Гинекология ответы на экзамен

4. Биологические свойства половых гормонов. Методы исследования эндокринной функции яичников

Основными половыми гормонами являются эстрогены, прогестерон и

андрогены.

В яичнике внутренняя оболочка, гранулезные клетки фолликула, желтое тело под влиянием гормонов гипофиза продуцируют половые стероидные гормоны - эстрогены, прогестерон, андрогены, метаболизм которых осуществляется преимущественно в печени.

Эстрогены включают три классические фракции - эстрон, эстрадиол, эстриол Эстрадиол (Е2) - наиболее активный. Эстрон (Е1) в 25 раз слабее эстрадиола. Эстриол (Ез) в 200 раз слабее эстрадиола, является малоактивным метаболитом Е1 и Е2.

Эстрогены способствуют развитию вторичных половых признаков, регенерации и росту эндометрия в матке, подготовке эндометрия к действию прогестерона, стимулируют секрецию шеечной слизи, сократительную активность гладкой мускулатуры половых путей. Под воздействием эстрогенов обмен веществ протекает с преобладанием катаболизма (задержка в организме натрия и воды, усиленная диссимиляция белков), а также наблюдается понижение температуры тела, в том числе базальной (измеряемой в прямой кишке).

Гестагены (самый основной – прогестерон) способствуют нормальному развитию беременности.

Гестагены, вырабатываемые главным образом желтым телом яичника, играют большую роль в циклических изменениях эндометрия, наступающих в процессе подготовки матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Под влиянием гестагенов подавляются возбудимость и сократительная способность миометрия

при одновременном увеличении его растяжимости и пластичности.

Гестагены в противоположность эстрогенам обладают анаболическим эффектом, т. е. способствуют усвоению (ассимиляции) организмом веществ, в частности белков, поступающих извне.

На молочную железу гестагены действуют вместе с эстрогенами; это проявляется в развитии альвеолярной системы, точнее - железистой ткани альвеол.

Прогестерон действует на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе, оказывая легкий гипертермический эффект, который можно легко установить, измеряя базальную температуру на протяжении менструального цикла.

Андрогены: В яичнике продуцируются следующие андрогены: андростендион (предшественник тестостерона), дегидроэпиандростерон (ДЭА) и

дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-С) (также предшественники тестостерона) - в очень незначительных количествах.

Малые дозы андрогенов стимулируют функцию гипофиза, большие - блокируют ее.

Специфическое действие андрогенов может проявляться в виде вирильного эффекта (в высоких дозах - гипертрофия клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление acne vulgaris), антиэстрогенного эффекта, гонадотропного эффекта (в малых дозах стимулируют секрецию гонадотропинов, способствуют росту, созреванию фолликула, овуляции, образованию желтого тела); антигонадотропного эффекта (высокая

концентрация андрогенов в предовуляторном периоде подавляет овуляцию и вызывает в дальнейшем атрезию фолликула).

Андрогены принимают участие в регуляции белкового, жирового и водного обмена

(анаболический эффект).

Андрогенные гормоны, вводимые в организм женщины в больших дозах, вызывают явления вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение жировой клетчатки но мужскому типу.

Все стероидные гормоны образуются из холестерина, в синтезе участвуют гонадотропные гормоны: ФСГ и ЛГ, а также ферменты - ароматазы, под влиянием которых из андрогенов образуются эстрогены.

Методы исследования эндокринной функции яичников

а) тесты функциональной диагностики.

Для оценки функционального состояния яичников широко используют

цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение состояния слизи канала шейки матки, измерение базальной температуры.

Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при двухфазном овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. На оценке количественного соотношения поверхностных ороговевающих клеток и общего числа по-верхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25-30%, во время овуляции - 60-70%, в фазе развития желтого тела - 25-30%. При введении эстрогенных препаратов КПИ повышается, поэтому его вычисление может служить контролем при проведении гормональной терапии.

Симптом зрачка. В первой фазе овуляторного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. Эти явления достигают максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла зев постепенно закрывается; при этом уменьшается и продукция слизи. Симптом «зрачка» оценивают следующим образом: отрицательный (-), слабоположительный (+), положи-

тельный (++), резкоположительный (+++). Симптом «зрачка» отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+++). Отсутствие симптома «зрачка» свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резковыраженным симптомам - о гиперэстрогении.

Симптом «листа папоротника». Этот симптом основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Кристаллизация солей шеечной слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов. Симптом «листа папоротника» можно установить между 7-м и 20 -21-м днем нормального менструального цикла; наивысшего развития симптом достигает к моменту овуляции.

Симптом натяжения шеечной слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путем разведения браншей определяют ее эрастяжимость. Натяжение слизи более 6-8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

Определение базальной температуры. Можно установить, произошла ли овуляция. При нормальном (овуляторном) менструальном цикле в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8 С. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2 - 36,3 С, а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла

находится на уровне 37,1 - 37,4 С со снижением перед менструацией до исходных показателей. При недостаточности второй фазы цикла, обусловленной дефицитом

прогестерона, базальная температура находится на более низком уровне ( 37-37,1 С) и держится всего 3-4 дня вместо 8-10. В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.

б) Гормональные пробы. (см.ниже)

в) Определение уровня гормонов.

Современные методы исследования позволяют определить наличие даже незначительного количества как полипептидных, так и стероидных гормонов. С этой целью широко используются методы радиоиммунологического анализа для определения содержания гормонов гипоталамуса (люлиберин, фолиберин и др.), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ и СТГ), яичников (эстрогенные соединения — эстрон, эстриол, эстрадиол, прогестерон, андрогены), надпочечников (кортизол, тестостерон, альдостерон), щитовидной железы (ТЗ, Т4) и других эндокринных желез и тканей.

В моче определяют метаболиты андрогенов (17-кетостероиды — 17-КС) и прогестерона (прегнандиола).

При обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении исследуют содержание в плазме крови самого тестостерона и его предшественников — дегидроэпиандростерона (ДЭА), его сульфата (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-прогестерон).

5. Функциональные пробы с гормонами в диагностике эндокринных нарушений женщины

Наиболее часто применяют функциональные пробы с гестагенами (прогестероновая проба), эстрогенами и гестагенами (циклическая проба), с дексаметазоном, кломифеном, гонадолиберином.

Прогестероновую пробу следует проводить, предварительно убедившись в сохраненной проходимости канала шейки матки.

Прогестероновую пробу применяют:

•для определения эстрогенной насыщенности организма при аменорее;

•определения реакции эндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня этого гормона.

Для этого используют прогестерон в дозировке, эквивалентной 10 мг/сут в течение 10 дней.

Суммарная доза препарата должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции прогестерона во II фазу цикла.

Реакцию считают положительной, если через 3–7 (не более 10) сут после окончания приема гестагенов появляются умеренные кровянистые выделения

(положительная прогестероновая проба), сохраняющиеся в течение 3–4 дней (так называемая менструальноподобная реакция).

Если менструальноподобная реакция появляется на фоне пробы (ранее 10 дня), констатируют положительный результат, и дальнейшее введение гестагенов прекращают.

NB! Отсутствие менструальноподобной реакции на отмену гестагенов (отрицательная прогестероновая проба) указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии, на полное отсутствие эндометрия либо на замещение его рубцовой тканью (синехии, туберкулез эндометрия).

При отрицательной прогестероновой пробе необходимо выяснить функциональное состояние эндометрия. Для этого проводят циклическую пробу с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. Эстрогены (эстрадиол в дозе 2–4 мг в сутки внутрь или трансдермально) назначают в течение нескольких дней и даже недель, под УЗ-контролем толщины эндометрия.

При толщине эндометрия 7–10 мм и увеличении цервикального числа до 10 баллов и более назначают препараты прогестерона аналогично прогестероновой пробе. Появление менструальноподобной реакции свидетельствует о наличии эндометрия, чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) с высокой вероятностью указывает на маточную форму аменореи (внутриматочные синехии — синдром Ашермана).

Пробу с кломифеном проводят у пациенток с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции для выяснения

функциональных резервов гипофиза и яичников.

Проба основана на попытке восстановления обратной связи по оси гипоталамус– гипофиз–яичники у пациенток с ановуляцией и исходной гиперэстрогенией.

NB! У женщин с гипоэстрогенией (пациентки с надпочечниковой гиперандрогенией, дефицитом массы тела, генитальным инфантилизмом) проба может быть заведомо неудачной, поскольку исходный уровень

эстрадиола слишком низок, чтобы его «услышал» гипоталамус в результате пробы.

Кломифен назначают с 5-го по 9-й день цикла. Препарат, будучи антиэстрогеном, вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе. При отмене приема разблокированные рецепторы гипоталамуса реагируют на исходный уровень эстрогенов в крови и по принципу обратной связи отвечают усилением выработки ГнРГ.

Это вызывает закономерное (при наличии функциональных резервов) увеличение секреции ФСГ и ЛГ гипофизом, что, в свою очередь, приводит к быстрому созреванию фолликулов и увеличению синтеза эстрадиола в яичниках.

NB! Условием успеха пробы с кломифеном является наличие функциональных резервов гипофиза и яичников. Например, при отсутствии яичников или у пациенток с синдромом Шихана (послеродовый некроз ткани гипофиза) проба будет отрицательной.

Реакцию на введение можно оценить по результатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной пробе с кломифеном показаны пробы с гонадотропинами (проба с ФСГ) и агонистами ГнРГ для уточнения уровня поражения репродуктивной системы.

Проба с агонистами ГнРГ.

Проводят для выяснения поражения гипофиза при аменорее центрального генеза. Результат пробы с агонистами ГнРГ определяют на основании содержания в крови ФСГ и ЛГ. При опухоли или некрозе гипофиза эта проба будет отрицательной, т.е. продукция ФСГ не усиливается.

Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза, аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Проба с ФСГ. Используется для выявления функциональных резервов яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого применяют препараты фоллитропина.

После введения препарата (в течение 10 сут) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой фолликулов в яичниках при УЗИ и уровнем эстрадиола в крови. Положительная проба (рост фолликулов, увеличение концентрации эстрадиола) свидетельствует о нормальной функции яичников и позволяет предположить поражение на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Отрицательная проба (отсутствие изменений) означает первичное поражение

яичников.

Пробу с метоклопрамидом (блокатором дофаминовых рецепторов; дофамин – главный естественный ингибитор пролактина) проводят для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний. После предварительного определения исходного уровня пролактина внутривенно вводят 10 мг метоклопрамида и берут кровь через 30 и 60 мин. При положительной пробе на 30- й минуте уровень пролактина в плазме крови возрастает в 5–10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза.

Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня пролактина в плазме крови) характерна для пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.

осуждения со стороны персонала, чувства стыда и вины. В таких случаях важно научиться понимать проявляемые и скрываемые чувства.

Медицинскому персоналу не всегда легко общаться с женщиной, только что потерявшей ребенка: трудно найти слова, но простыми действиями, например, пожатием руки или легким объятием, можно сказать очень многое. Во время общения нужно просто терпеливо слушать роженицу, а если она замыкается, побуждать рассказывать о своих переживаниях, какими бы болезненными и противоестественными те не были.

К традиционным этическим проблемам гинекологии относится искусственное прерывание беременности.

В России производство абортов разрешено по желанию женщины до 12 нед. беременности, по социальным показаниям — до 22 нед. и по медицинским показаниям — до конца срока беременности. Тем не менее, в действующем Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» исключен статус аборта как права женщины, введено «время тишины», т.е. временные ограничения для производства аборта (ст. 56) и узаконено права врача на отказ от проведения аборта (ст. 70, п. 3).

Женщину необходимо предупредить о возможных отрицательных последствиях аборта и предложить заполнить бланк документа «Информированное согласие на операцию — хирургический аборт».

Менструальный цикл

7. Современные представления о нейро-эндокринной регуляции менструального цикла

Менструальный цикл (МЦ) - циклические изменения в репродуктивной системе, а также волнообразные изменения в других системах, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых органов – менструации.

3 основные составляющие МЦ:

1)Циклические изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе –

яичниковый МЦ.

2)Циклические изменения в слизистой оболочке матки (эндометрии) –

маточный МЦ.

3) Менструальная волна - лѐгкие колебания, которые происходят в других органах и системах организма женщины.

МЦ во времени

Во времени нормальный МЦ - это промежуток времени от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации.

«Идеальный по времени МЦ» 27-28 дней (такой он у 80% женщин)

Нормальные значения:

больше 38 дней - отклонение от нормы

В яичниковом МЦ выделяют 2 фазы:

1 фаза - фолликулиновая (заканчивается овуляцией)

2 фаза – лютеиновая (фаза желтого тела)

Основной признак нормального МЦ – его двухфазность - залог наступления беременности.

В настоящее время принята теория нейроэндокринной регуляции

нормального МЦ.

Репродуктивная система женщины строена по иерархическому типу (каждый нижележащий отдел подчиняется вышележащему):

5 уровней регуляции:

1)Периферический уровень (органы-мишени)

2)Яичники

3)Аденогипофиз (т.е. передняя доля гипофиза)

4)Гипоталамус

5)Экстрагипоталамические структуры

1.Периферический уровень – органы-мишени и их рецепторы к гормонам,

которые реализуют гормональный эффект: цАМФ (вторичный мессенджер) и простагландины.

Внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища), а также молочные железы

чувствительны к колебаниям уровней половых стероидов.

2.Яичники – сложнейшие по функции и структуре парные эндокринные железы женщины. В них непрерывно параллельно осуществляется 2 процесса:

фолликулогенез и стероидогенез.

Фолликулогенез

В яичнике новорожденной девочки ~ 500.000 незрелых (примордиальных) фолликулов. Но на протяжении жизни ~ 90% подвергаются обратному развитию, а 10% примордиальных фолликулов проходят весь этап фолликулогенеза.

1 фаза яичникового МЦ (фолликулиновая)

Длится 13-14 дней. На ее протяжении фолликул проходит развитие от незрелого до предовуляторного (зрелого). В процессе развития фолликул увеличивается в размерах. Фолликулярный эпителий, который одним слоем окружает незрелый фолликул, пролиферирует (максимум пролиферации к 14 дню).

На протяжении развития фолликула также развивается яйцеклетка. К 14 дню они оба созревают. В процессе развития фолликула его соединительно-тканная оболочка дифференцируется на 2 слоя. Внутренняя оболочка фолликула (teca folliculi interna) – очень мощная гормонально активная

структура.

Критерии предовулярного фолликула:

диаметр 18-22 ммна протяжении суток не меняет размеров.

Овуляция - разрыв зрелого фолликула и выход из него в брюшную полость яйцеклетки. Из разорвавшегося фолликула возникает желтое тело, которое существует вторую половину МЦ.

2 фаза – фаза желтого тела (лютеиновая)

2 стадии развития желтого тела:

1)Стадия пролиферации и васкуляризации

2)Стадия расцвета – с 22 по 24 день 28-дневного МЦ.

Стероидогенез

Параллельно с фолликулогенезом идет стероидогенез - процесс образования половых гормонов (тестерон, эстрогены и прогестерон).

1 этап. С начала развития фолликула в клетках teca folliculi interna из холестерина под влиянием ЛГ (лютеинизирующего гормона аденогипофиза) образуется

тестостерон.

Тестостерон с током крови в яичниках попадает в клетки фолликулярного эпителия и там под влиянием ароматаз (под действием ФСГ) превращается в эстрогены. [Основные гормоны фолликулярной фазы МЦ – эстрогены!] На протяжении развития фолликула уровень эстрогенов растет и достигает

максимума к 14 дню менструального цикла. Максимальный уровень эстрогенов = предовуляторный пик эстрогенов. Затем происходит овуляция (разрыв фолликула).

Условия овуляции:

Предовуляторный пик эстрогенов

Овуляторный пик гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ)

Коллагеназы (облегчают разрыв фолликула)