Гинекология ответы на экзамен

экстрагенитальная форма

соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.

бесплодие психогенного характера

связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

Причины мужского бесплодия

Нарушение регуляции функци яичек:

а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ б) гиперпролактинемии

Первичные нарушения в яичках:

а) идиопатические б) варикоцеле

в) хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера) г) крипторхизм д) действие химических агентов и лекарств

е) орхиты (травматологические и воспалительные) ж) иммунологические

Непроходимость семявыносящего протока:

а) врожденная б) воспалительного происхождения

Расстройства дополнительных половых желез:

а) простатиты, б) везикулиты

в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков

Нарушения полового акта:

а) редкие половые сношения б) гипоспадия в) импотенция г) гипоспадия

д) ретроградная эякуляция

Психологические факторы

У 30–40% мужчин причину бесплодия выявить не удается, и такое бесплодие относят к идиопатическому. У мужчин с идиопатическим бесплодием нет заболеваний, нарушающих фертильность, отсутствуют изменения при физикальном исследовании, гормональные, генетические и биохимические показателей не имеют отклонений от нормальных значений. При этом в анализе эякулята у них выявляются патологические изменения. Идиопатическое мужское бесплодие может быть следствием патологических процессов, обусловленных влиянием генетических или эпигенетических факторов, загрязнения окружающей среды, воздействия свободных радикалов кислорода. Не все причины мужского бесплодия могут быть диагностированы и устранены

Алгоритм обследования при бесплодном браке

а) обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчин не проводят.

б) посткоитальный тест (ПКТ) - применяют для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результатов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование - осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования женщины, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные причины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающиеся на фертильности (15-25%). (см. «Диагностика бесплодия» в предыд. вопросе)

Стандартное обследование первого этапа включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля - эндокринологов, психиатров, генетиков.Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (характер и выраженность имеющейся патологии).

75. Методы диагностики бесплодия у женщин, роль эндоскопических методов.

Методы диагностики бесплодия у женщин

1.Анамнез Следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия;

продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, кровотечения и др.

2. Общий осмотр Определение типа распределения подкожной жировой клетчатки: верхний тип -

отложение жира на плечах, грудной клетке, животе (мужской или андроидный); нижний тип - отложение жира на бѐдрах, ягодицах (женский или гиноидный); состояния кожных покровов и видимых слизистых (акне, себорея, полосы растяжения (стрии), наличие гиперпигментаций трущихся поверхностей (негроидный акантоз); степени и типа оволосения; степени развития и состояния молочных желез путем осмотра и пальпации для определения узловых образований и наличия галактореи; расчѐт индекса массы тела (ИМТ).

3. Гинекологический осмотр (бимануальное влагалищное исследование и исследование с помощью влагалищных зеркал)

Определение особенностей развития наружных половых органов; состояния влагалища (болезненности сводов, характера и количества влагалищных выделений); состояния шейки матки (цвета, характера слизистой, наличия рубцовых изменений, определение цервикального числа); размера и формы матки, еѐ подвижности, плотности, гладкости, болезненности; состояния придатков матки (размеров яичников, наличия тубоовариальных образований, подвижности, болезненности придатков матки, наличия спаек); состояния крестцово-маточных связок, их уплотнения и болезненности

4. Лабораторная диагностика женского бесплодия

4.1 Инфекционный скрининг включает:

Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища

Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, 14 Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis).

4.2 Оценка овуляции

Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации)Проведение мочевого теста на овуляцию.

Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела (этот подход может быть рекомендован в тех случаях, когда более простые методы не дают необходимую информацию, а также в циклах овариальной стимуляции.)

4.3 Оценка овариального резерва

Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.

Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови ( в любой день цикла).

Уровень АМГ < 1,2 нг/мл свидетельствует о низких шансах наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2-5 дни менструального цикла уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и

низкими шансами наступления беременности

Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла. КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла; Антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости;

Низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности

4.4 Определение гормонов в крови

Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2-5-й день менструального цикла

4.5 Посткоитальный тест (ПКТ)

ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, является прогностическим при выявлении бесплодия цервикального происхождения (не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности

его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности - клин. рекомендации 2019г.)

5. Инструментальная диагностика

5.1 УЗИ малого таза

Рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ.

5.2 Оценка проходимости маточных труб

Гистеросальпингография (ГСГ) и/или соногистеросальпингография, по показаниям

– лапароскопия.

С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии).

5.3 Магнитнорезонансная томография (МРТ)

Используется по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.

5.4Гистероскопия -заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную патологию

5.5Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов.

Роль эндоскопических методов в диагностике бесплодия

Эндоскопические методы диагностики бесплодия позволяют диагностировать различные патологические состояния, которые непосредственно или опосредованно приводят к бесплодию. Лапароскопия и гистероскопия являются частью рутинного обследования женщин при бесплодии.

Преимущества лапароскопии:

—установление точной причины бесплодия за короткий промежуток времени; — широкие лечебно-диагностические возможности;

—возможность выявления доклинических форм заболеваний, в частности малых форм эндометриоза, как первопричины бесплодия неясного генеза;

—возможность проводить органосберегающие пластические операции с помощью эндоскопических микрохирургических инструментов;

—минимальная травматизация тканей;

—сокращение продолжительности оперативного вмешательства;

—быстрое восстановление физиологических функций организма в послеоперационном периоде;

—укорочение периода реабилитации;

— косметический доступ.

Показания к лапароскопии при диагностике бесплодия у женщин:

—трубно-перитонеальное бесплодие;

—СПКЯ;

—эндометриоз;

—лейомиома матки;

—бесплодие неуточненное;

—аномалии внутренних половых органов;

—доброкачественная опухоль яичников;

—дисгенезия гонад;

—необходимость тубэктомии как этап подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

Противопоказания к проведению лечебно-диагностической лапароскопии

Абсолютные противопоказания:

—заболевания сердечно-сосудистой и/или дыхательной системы в стадии декомпенсации;

—острая и хроническая печеночная или почечная недостаточность;

—шоковое и коматозное состояние;

—разлитой перитонит.

Относительными противопоказаниями являются:

—ожирение 3-4 степени;

—тяжѐлый спаечный процесс органов брюшной полости;

—большие размеры опухоли половых органов;

—грыжа брюшной стенки и/или диафрагмы большого или гигантского размера;

—инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, пиелонефрит).

Гистероскопию используют для оценки состояния цервикального канала и внутренней полости матки, маточно-трубного угла и выявления следующей патологии: полипов, синехий, перегородки тела или шейки матки, субмукозной лейомиомы, хронического эндометрита, патологии маточно-трубного угла. При проведении гистероскопии у 15,6-28,5 % женщин с бесплодием обнаруживается различная патология.

Гистероскопию проводят как самостоятельный метод диагностики бесплодия, а также в сочетании с лапароскопией. Сочетание лапароскопии с гистероскопией обеспечивает полную информацию о состоянии репродуктивной системы у пациентов с бесплодием. При проведении гистероскопии с лапароскопией патология выявляется в 76,6 %. Гистероскопия по сравнению с лапароскопией играет вторичную роль в оценке трубной патологии, однако в диагностике внутриматочной патологии является методом эффективнее по сравнению с гистеросальпингографией и гистеросальпингосонографией.

76. Лечение различных форм женского бесплодия. Показания к оперативному лечению

Принципы лечения женского бесплодия

Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (МКБ-10/N97.0)

основной метод достижения беременности при эндокринных формах бесплодия - овариальная стимуляция для естественного зачатия;

лечение бесплодия в программах ВРТ рекомендовано при неэффективности циклов овариальной стимуляции.

Показаниями для применения методов ВРТ:

созревание в цикле овариальной стимуляции более 3-х фолликулов;

неэффективность циклов овариальной стимуляции;

сочетание с другими факторами бесплодия (мужское, трубно-перитонеальное)

Женское бесплодие трубного происхождения (МКБ-10/N97.1)

Консервативное лечение, направленное на достижение беременности при трубноперитонеальном бесплодии, неэффективно.

Метод достижения беременности 1-й линии - применение ВРТ.

Лапароскопия проводится при наличии показаний

Виды реконструктивно-пластических операций при трубно - перитонеальном бесплодии с использованием эндовидеохирургии:

сальпинголизис (освобождение маточных труб от деформирующих их спаечных сращений);

фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы);

сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);

тубэктомия при наличии гидросальпинксов перед применением ВРТ.

Критерии отбора для хирургического лечения:

возраст до 35 лет;

сохраненный овариальный резерв;

подтвержденная овуляция;

отсутствие патозооспермии у партнера.

При наличии гидросальпинксов рекомендуется удаление измененных маточных труб; повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах для восстановления их проходимости и достижения беременности не показаны ввиду их неэффективности.

Женское бесплодие маточного происхождения (МКБ-10/N97.2).

Метод достижения беременности 1-й линии - хирургическое лечение (лапарогистероскопия)

Выбор и объем хирургического пособия определяется особенностями патологических изменений матки и ее полости.

Консервативное лечение оправдано после проведения хирургического вмешательства только в качестве компонента комплексного восстановительного лечения, для улучшения условий наступления беременности.

Лечение в программах ВРТ - при отсутствии внутриматочной патологии.

Период времени для ожидания наступления беременности после операции на матке - не более 1 года при условии проходимости маточных труб, сохраненной овуляции, нормальном овариальном резерве и отсутствии мужского фактора бесплодия; при отсутствии хотя бы одного из этих условий показано направление для лечения в программах ВРТ по окончанию восстановительного периода после операции, определяемого видом и объемом хирургического лечения

Показания к хирургическому лечению:

субмукозная лейомиома матки;

интрамуральная лейомиома матки, деформирующая полость матки или имеющая признаки нарушения питания;

субсерозная лейомиома матки с перешеечным расположением узла или при больших размерах узла (более 4-5 см) или имеющая признаки нарушения питания внутриматочные синехии пороки развития матки

Женское бесплодие, комбинированное с мужскими факторами (МКБ10/N97.4,

N46)

Врач-уролог проводит лечение мужчин, состоящих в бесплодном браке, руководствуясь клиническими рекомендациями общества урологов. Бесплодным мужчинам, которым не удается обеспечить возможность зачатия естественным путем, показано применение ВРТ. Этому должно предшествовать обследование мужчин с целью установления диагноза и причин бесплодия, а также выявления возможных противопоказаний к использованию ВРТ.

Другие формы бесплодия (МКБ-10/N97.8) Эндометриоз (МКБ-10/N80)

Последовательность этапов лечения у женщин с бесплодием определяется клинической симптоматикой и стадией заболевания.

Хирургическое лечение:

Эндоскопическая диагностика, хирургическое вмешательство с деструкцией или удалением пораженной ткани и максимальным сохранением яичниковой ткани.

Удаление эндометриомы повышает шансы наступления беременности.

При проведении повторных операций на яичнике при эндометриомах у женщины с бесплодием необходимо оценить риск и пользу предполагаемого вмешательства. Проведение повторных операций, направленных на восстановление естественной фертильности, при отсутствии показаний неоправданно затягивает применение программ ВРТ .

Консервативное лечение :

Медикаментозная терапия эндометриоза прогестагенами и аГнРГ рекомендуется только для лечения болевого синдрома при эндометриозе

Медикаментозная терапия у женщин с эндометриозом 1-2 стадии при сохраненной проходимости маточных труб и фертильной сперме партнера не увеличивает шансы наступления беременности. Период ожидания наступления беременности после хирургического вмешательства должен составлять не более 6 месяцев; при отсутствии беременности в течение 6 месяцев целесообразно предложить программы ВРТ

Программы ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа

Показания к оперативному лечению

Таким образом, показаниями к оперативному лечению путем гистероскопии при женском бесплодии являются:

полип эндометрия

гиперплазия эндометрия

внутриматочные синехии

пороки развития матки

миома матки

аденомиоз

эндометрит

рубец на матке после оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия.

Показания к оперативному лечению путем лапароскопии при женском бесплодии являются:

подозрение на трубный фактор бесплодия

спаечный процесс в малом тазу

подозрение на наружный эндометриоз

пороки развития внутренних половых органов