Гинекология ответы на экзамен
.pdfb.ампициллин/сульбактам**, амоксициллин/сульбактам** 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней,
c.пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней,
d.тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней
2.цефалоспорины (II-III поколения):
a.цефокситин** 2г внутривенно каждые 6 ч 7 дней,
b.цефоперазон** 2 г внутривенно каждые 12 ч 7 дней;
c.цефтазидим** 1-2 г внутривенно каждые 8 ч 7 дней;
d.цефтриаксон** 2 г внутривенно каждые 12 ч 7дней
3.при тяжелой форме эндометрита:
a.цефоперазон/сульбактам** по 2-4 г каждые 12 ч внутривенно в течение 7 дней;
b.моксифлоксацин** 400мг внутривенно в течение 7 дней;
c.имипенем/циластатин** по 1 г внутривенно каждые 6-8 ч 5-7 дней;
d.меропенем** по 1 г внутривенно каждые 8 ч в течение 5-7 дней
Ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков. При подозрении на энтерококковую инфекцию использовать препараты пенициллинов. Карбапенемы (имипенем, меропенем) являются наиболее эффективными препаратами для монотерапии, как обладающие супершироким спектром действия. Их следует использовать в качестве резерва при лечении тяжелой клинической формы эндометрита (в частности, после кесарева сечения), рассматривая как альтернативу комбинированной антибактериальной терапии
Комбинированная терапия:
1.клиндамицин** 0,6-0,9 г каждые 8 ч внутривенно совместно с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг в сутки с интервалом 8-12 ч внутривенно в течение 5-7 дней
2.линкомицин 0,6 г каждые 8 ч внутривенно + гентамицин** 1,5 мг/кг в сутки с интервалом 8-12 ч внутривенно + цефалоспорины II-III поколений по 1-2 г через 8-12 часов внутривенно в течение 5-7 дней
3.метронидазол** по 500 мг каждые 6-8 ч внутривенно совместно с гентамицином** 1,5 мг/кг в сутки с интервалом 8-12 ч внутривенно в течение 5-7 дней
4.метронидазол** по 500 мг каждые 6-8 ч внутривенно + гентамицин** 1,5 мг/кг в сутки с интервалом 8-12 ч внутривенно + цефалоспорины II-III поколений по 1-2 г через 8-12 часов внутривенно в течение 5-7 дней
5.применять левофлоксацин** по 500 мг 1-2 раза в сутки в сочетании и метронидазолом** 500 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 5-7 дней
выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей.
Симптоматическое:
1.включение в комплекс лечебных мероприятий противовирусных препаратов:
ацикловир**, валацикловир (в клин. Рек. В рубрике симптоматическое)
2.для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют флуконазол** 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами
3.для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты
4.Инфузионная терапия. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно быть 1:1. Общий объем инфузии около 1250 мл/сут.
5.Рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия**) **«Послеродовый эндометрит».**
6.для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде назначают утеротонические средства (окситоцин**)
7.При тяжелых формах ПЭ рекомендуется применение эфферентных методов: гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови, озонотерапия Рекомендуется после окончания лечения проводить динамическое наблюдение акушера-гинеколога в течение первого года
2. САЛЬПИНГООФОРИТ (=АДНЕКСИТ)
Сальпингоофорит — острое воспалительное заболевание одного или обоих придатков матки. (Синоним Аднексит).
Патогенез.
Двусторонний сальпингоофорит встречается чаще. Изолированное поражение яичника (оофорит), как правило, обусловлено воспалением смежных органов (острый аппендицит) и носит вторичный характер. В подавляющем большинстве случаев оофорит встречается в сочетании с поражением маточной трубы.
Наиболее частые осложнения:
1.пиовар (гнойное воспаление яичника)
2.тубоовариальный абсцесс (воспаленные яичник и маточная труба формируют единый гнойный конгломерат), требующие оперативного лечения.
Клиническая картина острого сальпингоофорита характеризуется
1.болями внизу живота (в случае одностороннего процесса латерализация боли соответствует стороне поражения),
2.повышением температуры, ухудшением общего состояния
3.дизурическими и диспепсическими проявлениями
Впервые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, возможен феномен мышечной защиты. Клиническая картина в значительной степени определяется вирулентностью возбудителя, иммунореактивностью организма, а следовательно, выраженностью воспалительной реакции и характером экссудата (серозный, гнойный).
Диагностика основывается
1.на правильной интерпретации данных анамнеза
2.характере жалоб
3.результатах объективного исследования
4.При гинекологическом исследовании:
боль усиливается;
придатки увеличены, пастозны, подвижность их ограничена, контуры придатков определяются недостаточно отчетливо вследствие отечности и перифокальной инфильтрации.
Гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения характеризуются нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом они всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруднены.
Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных.
В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняет неравномерность консистенции и полную его неподвижность.
5.лабораторная диагностика, соответствуют эндометриту
6.При выраженной интоксикации возможны изменения в сосудистой и нервной системах.
7.Бактериоскопическое, бактериологическое исследование позволяет определить состав микрофлоры Исследование микрофлоры цервикального канала недостаточно информативно для определения возбудителя при остром сальпингоофорите. Основным методом идентификации возбудителя
внастоящее время является ПЦР-диагностика.
8.Целесообразно УЗИ для выявления и изменения анатомии тазовых органов, свободной жидкости в малом тазу, диагностики осложнений (гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальное мешотчатое образование).
9.Внедрение лапароскопии в гинекологическую клинику значительно повысило диагностические возможности. Это единственный метод максимально быстрой и точной диагностики, а также получения материала для бактериологического исследования, подразумевающий возможность выполнения лечебных манипуляций.
10.иммунотерапия улучшает исход острых воспалительных процессов, в рамках обследования при острых ВЗОМТ желательно определение иммунного статуса пациенток.
Дифференциальная диагностика
1.прервавшейся внематочной беременности,
2.острого аппендицита,
3.апоплексии яичника,
4.перекрута ножки опухоли яичника.
5.Параметрального воспалительного инфильтрата
Для перекрута характерны внезапное начало заболевания, отсутствие указаний в анамнезе на воспалительный процесс в придатках матки, обнаружение в области
придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при смещении.
Параметральный воспалительный инфильтрат отличается от сальпингоофорита более плотной консистенцией, переходит на стенку таза, слизистая оболочка под инфильтратом неподвижна. Лечение
1.зачастую требует госпитализации пациентки
2.этиотропная антибактериальная терапия с учетом чувствительности инфекта к антибиотикам, которая продолжается не менее 10 дней.
Показания для обязательной госпитализации:
1.высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника и др.);
2.беременность;
3.неэффективность (в течение 48 ч) или невозможность амбулаторного лечения;
4.тяжелое состояние больной;
5.тубоовариальное образование;
6.иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и др.);
7.возникновение ВЗОМТ после гинекологических манипуляций или на фоне ВМК.
Хирургическая тактика при остром сальпингоофорите показана при картине острого живота. Принципы терапевтических мероприятий при остром сальпингоофорите не отличаются от описанных выше постулатов лечения острого эндометрита. Критерии эффективности проводимого лечения: купирование клинических симптомов заболевания, восстановление эхографической картины тканей, элиминация или снижение активности инфекционного агента. Осложнения могут возникнуть при несвоевременной диагностике и нагноении инфильтрата. Это прорыв гнойника в свободную брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь. В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство.
При адекватном лечении острый процесс заканчивается через 8–10 сут, однако у каждой 4-й женщины с острой формой ВЗОМТ развиваются осложнения либо отдаленные последствия:
1.пиосальпинкс;
2.гидросальпинкс;
3.частичная непроходимость маточных труб и формирование крипт;
4.эктопическая беременность как результат патологии маточных труб (риск возрастает в 6–10 раз);
5.полная непроходимость маточных труб и бесплодие;
6.трубно-яичниковые (тубоовариальные) абсцессы;
7.перитубарные и периовариальные спайки;
8.спайки в полости малого таза и брюшной полости;
9.хронизация процесса;
10.разрывы абсцессов, приводящие к перитониту.
Основные факторы, способствующие прогрессированию заболевания и формированию осложненных форм гнойного воспаления:
1.необоснованно длительное консервативное ведение пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями;
2.использование в целях лечения паллиативных вмешательств, не ликвидирующих очаг деструкции.
Лечение хронических ВЗМТ по протоколу 2015 года КАЗАХСТАНА + учебник:
Симптомы:
1.Наиболее постоянный и характерный симптом хронических ВЗОМТ — боль.
2.нарушение менструальной функции
3.Нарушения сексуальной функции и репродуктивной функции
Диагноз хронического воспаления половых органов устанавливают на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования:
1.Бимануальное гинекологическое исследование при хронических ВЗОМТ позволяет выявить утолщение придатков матки, Тубоовариальное гнойное образование, инфильтраты различной (в зависимости от стадии воспалительного процесса) консистенции.
2.Обязательно проводят микробиологические исследования: бактериоскопию и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры, влагалища, а также количественную и качественную ПЦРдиагностику, в том числе в реальном времени, на наличие ИППП.
3.Четких ультразвуковых критериев хронического эндометрита нет, хотя хронические воспалительные заболевания тазовых органов сопровождаются определенными структурными изменениями в них.
4.используется гистероскопия, лучше с биопсией эндометрия с помощью пайпель-кюретки, редко — раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки
5.Гистологическими признаками хронического эндометрита являются инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов
6.Лапароскопия существенно расширяет диагностические и лечебные возможности при хроническом сальпингоофорите. Во время лапароскопии проводят рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомию и т.д.
7.Для диагностики хронических ВЗОМТ исследуют аспират из полости матки с определением состава иммуноглобулинов. Количество IgМ, IgA и IgG в эндометриальном секрете при хроническом воспалительном процессе в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза — у больных острым эндометритом.
Тактика лечения:
1.Антибактериальная терапия:
a.при специфическом процессе – препараты применяются согласно результатам бактериологического исследования по утвержденным схемам лечения ЗППП
b.при неспецифическом процессе - проводится коротким курсом препаратами широкого спектра
2.согласно нескольким рандомизированным исследованиям обоснована гормональная терапия для улучшения толщины эндометрия и ее кровоснабжения
3.противовоспалительная терапия – нет достаточных доказательств в поддержку рутинного их применения;
4.при диагностике патологии полости матки – хирургическое лечение.
Согласно результатам рандомизированных исследований не найдено значительного эффекта антибактериальной терапии при хроническом эндометрите.
Поэтому нет необходимости в рутинном применении антибактериальной терапии.
Немедикаментозное лечение: На сегодняшний день существует мало доказательств немедикаментозного лечения.
Медикаментозное лечение: специфического медикаментозного лечения нет
При хронических ВЗОМТ клинический эффект зависит:
1.от достижения противовоспалительного эффекта;
2.нормализации иммунореактивности;
3.профилактики обострения процесса;
4.восстановления нарушенных функций репродуктивной системы;
5.ликвидации вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих заболеваний.
Направления лечения:
1.иммунотерапия (по результатам иммунодиагностики);
2.гипосенсибилизация;
3.улучшение микроциркуляции;
4.улучшение трофики тканей;
5.ослабление рубцово-спаечного процесса.
Из иммуномодуляторов используют интерферон или индукторы эндогенного интерферона [Циклоферон (меглюмина акридонацетат), Виферон (интерферон альфа-2) Генферон (бензокаин + интерферон альфа-2b + таурин)], галавит (единственный иммуномодулятор с зарегистрированным противовоспалительным действием).
Профилактические мероприятия:
1.эффективное лечение ИППП;
2.уменьшение количества хирургических абортов;
3.уменьшение количества повторных внутриматочных вмешательств;
4.контроль продолжительности использования ВМК.
Дальнейшее ведение:
1.правильный подбор контрацепции – при отсутствии противопоказаний предпочтительна гормональная контрацепция КОК
2.наблюдение у гинеколога 1 раз в год
УЗИ органов малого таза 1 раз в год.
65. Параметрит. Классификация, клиника, диагностика, лечение
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки.
Классификация
В зависимости от топографии клетчатки малого таза параметриты делят на:Передний параметрит
Воспаление образуется между мочевым пузырем и шейкой матки (ее передней поверхностью). Из-за инфицирования происходит сглаживание влагалищного свода (переднего). Этот гнойный параметрит может распространиться на влагалище, брюшную стенку, лонное сечение, мочевой пузырь.
Задний параметрит Распространяется задний параметрит на участок между прямой кишкой, а также
шейкой матки (ее задней стенкой). В результате его наличия может сузиться просвет прямой кишки.
Боковой параметрит Боковой параметрит локализуется между маткой и стенками таза. Его наличие
приводит к сглаживанию влагалищных сводов (боковых). Это самая распространенная форма параметрита. Встречается она в 70-80% случаев.
Взависимости от патогенеза (пути попадания инфекции) параметрит бывает:
первичным — самостоятельное заболевание, которое может иметь серьезные последствия;
вторичным — возникает, как следствие воспаления других органов малого таза (маточных труб, яичников).
По форме протекания параметрит делится на:
Острый — опасное состояние, характеризуемое признаками сепсиса (серьезного отравления организма). Развивается внезапно. Требует немедленного лечения, иначе прогноз неблагоприятный.
Подострый — протекает менее остро.
Хронический параметрит характеризуется тем, что клинические проявления практически стерты. Он развивается медленно, без выраженной симптоматики. В результате заболевание приводит к смещению матки, сужению свода влагалища.
Этиология и патогенез
Возбудители - чаще всего золотистый стафилококк или эшерихия, нередко ассоциация микроорганизмов.
Существует три пути инфицирования параметрия:
Посредством цервикальных каналов
Лимфогенным путем
Гематогенный занос возбудителей
Чаще инфекция из матки и придатков распространяется по лимфатическим путям. Особенно часто параметриты развиваются при сочетании воспаления и травмы
различных отделов половых органов (послеабортные разрывы шейки матки, диатермокоагуляция и диатермоэксцизия шейки матки, операционная рана матки или придатков). Воспаление обычно захватывает определенные области: от переднего отдела шейки инфильтрат распространяется по латеральным краям мочевого пузыря к передней брюшной стенке; от переднебоковых отделов шейки -
кпупартовой связке и боковым отделам живота; от заднебоковых отделов шейки -
кстенкам таза; от заднего отдела шейки - к прямой кишке. Воспалительный инфильтрат может рассосаться, нагноиться или приобрести хроническое течение.
Факторы и группы риска:
аборты;
инфекционные заболевания;
операции на шейке матки;
использование внутриматочных контрацептивов;
выскабливания.
Клиника
Симптомы параметрита появляются спустя 4-10 дней после патологических родов, аборта, выкидыша, хирургического вмешательства, заражения.
К ранним проявлениям относят постоянную тупую боль внизу живота с иррадиацией в крестец, поясницу, появляющуюся раньше, чем объективные изменения.
Вскоре повышается температура тела до 38-390С, отмечается тахикардия (причем ускорение пульса соответствует степени повышения температуры), головная боль, жажда, сухость во рту, ухудшение самочувствия, нарушение сна, аппетита. Пальпация живота в нижних отделах болезненная, однако отсутствует напряжение передней брюшной стенки. В случае распространения воспалительного процесса на мочевой пузырь или прямую кишку нарушается функция этих органов: появляются расстройства мочеиспускания, тенезмы и др.
С прогрессированием заболевания состояние больных ухудшается. Больные принимают вынужденное положение - сгибают и приводят ногу к животу на стороне поражения.
Абсцессы параметрия (особенно появившиеся как результат послеоперационных осложнений) могут перфорировать в прилежащие полые органы (дистальные отделы кишечника или мочевой пузырь), в таких случаях появляются симптомы предперфорации, а при несвоевременном лечении и симптомы перфорации абсцесса в соответствующие органы.
Диагностика
1.Физикальное исследование:
При пальпации живота определяется плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат, прилегающий к внутренней поверхности подвздошной кости (чаще с одной стороны). При перкуссии определяется притупление в области инфильтрата, при этом перкуторная и пальпаторная границы совпадают.
При гинекологическом исследовании наблюдается смещение матки (в здоровую сторону), а сбоку от нее определяется инфильтрат, сглаживающий или выпячивающий боковой (иногда передний или задний) свод влагалища.
Ректовагинальное исследование, при котором оценивают пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки, а также состояние слизистой оболочки над инфильтратом (подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна)
2.Инструментальные методы исследования:
УЗИ позволяет визуализировать инфильтраты - эхопозитивные образования без четких контуров, имеющие неправильную форму. При нагноении в структуре инфильтратов определяется четкая капсула, внутри которой лоцируется густое гетерогенное содержимое.
Компьютерная томография – информативна для уточнения распространения патологического процесса.
3.Лабораторные методы
ОАК. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
ОАМ. Изменения при прорыве гнойника в мочевой пузырь.
Биохимия. Повышение С-реактивного белка.
ПЦР. Применяется для верификации возбудителя
Лечение
Цели лечения:
Купирование острого процесса.
предотвращение распространения процесса, развития осложнений и хронизации.
Медикаментозное лечение.
1. Антибиотикотерапия.
амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульба ктам в сочетании с доксициклином или макролидами
цефалоспорины II-IV поколения в сочетании
с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин) и метронидазолом.
Альтернативные схемы:
офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или
спирамицин) и метронидазолом…
2. Инфузионная терапия
3. Гормональная (когда параметрит хронический);
4. Десенсибилизирующая терапия
Хирургическое лечение.
При образовании в параметрии абсцесса (наличии флюктуации) проводят вскрытие абсцесса через свод влагалища (кольпотомия), дренирование.
66. Воспалительные заболевания гениталий хламидийной этиологии. Клиника, диагностика, лечение
Этиология
Возбудитель — Chlamydia trachomatis серотипов D–К. Это облигатный внутриклеточный паразит с грамотрицательной клеточной стенкой.
Пути передачи инфекции:
контактный, половой, бытовой (семейный);
вертикальный, антенатальный (восходящий — когда инфекция из половых путей попадает в полость матки и затем может инфицировать плод), интранатальный (заражение во время прохождения через родовые пути).
Частота хламидийной инфекции у беременных варьирует в пределах 10–40%.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет от 5–7 сут до 3–6 нед. Заболевание, как правило, начинается с уретрита или цервицита. Первичные хламидийные вагиниты встречаются редко, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки высокочувствительны к кислой реакции влагалища. Вагиниты хламидийной этиологии могут развиваться при изменении гормонального фона у пожилых женщин и девочек.
Жалобы на обильные выделения из влагалища, зуд в области вульвы, дизурию. Однако эти симптомы обычно выражены слабо, и процесс быстро переходит в хронический. При этом преимущественно поражаются придатки матки. Для хламидийного сальпингита и сальпингоофорита характерно длительное подострое течение, приводящее к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, развитию спаечного процесса в малом тазу, перигепатиту с выраженными подпеченочными спайками. Если у женщины в результате перенесенной инфекции образовались антитела к хламидийному токсину - белку температурного шока, это может реактивировать ее иммунную систему во время беременности (перекрестная реакция с человеческим белком), что, в свою очередь, нарушит развитие эмбриона и приведет к потере беременности.
Описан синдром Рейтера (цервицит, артрит, конъюнктивит аутоиммунного происхождения). Характерны рецидивы хламидийного процесса. Во время обострения больная становится источником заражения. Ассоциация с возбудителями других ИППП и урогенитальных инфекций (гонококки, трихомонады, микоплазмы, ВПЧ и тд) усиливает патогенность каждого микроорганизма и его устойчивость к лечению. Хламидийная инфекция индуцирует эпителиально-мезенхимальную трансформацию (ЭМТ) клеток. ЭМТ индуцированная хламидиями, становится кофактором в развитии ВПЧ - ассоциированной цервикальной эпителиальной карциномы.