Гинекология ответы на экзамен

Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными изменениями половых органов нетуберкулезной этиологии, а при развитии острого процесса — с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота. При подозрении на туберкулезную этиологию заболевания обязательна консультация фтизиатра.

Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) имеют недостаточную чувствительность, и не могут служить основанием для подтверждения диагноза.

Лечение

Специфическое лечение проводят при активном туберкулезном процессе. Необходима преемственность в лечении больных в связи с его длительностью (стационар–санаторий–диспансер). Химиотерапию нужно сочетать с патогенетическими методами воздействия, направленными на угнетение воспалительной реакции, борьбу со спаечным процессом, устранение обменных и гормональных нарушений.

К средствам 1-го (основного) ряда относят рифампицин (450–600 мг/сут), стрептомицин (0,5–1 г/сут), изониазид (300 мг/сут), пиразинамид (1,5–2 г/сут), этамбутол (15–30 мг/кг в сутки). Препараты 2-го ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу включены канамицин (1000 мг/сут), амикацин (10–15 мг/кг в сутки), ломефлоксацин (400 мг 2 р/сут), офлоксацин (200–400 мг 2 р/сут). Лечение больных генитальным туберкулезом длительное (от 6 до 24 мес), несколькими (от 3 до 8) противотуберкулезными препаратами. В комплекс лечения включают антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы (интерлейкин- 2, метилурацил, левамизол), витамины группы В, аскорбиновую кислоту. В некоторых ситуациях назначают симптоматическое лечение (антипиретики, анальгетики и др.), проводят коррекцию нарушений менструального цикла.

Показаниями к оперативному лечению служат туберкуломы в придатках матки, тубоовариальные образования, сактосальпинксы, сочетания туберкулеза половых органов с миомой матки, эндометриозом, образованиями, исходящими из яичников, требующими хирургической коррекции. С целью предотвращения послеоперационных осложнений (активизации специфического процесса, диссеминации инфекции) вводят противотуберкулезные препараты. Если в удаленных органах найдены морфологически активные проявления туберкулезного процесса, то противотуберкулезные препараты назначают в течение не менее 6 мес после операции.

Профилактика

Профилактические мероприятия при туберкулезе: раннее активное выявление больных с помощью флюорографии и вакцинопрофилактики. Специфическую профилактику туберкулеза начинают в первые дни жизни с введения вакцины для профилактики туберкулеза. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту.

Другая мера специфической профилактики — изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика включает общеоздоровительные мероприятия, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

70. Грибковый вульвовагинит. Этиопатогенез, клиника, методы диагностики, лечение

Нарушение микробиоценоза влагалища наиболее часто связано с кандидозной грибковой инфекцией (кандидомикоз) – инфекционное заболевание слизистой оболочки влагалища и шейки матки, нередко распространяющееся и на вульву.

Эпидемиология

Распространенность – у 75–80% женщин в жизни был по меньшей мере один эпизод вагинального кандидоза. С одной стороны, почти не существует женщин, не перенесших хотя бы раз в жизни эпизод воспаления половых органов, вызванного грибковой инфекцией. С другой стороны, среди сопутствующей флоры в отделяемом влагалища обнаруживают хламидии (2,5%), трихомонады (18,7%), кишечные палочки (34,3%), стрептококки и стафилококки (25,6%), т.е. грибковая инфекция с учетом ее сапрофитных свойств манифестирует как вторичная на фоне уже нарушенного микробиоценоза влагалища.

Этиология

Возбудители заболевания — дрожжеподобные грибы, чаще всего рода Candida. Известно 196 видов этих грибов, однако в 85–90% случаев клинически выраженного генитального кандидоза выявляют Candida albicans, возможно инфицирование C. tropicalis (1,25%), C. pseudotropicalis (3,75%), C. Krusei (7,5%).

Реже причиной заболевания бывают грибы рода Torulopsis, но их почти никогда не обнаруживают в чистой культуре — чаще в ассоциации все с той же Candida albicans.

Candida albicans — аэробы, относящиеся к сапрофитам кожи и слизистых оболочек полости рта, кишечника, влагалища. Клетки грибов имеют округлую, вытянутую, розеткообразную форму. При соприкосновении узких частей клеток друг с другом они образуют цепочки — псевдомицелии. Грибы размножаются путем многополюсного почкования.

Патогенез

Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины преимущественно из кишечника. При благоприятных для их жизнедеятельности факторах происходит адгезия грибов к слизистой оболочке влагалища, при этом они угнетают нормальную микрофлору, конкурируя с лактобациллами за участки связывания на клетках эпителия.

На уровне поверхностных слоев эпителия влагалища грибковая инфекция может длительно персистировать, устанавливается динамическое равновесие между грибами и макроорганизмом. При таких условиях грибы не могут проникнуть в более глубокие слои, а организм не способен элиминировать возбудителя. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.

Этапы:

прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки влагалища и ее колонизация;

↓

внедрение в эпителий;

↓

преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки и инвазия в соединительную ткань;

↓

преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов и проникновение в сосуды;

↓

гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Классификация

Формы:

в зависимости от состояния вагинального микробиоценоза:

бессимптомное кандидоносительство (отсутствуют клинические проявления заболевания, титр дрожжеподобных грибов менее 104 КОЕ/мл, в составе биоценоза абсолютно доминируют лактобациллы);

истинный кандидоз (грибы обнаруживаются в высоком титре — более 104 КОЕ/мл и выступают в роли моновозбудителя, обусловливая развитие выраженной клинической картины; лактобациллы обнаруживаются в количестве не менее 106 КОЕ/мл);

сочетание генитального кандидоза и бактериального вагиноза (дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях при большом количестве — более 109 КОЕ/мл — облигатно-анаэробных бактерий и резком снижении содержания лактобацилл или их отсутствии).

по клиническому течению

острая (продолжительность заболевания не более 2 мес)

хроническая (рецидивирующая).

Клиника

При острой форме или обострении хронического кандидоза возникают жалобы на зуд и жжение в области вульвы и влагалища, патологические бели

«творожистого характера».

Зуд бывает постоянным или беспокоящим вечером и ночью, что делает вклад в развитие бессонницы и невротизацию пациенток. Зуд усиливается во время ходьбы и во время менструации, может вызвать нарушение мочеиспускания (жжение, боли). Нестерпимый зуд приводит к расчесам и повреждению целости тканей, присоединению вторичной инфекции. Зуду вульвы и промежности способствует аллергизация при кандидоносительстве.

Бели творожистые, бело-серого цвета, могут быть обильными, жидкими с крошковатыми белыми включениями. Запах выделений при кандидозе кисловатый, неприятный. Обильные бели могут вызывать мацерацию кожи и слизистой оболочки половых органов, способствовать возникновению длительно незаживающих трещин в области половых губ, задней спайки и ануса.

При осмотре вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки обнаруживают признаки воспаления (отечность, гиперемию) и характерный серовато-белый налет на пораженных участках слизистой оболочки.

Налеты могут быть точечными или обширными, имеют неправильные очертания, в острой стадии заболевания снимаются с трудом, затем — легко. На месте удаления налета обнаруживается сильно гиперемированная слизистая оболочка со склонностью к кровоточивости. Налет состоит из слущившихся клеток эпителия, лейкоцитов и псевдомицелиев грибковой инфекции.

Хронический кандидоз обычно не имеет столь яркой симптоматики: женщин беспокоят непостоянный маловыраженный зуд или выделения из влагалища. Течение заболевания может продолжаться месяцы и даже годы. Обострения чаще всего совпадают с менструациями или могут возникать после острых респираторных инфекционных заболеваний, при обострении хронических интеркуррентных заболеваний, в ответ на изменение состава пищи, при переезде в другую климатическую зону или при резкой смене погодных условий (похолодание, дожди) и т.д.

Диагностика

Типичные жалобы и клиническая картина, Но! точный диагноз возможен лишь при проведении микробиологических

исследований. Самый распространенный из методов диагностики –

микроскопическое исследование налетов или материала, взятого ложечкой Фолькмана из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры.

Целесообразно учитывать наличие в мазках лишь вегетирующих форм дрожжевых грибов и обильный рост культуры клеток.

Культуральный метод с посевом на специфическую питательную среду не только надежен, но и помогает дополнительно определить чувствительность грибов к антимикотическим лекарственным средствам.

Гистология при необходимости (при отсутствии точных результатов микроскопического, культурального и других методов)

По причине сапрофитных свойств грибковой инфекции качественная ПЦРдиагностика, несмотря на высокую точность, как правило, не имеет основания для уточнения диагноза кандидомикоза.

Серологический метод — реакция связывания комплемента, но если положительная реакция свидетельствует о наличии кандидоза, то отрицательная на отсутствие кандидозного процесса не указывает.

Лечение

Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральная идентификация Candida spp. при отсутствии симптомов

воспаления не является показанием для лечения, поскольку 10–20% женщин являются бессимптомными носителями Candida spp.

В связи с ростом устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотическим препаратам, при лечении острого урогенитального кандидоза предпочтительнее назначать местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности их использования – препараты системного действия. Эффективность однократного применения флуконазола 150 мг и местного (интравагинального) лечения сопоставимы.

Схемы:

натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или

клотримазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или

клотримазол, крем 1% 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 7-14 дней или

итраконазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней или

миконазол, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или

бутоконазол, 2% крем 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном однократно или

флуконазол 150 мг перорально однократно или

итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней.

При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита рекомендовано увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10-14 дней или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа.

Лечение хронического рецидивирующего УГК проводится в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания. Для этого используются схемы лечения, указанные выше.

При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолам Candida, рекомендовано применение местнодействующих азольных препаратов курсом до 14 дней или флуконазола: 150 мг перорально трижды с интервалами в 72 часа.

При выявлении С. non-albicans целесообразно лечение натамицином: 100 мг интравагинально 1 раз в сутки в течение 6-12 дней.

После достижения клинического и микробиологического эффекта рекомендуется второй этап терапии – поддерживающей, в течение 6 месяцев одним из препаратов:

натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю или

клотримазол, вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю или

флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю

При развитии рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схемам терапии отдельного эпизода, если рецидивы развивались более 4 раз в год, следует возобновить курс поддерживающей терапии.

Лечение беременных – местнодействующие антимикотические средства:

натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с 1-го триместра беременности)

или

клотримазол, вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности)

или

клотримазол, 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности).

При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно, в клинической картине преобладают признаки цервицита, вагинита и вульвовагинита, более выраженные после менструации:

зуд

жжение во влагалище, в области наружных половых органов и промежности.

появление обильных, раздражающих кожу пенистых гноевидных выделений желтого цвета из влагалища

боли при половых сношениях и неприятные ощущения внизу живота.

возможно учащенное, болезненное мочеиспускание при поражении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

При торпидной форме жалобы

бели

зуд

другие проявления заболевания не выражены или отсутствуют

могут наблюдаться петехиальные геморрагии и опрелость в области промежности, в области преддверия влагалища — остроконечные кондиломы.

При вовлечении в процесс мочеиспускательного канала его губки нередко отечны и гиперемированы, при массаже появляется небольшое количество гнойных выделений

При пальпации мочеиспускательного канала отмечают его болезненность и пастозность.

Иногда наблюдают гиперемию устьев протока большой вестибулярной железы.

Стертые признаки воспалительного процесса выявляются при осмотре с помощью зеркал и при кольпоскопии:

характерный, но непостоянный симптом — рыхлые гранулематозные поражения (точечные кровоизлияния) слизистой оболочки шейки матки красного цвета (симптом «клубничной» шейки).

Очаги воспаления при окраске раствором Люголя йодонегативны.

Хронический трихомониаз протекает длительно, с рецидивами. Клиническая картина заболевания во многом зависит от функциональной активности яичников (под действием эстрогенов образуется необходимая для трихомонад влажность, «пышный» эпителий, менее густая, легко проходимая цервикальная слизь). При заражении на фоне гипофункции яичников воспалительные изменения выражены слабее, картина заболевания стертая, нередко отмечается трихомонадоносительство.

Диагностика

Постановка диагноза урогенитального трихомониаза основана на клинических проявлениях заболевания и обязательном обнаружении трихомонад. Материал для исследования берут из влагалища, мочеиспускательного канала, прямой кишки.

Для лабораторной диагностики трихомониаза применяют

метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней или

орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки или

тинидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней

Альтернативные схемы лечения:

метронидазол 2,0 г перорально однократно или

орнидазол 1,5 г перорально однократно или

тинидазол 2,0 г перорально однократно

Лечение осложненного и рецидивирующего трихомониаза

метронидазол 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней или

орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней или

тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней

При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов:

метронидазол, вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или

метронидазол, гель 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней

Лечение беременных, больных урогенитальным трихомониазом, осуществляется не ранее II триместра беременности по схеме:

метронидазол 2,0 г однократно

Терапевтическое воздействие должно быть направлено не только на уничтожение трихомонад, но и на последующую нормализацию влагалищного биоценоза. Излеченность от мочеполового трихомоноза определяют с помощью бактериоскопического и культурального методов исследования.

Первое контрольное обследование необходимо проводить через 7–8 сут после окончания лечения, второе — сразу же после очередной менструации.

Срок контрольного наблюдения 2–3 мес. Если источник заражения не установлен, срок наблюдения может быть увеличен до 6 мес.

Критерий излеченности — отсутствие трихомонад во всех очагах в половых органах (при лабораторном исследовании) в течение 3 менструальных циклов.