Гинекология ответы на экзамен

Классификация

Взависимости от возбудителя:

специфический

неспецифический

По локализации:

односторонний

двусторонний

По клиническому течению:

острые – с выраженной клинической симптоматикой (менее 30 дней)

подострые – со стертыми проявлениями

хронические – с неустановленной давностью заболевания или давностью более 30 дней.

Взависимости от степени тяжести:

легкий

среднетяжелый

тяжелый

Взависимости от наличия клинических симптомов:

симптоматический

асимптоматический

По характеру течения:

катаральные

гнойные:

Течение ВЗОМТ может быть симптоматическим или бессимптомным. Но ни один из клинических симптомов не специфичен для сальпингита и оофорита. Об их наличии могу свидетельствовать симптомы:

боль в нижней части живота - обычно двусторонняя;

диспареуния (болезненность при половом акте);

аномальные маточные кровотечения - межменструальное кровотечение, посткоитальное кровотечение и меноррагия могут возникать вторично по отношению к сопутствующему цервициту и эндометриту;

выделения из влагалища или шейки матки - в результате ассоциированного цервицита, эндометрита или бактериального вагиноза.

Диагностика

1) Сбор жалоб и анамнеза (возраст, проф.вредности, вредные привычки, характер менструаций, начало половой жизни, состояние здоровья мужа, акушерский анаемнез, перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза, соматические заболевания).

В ряде случаев может наблюдаться лихорадка или озноб, судороги, дизурия. Косвенный признак наличия у женщины сальпингита или оофорита – первичное или вторичное бесплодие.

Кфакторам риска развития сальпингита и оофорита относят:

возраст моложе 25 лет,

ранее начало половой жизни (до 15 лет),

несколько половых партнеров или смена полового партнера в течение 3-х месяцев,

отсутствие применения средств барьерной контрацепции,

ИППП в анамнезе,

наличие внутриматочной спирали,

инструментальное прерывание беременности,

гистеросальпигография,

внутриматочные хирургические вмешательства и др.

2) Физикальное обследование.

Возможна боль внизу живота во время пальпации.

3)Гинекологический осмотр включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (воспалительные заболевания органов нижних отделов половых путей могут быть косвенными признаками сальпингита и оофорита). Бимануальное исследование: возможны болезненные тракции шейки матки и болезненность при пальпации придатков. Аномальные выделения из влагалища или шейки матки часто свидетельствуют о сочетании сальпингита и оофорита с острым цервицитом, бактериальным вагинозом или эндометритом.

4)Лабораторные методы исследований:

ОАК (признаки острого воспаления), С-РБ;

анализ крови на ХГЧ (для исключения внематочной беременности);

исследование отделяемого заднего свода влагалища на оппортунистические (условные) патогенны (микроскопия, культура)

исследование отделяемого из цервикального канала и уретры: исследование ПЦР и микроскопия на возбудители ИППП – N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis, M. genitalium, Tr. vaginalis; дополнительно - культуральное исcледование на N.gonorrhoeae с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам;

исследование перитонеальной жидкости (при проведении лапароскопического исследования) на оппортунистические и абсолютные патогенны;

ОАМ;

5) Инструментальные методы исследования:

а) УЗИ ОМТ с доплерометрией (лучше трансвагинальным датчиком); б) при неиформативности УЗИ, выраженном спаечном процессе, при тяжелом и

продолжительном течении заболевания, при генерализации воспалительного процесса, при наличии сочетанных патологий: КТ, МРТ, лапароскопия.

Для лапароскопической картины острого сальпингоофорита характерны выраженная гиперемия серозного покрова одной или обеих маточных труб, отек труб и фимбрий, наличие экссудата на поверхности трубы, вытекание его из просвета трубы, фибриновые наложения на брюшине, покрывающей трубы, наличие серозного или гнойного выпота в прямокишечноматочном углублении. Данный диагностический метод особенно эффективен для женщин с бесплодием, т.к. в процессе проведения исследования можно выявить спаечный процесс, являющийся причиной непроходимости маточных труб, и, как следствие, бесплодия.

Дифференциальный диагноз

с эктопической беременностью,

беременностью малого срока,

аппендицитом,

перекрутом яичников,

эндометриозом,

гастроэнтеритом,

разрывом маточной трубы,

перигепатитом (синдромом Фитца-Хью-Куртиса),

холециститом,

пиелонефритом,

кишечной непроходимостью,

почечными коликами,

синдромом раздраженного кишечника.

Лечение

Рекомендовано назначать терапию сальпингитов и оофоритов эмпирически антибактериальными препаратами с охватом всего спектра вероятных возбудителей.

При выраженном болевом синдроме, ассоциированном с сальпингитом или оофоритом, пациенткам рекомендовано противовоспалительные средства (НПВС).

Амбулаторное лечение:

Рекомендуемые схемы АБТ:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 1,0 г 2 раза в день + доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 раза в день 14 дней.

При подозрении на гонококковую этиологию ВЗОМТ требуется назначение цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон 1000 мг в/м).

Рекомедуемые альтернативные схемы АБТ:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 1,0 г 2 раза в день + джозамицин внутрь 500 мг 3 раза в день 14 дней. Цефоксим 400 мг 1 раз в сутки 14 дней + азитромицин 1 г однократно + метронидазол 500 мг 2 раза в день 14 дней.

Стационарное лечение:

Цефтриаксон 1 г внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) + доксициклин 100 мг в/в 2 раза в день (может применяться пероральный доксициклина моногидрат), затем доксициклина моногидрат внутрь100 мг два раза в день + метронидазол внутрь 500 мг два раза в день до 14 дней.

Клиндамицин в/в 300 мг 3 раза в день + гентамицин 3 мг/кг 1 раз в день с назначением доксициклина 100 мг 2 раза в день внутрь.

Клиндамицин внутрь 300 мг 4 раза в день 14 дней или доксициклина моногидрат в/в 100 мг два раза в день + метронидазол в/в 500 мг два раза в день до 14 дней.

Лечение партнѐра

Все настоящие (в пределах шестимесячного периода) партнеры-мужчины женщин с сальпингитами и оофоритами должны быть обследованы на ИППП.

Рекомендуется избегать незащищенных половых контактов до завершения курса лечения партнером.

При диагностике гонореи у партнера-мужчины должно быть проведено соответствующее лечение

2. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ Пельвиоперитонит (ПП) - воспаление всей брюшины малого таза. Заболевание

может быть как частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит), так и диффузным, поражающим париетальную и висцеральную брюшину малого таза.

Этиология

патогенная (особо следует отметить гонококка) и условно-патогенная микрофлора, вызывающая неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза.

Патогенез

Воспаление брюшины малого таза — вторичный воспалительный процесс; развивается как осложнение острого сальпингоофорита или гнойного воспаления матки и придатков. ПП развивается вследствие проникновения инфекции из маточной трубы, матки, яичников, клетчатки малого таза, аппендикса и других органов, инфицированной кисты или кистомы, при нагноении позадиматочной гематомы (первичный очаг инфекции), в результате распространения возбудителя гематогенным или лимфогенным путями, а также путем контакта.

Классификация ПП

а) по степени остроты воспалительного процесса: острые и хронические б) по характеру экссудата: серозно-фибринозные и гнойные.

Клиника

а) острый пельвиоперитонит: начинается внезапно, с прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью в низу живота, тахикардией, высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга (в гипогастральной области), однако ослабленная перистальтика выслушивается. Отмечается повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии и появление дегенеративных форм элементов красной крови; резко положительная реакция на С-реактивный белок.

При гинекологическом исследовании в первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, на 3—4-й день уже пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны. При перкуссии его верхняя граница не совпадает с пальпаторной.

Пальпировать матку и придатки не удаѐтся из-за резкой болезненности.

Для ПП хламидийной этиологии характерно: постепенное развитие заболевания в течение 8-22 дней с прогрессированием болевого синдрома и местных изменений; температура тела и картина крови, как правило, отражают тяжесть состояния больных, отмечаются резкая лимфопения, содержание лейкоцитов нормальное или умеренно повышенное. В брюшной полости выявляется жидкий гной в большом количестве.

б) хронический пельвиоперитонит: характеризуется образованием спаек в полости малого таза, которые могут вызывать неправильные положения матки и ее придатков.

Диагностика

анамнез, клиническая картина, гинекологическое исследование, общеклинические анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), УЗИ, лапароскопия.

Лечение острого ПП

постельный режим,

холод на низ живота в течение 1-2 суток,

щадящая диета,

седативные средства,

АБ (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин с хлорамфениколом, метронидазол, римфампицин) не менее 8-10 дней;

антигистаминные препараты (димедрол, супрастин),

витамины (аскорбиновая кислота, рутин);

дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, белковые препараты);

физиолечение - осуществляют на фоне антибактериальной терапии под

контролем клинических и лабораторных показателей только в том случае, когда процесс ограничен и стабилизирован.

При образовании гнойника прямокишечно-маточного углубления его опорожняют путем кольпотомии или пункции заднего свода с последующим введением антибиотиков.

Для терапии хронических ПП рекомендуются физиотерапия, биостимуляторы и курортное лечение.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

пельвиоперитонит, не поддающийся лечению в течение 4 ч и более;

пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное гнойное образование (угроза их перфорации, перфорация с развитием перитонита и пельвиоперитонита);

безуспешность консервативной терапии в условиях стационара;

распространение воспаления по брюшине (разлитой перитонит).

При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости).

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза).

Гинекологическую операцию проводят в полном объѐме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др.

Чаще необходимы дренирование брюшной полости с кольпотомией; введение дренажей, микроирригаторов для внутрибрюшного аспирационно-промывного дренирования и постоянной эвакуации патологического экссудата.

Разлитой гнойный перитонит в настоящее время развивается достаточно редко (менее 1%), поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов, то есть превалирует гнойноинфильтративный, конгломератный тип воспаления.

64. Острый и хронический эндометрит, сальпингоофорит. Клиника, диагностика, современные виды терапии.

Эндометрит — острое воспалительное заболевание слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс распространяется на весь функциональный и базальный слой слизистой оболочки матки или носит очаговый характер.

Если воспалительный процесс по сосудам и лимфатическим капиллярам распространяется на прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки, он носит название эндомиометрита.

Этиология эндометрита

Моноинфецирование стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, хламидиями, гонококком, микобактериями туберкулеза и др.),

Асептический характер (при использовании ВМК, состояниях после внутриматочных вмешательств).

Ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, что более характерно для послеродового эндомиометрита (80–90%).

генитальная герпетическая и протозойная инфекция.

Эпидемиология

у 2–3% всех гинекологических больных

у 10% пациенток с острыми ВЗОМТ

2–5% женщин после естественных родов

10% родильниц после кесарева сечения.

Классификация

1. по этиологии:

специфический (туберкулезный, гонорейный, хламидиозный, вирусный)

неспецифический.

Патогенез

1.Первично возникший эндометрит обычно развивается восходящим путем, бактерии проникают в эндо- и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера (веретенообразная форма цервикального канала, цервикальная слизь, содержащая большое количество IgA).Это происходит после родов или выкидышей, а также после внутриматочных вмешательств (искусственный аборт, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, введение ВМК и др.). Наличие крови, остатков плодного яйца и децидуальной ткани в матке способствует размножению патогенных микроорганизмов и развитию инфекции.

2.При наличии очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит) возможно гематогенное (нисходящее) инфицирование.

3.При развитии дисбиоза, по мере истощения пула лактобактерий и/или ощелачивания среды влагалища, создаются предпосылки для реализации инвазивного потенциала м/о.

Присутствует воспаление с классической картиной. Гистологическая картина представлена отеком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

Клиническая картина

Острый эндометрит после родов (особенно с осложнениями), после абортов или диагностического выскабливания стенок полости матки развивается на 3–4-

й день после инфицирования. Развитие эндометрита специфической этиологии может быть спровоцировано менструацией, при этом его симптомы наблюдаются в первые 14 дней менструального цикла.

Жалобы:

1.повышение температуры тела (+тахикардия), познабливание

2.тянущие боли внизу живота с иррадиацией в крестец или паховые области, интенсивность которых зависит от распространенности и степени остроты воспалительного процесса,

3.выделения из половых путей: слизисто-гнойные с неприятным ихорозным запахом или сукровичные, зачастую длительные вследствие задержки регенерации слизистой оболочки.

4.Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает симптом гиперполименореи или

5.появление межменструальных кровянистых выделений, что характерно для гонорейной инфекции.

Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы.

Диагностика

1.Основывается на жалобах

2.Данных анамнеза (воспалительные процессы нижних отделов половой системы, внутриматочные вмешательства, наличие ВМК, смена полового партнера, высокий риск ИППП и пр.)

3.результатах объективного исследования (внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное.)

4.Дополнительным диагностическим критерием служит температура тела более 38 °С.

5.При гинекологическом исследовании:

обнаруживают сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, часто с неприятным запахом;

пальпируют несколько увеличенную пастозную малоподвижную болезненную матку,

Могут быть болезненные тракции шейки матки.

При наличии в полости матки остатков плодного яйца наружный зев шейки матки остается приоткрытым.

При поздних выкидышах цервикальный канал свободно пропускает палец.

6.Лабораторная диагностика позволяет выявить неспецифические признаки воспаления — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, гиперглобулинемию, повышение концентрации в крови С-реактивного белка.

7.Микробиологическое исследование необходимо для определения состава микрофлоры.

8.Микроскопия отделяемого влагалища и цервикального канала позволяет косвенно судить о характере воспалительного процесса матки.

9.С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований.

Взятие материала необходимо провести до начала антибиотикотерапии с обязательным определением антибиотикограммы. Для диагностики ИППП используют ПЦР, МАНК, при необходимости — латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод. Определенной диагностической ценностью обладает УЗИ, но метод неспецифичен.

Дифференциальная диагностика с:

1.прервавшейся маточной и внематочной беременностью

2.острым аппендицитом

3.апоплексией яичника

При выраженном болевом синдроме показана консультация хирурга (для исключения острых хирургических заболеваний).

Лечение

1.в гинекологическом стационаре

2.При наличии в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани и

плацентарной ткани, крупных сгустков крови лечение следует начинать с

опорожнения полости матки, т.е. гистероскопии с выскабливанием слизистой

оболочки полости матки (опасно! высокий риск перфорации!) под «прикрытием» антибактериальной терапии. При этом возможен лаваж полости матки антисептиками.

3. Основное место в лечении острых ВЗОМТ принадлежит антибиотикотерапии в соответствии с антибиотикограммой.

NB! В связи с высокой частотой ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов рекомендуется дополнительно применять препараты группы имидазолов (метронидазол, секнидазол, орнидазол и др.).

NB! Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей (прежде всего гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспорообразующих облигатных анаэробов) и снижение активности вирусных инфекций. Кроме того, необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. В силу того, что практически ни один антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, их выбор в таких случаях основан на комбинированном применении препаратов с целью перекрытия спектра основных (в том числе устойчивых) возбудителей.

Этапы этиотропной терапии:

•госпитальный — используют парентеральный путь введения препаратов с последующим переходом на пероральный;

•амбулаторный — применяют пероральные формы препаратов.

По мере стихания воспалительного процесса обязательна физиотерапия (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) с целью профилактики осложнений, активации иммунитета и снижения риска спаечного процесса в малом тазу. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.

Осложнения острого эндометрита: параметрит; внутриматочные синехии (синдром Ашермана); панметрит, пельвиоперитонит, хронизация воспалительного процесса и его осложнения.

Прогноз. При своевременном начале антибактериальной терапии и соблюдении всех этапов лечения прогноз благоприятный для репродуктивного здоровья пациентки.

Профилактика. Использование презерватива, интимная гигиена, поддержание нормоценоза влагалища. Соблюдение рекомендуемых объемов обследования перед внутриматочными вмешательствами, антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений в группах высокого риска.

Схемы лечения из клинических рекомендаций 2016 «Послеродовый эндометрит».

Монотерапия

1.ингибиторозащищенные пенициллины:

a.амоксициллин/клавулановая кислота** 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней