Гинекология ответы на экзамен

77. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Оплодотворение спермой мужа и донора. Показания, методы

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

К вспомогательным репродуктивным технологиям относятся следующие программы и методы:

экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);

инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ);

рассечение оболочки эмбриона (вспомогательный хетчинг);

донорство спермы;

донорство ооцитов;

донорство эмбрионов;

суррогатное материнство;

криоконсервация гамет, эмбрионов;

преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ);

операции по получению сперматозоидов для ИКСИ.

Клинические этапы проведения программ ЭКО и ИКСИ идентичны и включают:

Первый этап – это стимуляция яичников. Проводится она по короткому или длинному протоколу. При коротком применяют только препараты с аналогом фолликулостимулирующего гормона. Начинают стимуляцию на 2-3 день цикла. При длинном протоколе сначала блокируют выработку в гипофизе собственных гормонов. Это позволяет лучше контролировать процесс дальнейшей стимуляции. Начинают прием препаратов на 21 день цикла и продолжают до 2-3 дня следующих месячных. Затем переходят к стимуляции яичников. После воздействия препаратов созревает от одной, до 7-8 яйцеклеток.

Второй этап – изъятие яйцеклеток. Проводят его путем трансвагинальной пункции яичников. Полученные клетки можно подвергнуть генетическому анализу, если есть большой шанс наследственных патологий.

На третьем этапе методы оплодотворения бывают разными. Можно просто добавить в среду с яйцеклетками очищенную сперму, оплодотворение проходит почти так же, как и в естественных условиях. Есть более совершенная методика, при которой сперматозоид искусственным путем вводится в женскую половую клетку. Оплодотворенную яйцеклетку помещают в субстрат для выращивания эмбрионов, затем на протяжении 2-5 дней инкубируют в термостате.

Четвертый этап – перенос эмбрионов в матку. Проводят его на 2-5 день после забора яйцеклеток. Методы оплодотворения не слишком влияют на термины пересадки, большее значение имеет количество полученных яйцеклеток и эмбрионов, число предыдущих попыток ЭКО, возраст и состояние здоровья женщины, готовность эндометрия к принятию эмбриона. Перенос делают в операционной, пациентку укладывают в гинекологическое кресло, анестезии не делают, могут применяться седативные и спазмолитические лекарства. Эмбрионы вводят в матку с помощью специального пластикового катетера. Все процедура

занимает не больше 7-10 минут. После нее назначают препараты прогестерона для поддержания имплантации и последующей беременности.

Последний этап – контроль наступившей беременности. Успешными ли были методы оплодотворения, можно сказать только через 14 дней после пересадки эмбриона. Приблизительно на 5-7 день врач может посоветовать сдать анализ на прогестерон. Но его уровень не говорит ни об успехе процедуры, ни об ее неудаче. Исследование делают для коррекции гормональной терапии. На второй неделе пациентка сдает анализ на ХГЧ, только изменение его уровне может сказать о том, наступила или нет беременность. При необходимости делают УЗИ, но более показательным исследование будет на 20-21 день после переноса эмбрионов.

Факторы, влияющие на эффективность программ ВРТ:

Возраст женщины. Эффективность программ ВРТ значительно снижается с увеличением возраста пациентки и после 40 лет не превышает 10%, после 43летнего возраста приближается к нулевой отметке.

Количество протоколов ЭКО в анамнезе. Вероятность родов в результате лечения бесплодия методами ВРТ снижается с увеличением числа неудачных циклов.

Паритет. Эффективность программ ВРТ выше, если у пациентки были роды в анамнезе.

Индекс массы тела. Перед применением ВРТ оптимальный ИМТ женщины составляет 19-30 кг/м2 . Если ИМТ выходит за указанные пределы, вероятность успешного лечения с применением ВРТ будет снижена.

Образ жизни. Курение одного из партнеров, избыточное употребление кофеина являются факторами неблагоприятного прогноза эффективности программ ВРТ.

Женщинам старше 35 лет, независимо от длительности бесплодия и его причины, целесообразно предлагать программы ВРТ, как наиболее эффективный метод достижения беременности.

Методы вспомогательных репродуктивных технологий

Ооциты могут быть оплодотворены методом ЭКО и/или методом ИКСИ.

1. Инсеминация ооцитов in vitro - экстракорпоральное оплодотворение (метод ЭКО) Инсеминация ооцитов методом экстракорпорального оплодотворения заключается в совместном культивировании ооцитов и сперматозоидов, прошедших капацитацию in vitro.

Рекомендуется использовать классический метод ЭКО при:

нормозооспермии

умеренной патозооспермии.

2. Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (метод ИКСИ) ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки является вариантом экстракорпорального оплодотворения, которое достигается путем введения одного сперматозоида в ооцит с помощью специальных микроинструментов. Сперматозоид отбирается эмбриологом из множества других в обработанной сперме на основании нескольких параметров: степень подвижности и морфология, однако могут использоваться и другие характеристики (поверхностный электрический заряд мембраны, способность связываться с гиалуроновой кислотой, экспрессия маркеров апоптоза, оценка морфологии под большим увеличением).

Метод ИКСИ рекомендован при:

мужском факторе бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята;

при использовании сперматозоидов, полученных хирургическим путем;

при использовании ооцитов после криоконсервации;

при проведении ПГТ методом ПЦР;

при низкой частоте оплодотворения в предыдущей программе ЭКО

Оплодотворение спермой мужа или донора. Показания

Методы инсеминации подразумевает введение спермы в полость матки при помощи катетера. Зачатие происходит почти так же, как и при естественном оплодотворении. Для искусственной инсеминации используют сперму партнера или донора.

Противопоказания к инсеминации:

патологии матки, делающие вынашивание ребенка невозможным;

опухоль яичника;

злокачественные патологии;

острые воспаления;

психические отклонения.

Показания к искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ):

вагинизм (спазм влагалищных стенок, при котором половой акт невозможен);

расстройства потенции;

нарушения эякуляции;

недостаточное количество активных сперматозоидов;

цервицит, который не поддается лечению;

иммунологическая несовместимость супругов (наличие в цервикальной слизи антиспермальных антител).

Перед инсеминацией обоим партнерам нужно пройти полное обследование и выявить причины бесплодия. Подготовка к процедуре включает консультацию терапевта и гинеколога, анализ крови (ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис и другие инфекции), анализ мазка. Необходимо определить группу крови и резус-фактор партнеров и оценить их совместимость. Мужчина должен сдать образец для спермограммы, а женщине определяют время овуляции, обследуют матку и маточные трубы.

Если не будут выявлены противопоказания, можно приступать к подготовке. По показаниям врачи могут назначить медикаментозную стимуляцию овуляции. Заранее осуществляют забор спермы (за 2-3 часа). Когда выбирают донорский материал, используют замороженную сперму.

Сперму обрабатывают, отделяют сперматозоиды от семенной жидкости. Полученную смесь вводят в матку через катетер. Процедура занимает несколько минут и не причиняет пациентке дискомфорт.

Искусственная инсеминация спермой донора показана:

При азооспермии у мужа. При данной патологии в семенной жидкости мужчины отсутствуют сперматозоиды (мужские половые клетки), вследствие чего оплодотворение яйцеклетки невозможно. Стоит отметить, что при так называемой обструктивной форме азооспермии причиной заболевания является механическое препятствие, образующееся на пути выделения спермы. В данном случае может быть использована сперма мужа, полученная с помощью специальных методик.

При некроспермии у мужа. При данной патологии в мужской семенной жидкости нет живых сперматозоидов, которые могли бы оплодотворить яйцеклетку.

При отсутствии постоянного полового партнера. Если одинокая женщина желает завести ребенка, она также может прибегнуть к искусственной инсеминации спермой донора.

При наличии у мужа генетических заболеваний. В данном случае высок риск того, что данные заболевания могут передаться будущему ребенку.

78. Дифференциальная диагностика внутреннего эндометриоза, субмукозной миомы и дисфункциональных маточных кровотечений

Так как в основе клинической симптоматики субмукозной миомы, внутреннего эндометриоза и дисфункционального маточного кровотечения лежит маточное кровотечение, данные состояния требуют тщательного проведения дифференциального диагноза.

Дисфункциональное маточное кровотечение – это кровотечение, не связанное с органическими изменениями в половых органах или системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, дисфункциональное маточное кровотечение (аномальное маточное кровотечение) является дигнозом-исключением и выставляется после полного обследования женщины, при отсутствии анатомических изменений репродуктивной системы (н-р, субмукозной миомы или аденомиоза).

При дисфункциональном маточном кровотечении матка обычно не увеличивается значительно. Ановуляторные кровотечения начинаются обычно после задержки менструации и имеют ациклический характер. При миоме матки и внутреннем эндометриозе в большинстве случаев кровотечения бывают циклическими. При дисфункциональных маточных кровотечениях при обследовании больной по тестам функциональной диагностики всегда находят признаки ановуляции, в то время как при миоме матки и внутреннем эндометриозе менструальный цикл не всегда носит ановуляторный характер. АМК редко сопровождется болевым синдромом в отличие от кровотечения на фоне внутреннего эндометриоза или субмукозной миомы. При АМК не происходит увеличение размеров матки.

При субмукозном миоматозном узле болевой синдром во время менструации присутствует, но встречается реже (20-50%), чем при внутреннем эндометриозе ( в более 50% случаев). При внутреннем эндометриозе размеры матки изменяются в зависимости от фаз менструального цикла, при субмукозной миоме матки этот симптом отсутствует, поскольку размеры матки определяются узлами опухоли, мало изменяющимися в зависимости от фаз цикла. При влагалищном исследовании при внутреннем эндометриозе пальпируется матка шаровидной формы в связи с ее увеличением в передне-заднем размере, что для субмукозной миомы не характерно. При гистеросальпингографии в случае внутреннего эндометриоза можно обнаружить законтурные тени, образованные проникновением контрастного вещества из полости матки в устья эндометриальных желез, при миоме матки эти изменения отсутствуют. Следует иметь в виду, что приблизительно у 25% больных имеется сочетание миомы и эндометриоза матки. Дифференциальная диагностика узлов миомы и аденомиоза (узловой формы внутреннего эндометриоза II-III ст.), как правило, не вызывает затруднений. В отличие от опухоли матки, эндометриодные узлы не имеют окружающей соединительнотканной капсулы, их очертания расплывчаты и представлены в виде очаговых изменений эхоструктуры мышечной оболочки матки.

Др. вариант таблицы

могут быть мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расширенных кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием.