менее 2 дней) менструации - интервал более 35 дней

Опсоменорея - редкие, с интервалом более 38–40 дней менструации

Пройоменорея — частые менструации, появляющиеся регулярно через короткие интервалы времени (менее 21 дня).

Гиперменорея — обильные менструации с кровопотерей более 100–150 мл.

Полименорея — менструация продолжительностью более 7 дней.

Меноррагия – циклические кровотечения длительностью более 7 дней (длительные менструации)

Метроррагия – ациклические кровотечения длительностью более 7 дней (преимущественно межменструальные кровотечения)

Аменорея – отсутствие менструации более 6 месяцев

Дисменорея — болезненные менструации, нарушающие образ жизни и трудоспособность женщины, и/или требующие медикаментозной терапии.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности, возникающие у девушек-подростков.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — это любые отклонения менструального цикла от нормы, включающие изменения регулярности и частоты менструаций (с интервалом менее 21 дня), продолжительности кровотечения (более 7 дней) или объему кровопотери (более 80 мл).

Понятие «аномальные маточные кровотечения» довольно широкое и включает:

обильные менструальные кровотечения — ранее называемые меноррагиями - обильные (более 100–150 мл) и продолжительные (более 7 дней) менструации, появляющиеся с регулярным интервалом;

межменструальные маточные кровотечения – ранее метроррагии (ациклические маточные кровотечения);

сочетание обильных и продолжительных менструаций с ациклическими маточными кровотечениями, ранее — менометроррагии.

В 2011 г. Международной федерацией гинекологов и акушеров (International

Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) были разработаны новые руководящие принципы для терминологии, связанной с АМК. Предложенная номенклатура упростила описание клинической картины и отменила термин

«дисфункциональные маточные кровотечения» ввиду отсутствия присущих ему четких диагностических критериев.

Причины маточных кровотечений:

1.Органические – обусловленные заболеваниями внутренних половых органов (миомы матки, аденомиоз, полипы, аденокарцинома эндометрия, гормональноактивные опухоли яичников и др).

2.Дисфункциональные – следствие нарушения гормональной функции яичников; кровотечения, как правило, ановуляторные.

3.Следствие экстрагенитальных заболеваний – нарушение гемокоагуляции,

заболевания печени (цирроз), щитовидной железы.

4.Ятрогенные – вызванные приемом (часто неправильным) гормональных препаратов.

Таким образом,

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ – следствие нарушения гормональной функции яичников, которая встречается во все периоды жизни женщины: ювенильный (пубертатный) – 12-18 лет, репродуктивный – 18-40 лет, пременопаузальный – 40-55 лет → ДМК – наиболее частая патология репродуктивной системы женщины.

При этом необходимо исключить все органические причины → ДМК – диагноз «исключения».

ДМК – полиэтиологический процесс, на их возникновение влияют:

Возраст

Нервно-психические факторы

Профессиональные вредности

Инфекционные заболевания (острые и хронические)

Расстройства функции периферических эндокринных желез

Смена климата

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ведущим симптомом является кровотечение из половых путей. Клиническая картина зависит от степени анемизации больной и определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствие которых — слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия.

При осмотре может обращать на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ОВУЛЯТОРНЫХ ДМК

1) МЦ укорочен за счет укорочения первой фазы (фолликулиновой):

МЦ укорочен (промежуток от первого дня одной менструации до первого дня следующей менее 21 дня)

2)ДМК на фоне гиполютеинизма (недостаточной функции желтого тела):

циклические мажущие кровянистые выделения после менструации

3)ДМК на фоне персистенции желтого тела (гиперлютеинизм):

короткая задержка (2-3 дня), затем обильное, длительное кровотечение.

В результате персистенции желтого тела уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго остается на одном уровне. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительную менометроррагию. Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом не имеет признаков обратного развития либо в нем наряду с лютеиновыми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, есть участки с выраженными признаками функциональной активности. О персистенции желтого тела свидетельствуют высокий уровень прогестерона в крови и эхографическая картина яичников.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА АНОВУЛЯТОРНЫХ ДМК

Особенность ановуляторных ДМК – рецидивирование. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия → предрак и рак (12-14%).

1) ДМК на фоне длительной персистенции фолликула

Нормальная продолжительность жизни фолликула – 14 дней → длительная персистенция фолликула – переживание срока жизни на 8-12 недель. На УЗИ выглядит как киста (= фолликулярная киста яичника).

Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние и возникает абсолютная гиперэстрогения. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в срок, близкий к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений, продолжая выделять эстрогены.

Гиперэстрогения → гиперпластические процессы эндометрия.

Затем происходит обратное развитие персистирующего фолликула → происходит резкий спад гормонов, слизистая становится полнокровной, некротизируется → эндометрий отторгается → кровотечение.

Характерно для женщин репродуктивного возраста и в перименопаузу.

2) ДМК на фоне кратковременной персистенции фолликула

Кратковременная персистенция фолликула – переживание срока жизни на 7-10 дней.

Клинически задержки нет: менструации в срок, обильные → анемия. Единственный признак – ановуляторное бесплодие.

Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной (до 6—8 нед), после чего возникает кровотечение. Нередко оно начинается как умеренное, периодически уменьшается, снова усиливается и продолжается очень долго, приводя к анемии и ослаблению организма.

3) Преждевременная атрезия фолликула

Вяичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционировать до определенного времени. В последующем атрезируюшиеся фолликулы подвергаются обратному развитию или превращаются в мелкие кисты. При атрезии фолликулов эстрогенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона — развивается состояние относительной гиперэстрогении.

Впубертатном периоде → ювенильное маточное кровотечение. При этом дозы эстрогенов низкие, но происходит постоянная стимуляция эндометрия эстрогенами → гиперпластические процессы эндометрия.

Клинически: задержка до 10-12 недель, затем может быть усиление кровотечения вплоть до анемии, но обычно мажущие выделения. Хроническая кровопотеря → постгеморрагическая ЖДА (+эстрогены ингибируют красный росток крови).

ДИАГНОСТИКА ДМК

1. Анамнез

Определение количества, частоты и регулярности кровотечений, наличия посткоитальных или межменструальных кровотечений и любой дисменореи или предменструальных симптомов помогает отличить ановуляторное кровотечение от овуляторного.

Овуляторные АМК, как правило, регулярные и часто ассоциируются с предменструальными симптомами и дисменореей.

Ановуляторные кровотечения, как правило, появляются до менархе и в перименопаузе, часто нерегулярные, тяжелые и продолжительные, и с высокой вероятностью обусловлены гиперплазией эндометрия.

Анамнез должен включать следующие сведения:

симптомы, указывающие на анемию (например, головокружение, одышка при физической нагрузке);

сексуальный и репродуктивный анамнез (степень и последовательность развития вторичных половых признаков, способ контрацепции, число беременностей и риск инфекций, передаваемых половым путем, планирование будущей беременности, наличие бесплодия, прохождение женщиной цервикального скрининга);

влияние кровотечения на качество жизни женщины;

симптомы системных причин кровотечения (гипотиреоз, гиперпролактинемия, нарушения свертываемости крови, СПКЯ, нарушения функции надпочечников или гипоталамуса);

сопутствующие симптомы, такие как выделения из влагалища и/или запах, тазовые боли, повышение АД;

наличие наследственных нарушений свертываемости крови, наличие у родственников СПКЯ, рака эндометрия или толстой кишки, а также сопутствующих заболеваний (гормонально зависимые опухоли, тромбоэмболические заболевания или сердечно-сосудистые события), влияющих на выбор лечения АМК.

2.В ходе физикального осмотра необходимо искать проявления системных заболеваний, которые могут вызвать АМК. Также нужно оценить состояние наружных и внутренних половых органов, чтобы выявить источник кровотечения и его анатомические причины (миома матки, полипы шейки матки).

3.В первую очередь должны быть исключены беременность (определение β-ХГЧ) и анемия (клинический анализ крови, включая тромбоциты). При наличии дополнительных симптомов или симптомов, указывающих на патологию щитовидной железы, показана консультация эндокринолога.

4.Тесты на нарушения свертываемости крови следует выполнять женщинам,

которые имеют в анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе; послеродовые кровотечения или кровоизлияния после удаления зубов; другие кровотечения или нарушения коагуляции в семейном анамнезе.

5.Для верификации органических изменений используют визуализирующие методы диагностики. Трансвагинальное УЗИ позволяет детально оценить анатомические аномалии матки и эндометрия, а также выявить нарушения структуры миометрия, шейки матки, маточных труб и яичников. Этот метод исследования может помочь в диагностике гиперплазии (полипов) эндометрия, аденомиоза, лейомиомы, аномалий матки и злокачественных новообразований тела матки.

6.Гистероскопия при АМК является методом прямой визуализации изменений в полости матки и облегчает выбор участков для биопсии. + РЛДВ – раздельное лечебно-диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов.

7.Из лекции: уровни ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, ДГЭА

(дигидроэпиандростерон) и 17-ОН прогестерона. + ТТГ, Т4, антитела к тиреопероксидазе + исследование функции печени.

ЛЕЧЕНИЕ: СМ. ВОПРОС 10.