Гинекология ответы на экзамен

Факторы, повышающие риск развития бактериального вагиноза:

возрастные гормональные изменения (половое созревание, менопауза);

беременность, состояния после родов, абортов (гормональный стресс); неполноценное питание, дисбактериоз кишечника;

нарушения личной гигиены половых органов;

частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;

пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии;

кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища;

инородные тела во влагалище, матке (влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, ВМК и др.);

использование спермицидов;

острые и хронические инфекции половых органов, пищеварительного тракта, мочевыводящих путей;

несостоятельность тазового дна (зияние половой щели);

антибиотикотерапия и вторичный иммунодефицит;

терапия цитостатиками, глюкокортикоиды, антивирусными, противогрибковыми препаратами;

стресс;

аллергические заболевания;

облучение (или лучевая терапия);

постоянное воздействие малых доз радиации, загрязнения окружающей среды.

Клиника

Ведущий и часто единственный симптом БВ — длительно существующие обильные бели с характерным неприятным «рыбным» запахом (у 87% женщин). Гомогенные белые или серые выделения равномерно покрывают всю слизистую влагалища и шейки матки, легко удаляются тампоном, могут иметь вид прозрачной пленки. Пациентки жалуются на дискомфорт (слабо выраженный зуд, жжение в области гениталий), особенно после незащищенного полового контакта или во время менструации.

При осмотре признаки воспаления отсутствуют. БВ может протекать без какихлибо клинических проявлений и может разрешиться, так и оставаясь незамеченным, а может сопровождаться выраженными проявлениями, приносящими пациенткам значительные страдания (зуд, диспареуния, дизурические расстройства).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3-х из 4-х критериев

(критерии Amsel):

определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе:

выделения и идентификации G. vаginаlis;

выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;

выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<104 КОЕ/мл));

выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp.

3.Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. и

других, в том числе трудно культивируемых бактерий.

Лечение

Показанием к проведению лечения является установленный на основании клиниколабораторных исследований диагноз бактериального вагиноза.

По мнению отечественных акушеров-гинекологов, лечение БВ без клинических симптомов, но с результатом микроскопического исследования вагинального отделяемого, свидетельствующим о наличии выраженного вагинального дисбиоза, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.

Принципы терапии:

Основным направлением в лечении БВ должна являться элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина. Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ, но при применении клиндамицина побочные эффекты развиваются реже.

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как во время терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

Учитывая, что A.vaginae, часто выявляемый при длительном, рецидивирующем течении БВ, в большей степени чувствителен к клиндамицину, при таких формах БВ предпочтение нужно отдавать местной терапии клиндамицином.

По мнению отечественных акушеров-гинекологов, одним из этапов лечения БВ должно быть восстановление окислительно-восстановительного потенциала влагалища (рН≤4,5) с помощью препаратов молочной или аскорбиновой кислот с последующей нормализацией микрофлоры влагалища с использованием живых лактобацилл. В нескольких зарубежных исследованиях также оценили клиническую и микробиологическую эффективность вагинального применения лактобацилл для восстановления нормальной микробиоты. Однако эти методы лечения не входят в клинические рекомендации международных

Схемы лечения

клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней или

метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней или

метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней или

тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Альтернативные схемы лечения

клиндамицин, овули 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней (В) [31] или

клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней или

тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Лечение беременных

метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности или

метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности или

клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Требования к результатам лечения

клиническое выздоровление;

нормализация лабораторных показателей.

Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Бесплодие

73. Бесплодный брак. Классификация. Диагностика и профилактика женского бесплодия

Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. ( 12 месяцевдля женщин до 35 лет, 6 мес.-после 35 лет).

Классификация

1 Женское бесплодие

2 Мужское бесплодие 3 Комбинированное бесплодие (в паре проблемы с репродукцией и у

женщины, и у мужчины)

Женское бесплодие

N97. Женское бесплодие (включены: неспособность забеременеть, стерильность женская); (исключены: относительное бесплодие).

N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

N97.1.Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью).

N97.2.Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки).

N97.3.Женское бесплодие цервикального происхождения.

N97.4.Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

N97.8.Другие формы женского бесплодия.

N97.9 Женское бесплодие неуточненное

У женщин различают следующие виды бесплодия:

а) первичное - женщина не может забеременеть и вторичное - когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.

Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).

б) абсолютное и относительное - могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).

в) врожденное - бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения

г) временное - обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное - постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).

д) физиологическое - у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое - связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

е) добровольно осознанное - это такие ситуации, когда в силу социальноэкономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное - связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

2.Мужское бесплодие

N46. Мужское бесплодие (МКБ-10)

1. Секреторное бесплодие

Первичная недостаточность яичек (вследствие поражения самих яичек врожденного и приобретенного генеза)

Вторичная недостаточность яичек:

а) центрального происхождения (вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области и других отделов ЦНС)

б) дискорреляционная недостаточность яичек (вследствие нарушения функции эндокринных желез и других внутренних органов)

2. Экскреторное бесплодие

Заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез

Экскреторно-обтурационное бесплодие (вследствие врожденной и приобретенной обструкции семявыносящих путей)

Асперматизм

3. Иммунное бесплодие 4. Сочетанное бесплодие (секреторная недостаточность половых желез в сочетании

с воспалительными, обструктивными и иммунными процессами)

5. Относительное бесплодие (при отсутствии, несмотря на тщательное обследование супругов, причин, вызывающих бесплодие).

Диагностика женского бесплодия

1.Анамнез

Следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, кровотечения и др.

2. Общий осмотр Определение типа распределения подкожной жировой клетчатки: верхний тип -

отложение жира на плечах, грудной клетке, животе (мужской или андроидный); нижний тип - отложение жира на бѐдрах, ягодицах (женский или гиноидный); состояния кожных покровов и видимых слизистых (акне, себорея, полосы растяжения (стрии), наличие гиперпигментаций трущихся поверхностей (негроидный акантоз); степени и типа оволосения; степени развития и состояния молочных желез путем осмотра и пальпации для определения узловых образований и наличия галактореи; расчѐт индекса массы тела (ИМТ).

3. Гинекологический осмотр (бимануальное влагалищное исследование и исследование с помощью влагалищных зеркал)

Определение особенностей развития наружных половых органов; состояния влагалища (болезненности сводов, характера и количества влагалищных выделений); состояния шейки матки (цвета, характера слизистой, наличия рубцовых изменений, определение цервикального числа); размера и формы матки, еѐ подвижности, плотности, гладкости, болезненности; состояния придатков матки (размеров яичников, наличия тубоовариальных образований, подвижности, болезненности придатков матки, наличия спаек); состояния крестцово-маточных связок, их уплотнения и болезненности

4. Лабораторная диагностика женского бесплодия

4.1 Инфекционный скрининг включает:

Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища

Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,

14 Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis).

4.2 Оценка овуляции

Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации)Проведение мочевого теста на овуляцию.

Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела (этот подход может быть рекомендован в тех случаях, когда более простые методы не дают необходимую информацию, а также в циклах овариальной стимуляции.)

4.3 Оценка овариального резерва

Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.

Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови ( в любой день цикла).

Уровень АМГ < 1,2 нг/мл свидетельствует о низких шансах наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2-5 дни менструального цикла уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и

низкими шансами наступления беременности

Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла. КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла; Антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости;

Низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности

4.4 Определение гормонов в крови

Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2-5-й день менструального цикла

4.5 Посткоитальный тест (ПКТ)

ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, является прогностическим при выявлении бесплодия цервикального происхождения (не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности

его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности - клин. рекомендации 2019г.)

5. Инструментальная диагностика

5.1 УЗИ малого таза

Рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ.

5.2 Оценка проходимости маточных труб

Гистеросальпингография (ГСГ) и/или соногистеросальпингография, по показаниям

– лапароскопия.

С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии).

5.3 Магнитнорезонансная томография (МРТ)

Используется по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.

5.4Гистероскопия -заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную патологию

5.5Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов.

6. Обследование мужчины

Проводится исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев).

Профилактика женского бесплодия

Специфической профилактики бесплодия нет, однако рекомендуется следовать следующим положениям:

своевременное и эффективное лечение ВЗОМТ и ИППП;

защищенные половые контакты (использование презервативов) во избежание заражения ИППП;

профилактика абортов;

соблюдение правил личной гигиены;

отсутствие вредных привычек;

нормализация менструальной функции;

нормализация ИМТ;

регулярное посещение гинеколога (1 раз в год);

исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок;

нормализация половой функции (регулярная половая жизнь).