Гинекология ответы на экзамен

болезненность при тракциях шейки матки;

болезненность при пальпации в нижней части живота.

Дополнительные критерии ВЗОМТ — признаки, повышающие точность диагноза и дифференциальной диагностики:

лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ);

температура тела выше 38 °С;

патологические выделения (бели) из половых путей;

подтверждение инфицирования гонококками, трихомонадами, хламидиями с помощью лабораторных методов.

Определяющие критерии ВЗОМТ обеспечивают наиболее точную диагностику и включают в себя следующие диагностические мероприятия:

биопсию эндометрия с гистологическим подтверждением эндометрита (для верификации хронического процесса);

УЗИ трансвагинальным доступом или МРТ для выявления утолщения маточных труб, наличия в них жидкости, тубоовариальных гнойных образований, допплерометрические признаки гиперемии органов малого таза;

лапароскопию (воспалительные изменения серозного покрова тазовых органов, утолщение маточных труб, тубоовариальное образование и др.).

Ни один инструментальный или лабораторный метод исследования не является универсальным, поэтому обследование должно быть комплексным.

При диагностике воспалительного процесса органов малого таза оценивают общее состояние больной (температуру тела, цвет кожных покровов, язык, пульс), состояние внутренних органов (ЧСС, АД, пальпация и перкуссия живота).

После этого проводят специальное гинекологическое обследование.

При осмотре наружных половых органов выявляют возможные признаки воспаления наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных желез, выводных протоков бартолиновых желез.

С помощью зеркал оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, характер и количество выделений, визуализируют анатомические особенности влагалища, шейки матки и цервикального канала.

Для пациенток с ВЗОМТ характерны проявления вагиноза или вагинита, цервицит, а также старые разрывы влагалища, шейки матки, промежности. Следует обращать внимание на характер и количество белей и признаки, которые могут указывать на заражение ИППП, требующего лабораторного подтверждения. Визуальные изменения подтверждают данными кольпоскопии.

При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании обращают внимание на консистенцию и болезненность при смещении шейки матки. С позиции возможного инфекционно-воспалительного поражения определяют положение, величину, подвижность, консистенцию и болезненность матки и

придатков, отношение их друг к другу и к окружающим органам и тканям, а также локализацию процесса оболочки сводов, глубину сводов, состояние крестцовоматочных связок; характер и количество выделений. У девочек выполняют только ректальное исследование.

Лапароскопию с диагностической и лечебной целью проводят при воспалительном процессе придатков матки, пельвиоперитоните и перитоните. Экссудат брюшной полости, полученный при пункции или при лапароскопии, направляют на бактериоскопическое и бактериологическое исследования.

У каждой больной ВЗОМТ в обязательном порядке берут отделяемое мочеполовых органов (из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища)

иматериал из прямой кишки для микробиологического исследования микрофлоры

иопределяют чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. Методом ПУР должны быть верифицированы инфекции, вызванные C. trahomatis, M. genetalis (Приказ № 572н Минздрава России).

органов проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важны создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов.

Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом спектра и механизма действия, фармакокинетики, побочных эффектов, а также этиологии заболевания. В связи с полимикробной этиологией воспаления следует применять препараты или их комбинации, эффективные в отношении большинства возможных возбудителей. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов используют ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/ сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (спирамицин, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин).

При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения гиповолемии, электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор рингера, реополиглюкин, глюкозо-новокаиновую смесь, фраксипарин, клексан), восстановления кислотно-основного состояния (раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии.

Обязательной в лечении тяжелых форм воспалительных процессов внутренних половых органов является нормализация функции желудочно-кишечного тракта.

С целью ослабления сенсибилизации к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки необходимо использовать антигистаминные средства. Симптомы воспаления (боли, отек) эффективно уменьшают НПВП (индометацин, диклофенак - вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного иммунитета и повышения неспецифической резистентности организма следует применять γ-глобулин, левамизол, Т-активин, тималин, тимоген, α-интерферон, интерферон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, тилорон - амик-син) и др.), аскорбиновая кислота, витамины Е, группы В, адаптогены.

Втяжелых ситуациях для восстановления нарушенного гомеостаза прибегают к

эфферентным (экстракорпоральным) методам лечения - плазмаферезу,

гемосорбции, перитонеальному диализу, ультрагемофильтрации. Независимо от этиологии воспаления чрезвычайно эффективна реинфузия крови, облученной УФ-лучами. Процедура оказывает многостороннее действие: устраняет гемореологические и коагуляционные нарушения, способствует насыщению гемоглобина кислородом, детоксикации организма, активирует иммунную систему, дает бактерицидный и вироцидный эффект.

Вострой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию - токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем, при стихании признаков воспаления, - электрофорез йодида калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, воздействие переменного электромагнитного поля, лазеротерапию.

При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с промыванием полости матки антисептическими растворами, удалением при необходимости остатков плодного яйца, плацентарной ткани, инородных тел.

Эффективность проводимой консервативной терапии оценивают уже через 12-24 ч. Отсутствие эффекта у больных с пельвиоперитонитом в эти сроки, нарастание местных и общих симптомов воспаления, невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования служат показанием к хирургическому лечению.

При пиосальпинксах, пиоварах можно выполнить пункцию гнойных образований через задний свод влагалища под контролем УЗ-сканирования. При пункции проводят аспирацию содержимого с последующим бактериологическим исследованием и промыванием гнойных полостей антисептиками или растворами антибиотиков. Такая тактика позволяет устранить острые явления воспалительного процесса и в дальнейшем при необходимости выполнить органосохраняющие операции.

Наилучшие результаты в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки дает лапароскопия. Ценность последней, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности

произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов. Для сохранения репродуктивной функции целесообразна динамическая лапароскопия, во время которой выполняют различные лечебные манипуляции: разделение спаек, аспирацию патологического выпота, промывание брюшной полости антисептиками. Динамическая лапароскопия повышает эффективность противовоспалительной терапии, предотвращает формирование спаек, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность.

Нижнесрединная лапаротомия показана при разрыве гнойного тубоовариального образования, перитоните, внутрибрюшных абсцессах, неэффективности лечения в течение 24 ч после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа, при невозможности выполнить лапароскопию.

Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений и распространенностью воспалительного процесса, сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или обеих сторон производят, если матка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит при использовании ВМК, после родов, абортов и других внутриматочных вмешательств), есть сопутствующие поражения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множественных абсцессах в брюшной полости. У пациенток репродуктивного возраста следует стремиться к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости.

Профилактика ВЗОМТ

Подразделяется на первичную (предупреждение возникновения воспалительного процесса) и вторичную (предупреждение рецидива имеющегося воспалительного заболевания) и включает в себя:

санитарно-просветительную работу среди женщин, страдающих воспалительными заболеваниями или имеющими высокий риск подобной патологии;

использование барьерных методов контрацепции;

рациональное лечение острых воспалительных заболеваний;

функциональную реабилитацию больных;

лечение экстрагенитальных заболеваний как фона для возникновения ВЗОМТ.

60. Принципы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов в хронической стадии.

При хронических ВЗОМТ клинический эффект от лечения зависит:

от достижения противовоспалительного эффекта;

нормализации иммунореактивности;

профилактики обострения процесса;

восстановления нарушенных функций репродуктивной системы;

ликвидации вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих заболеваний.

Применяются следующие направления лечения:

иммунотерапия (по результатам иммунодиагностики);

гипосенсибилизация;

улучшение микроциркуляции;

улучшение трофики тканей;

ослабление рубцово-спаечного процесса.

Из иммуномодуляторов используют интерферон или индукторы эндогенного интерферона [Циклоферон* (меглюмина акридонацетат), Виферон* (интерферон альфа-2), Генферон* (бензокаин + интерферон альфа-2Ь + таурин)], галавит (единственный иммуномодулятор с зарегистрированным противовоспалительным действием).

Один из наиболее важных принципов лечения — строгая обоснованность антибактериальной терапии. При хронических ВЗОМТ без доказанного персистирующего инфекта и определения его антибиотикорезистентности антибиотики не назначают!

Антибиотикотерапия показана в двух клинических ситуациях:

в случае идентификации облигатного инфекта (например, хламидии);

при обострении воспалительного процесса, когда имеются объективные симптомы: экссудация, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и числа лейкоцитов, появление С-реактивного белка.

Возможно введение лекарственных средств непосредственно в очаг воспаления — в толщу эндометрия или перитубарную область. При выраженном фиброзе стромы эндометрия, спаечной болезни в состав лекарственной смеси включают

препараты протеолитических ферментов [Лидаза* (гиалуронидаза),

Имозимаза*], используют суппозитории Лонгидаза* (гиалуронидаза с азоксимера бромидом конъюгат).

В комплекс лечения необходимо включать НПВС — индометацин (75100 мг), диклофенак (25-50 мг 2-3 р/сут внутрь или по 1 свече на ночь ректально) и др.

Один из методов лечения хронических ВЗОМТ — плазмаферез. Он оказывает детоксикационное, реокорригирующее и иммунокорригирующее влияние.

Практически всегда течение хронических воспалительных процессов половых органов отягощается развитием дисбактериоза. В связи с этим необходимо дополнить базовую терапию препаратами, устраняющими нарушения микробиоценоза кишечника и влагалища. К таким препаратам относятся Бификол* (бифидобактерии бифидум + кишечные палочки), Лактобактерин* (лактобактерии ацидофильные) и Бифидумбактерин* (бифидобактерии бифидум) и др.

Обязательно применяют физиотерапию. При длительности заболевания до 2 лет и ненарушенной функции яичников используют микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию. Если заболевание длится более 2 лет, целесообразно применять ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка. Широко используют как природные (сероводородные, радоновые, йодобромные ванны, грязи, пелоиды), так и преформированные физические факторы (ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение, электро- и фонофорез). Для снятия болевого синдрома используют сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны. Кроме перечисленных мероприятий для успешной ликвидации системных изменений организма женщины, вызванных хроническим воспалением, может быть полезна психологическая помощь, направленная на формирование установки активного преодоления заболевания.

Существуют рекомендации по назначению циклической витаминотерапии при ВЗОМТ: суммы токоферолов (витамин Е) 200 мг в 1-ю и 400 мг во 2-ю фазы МЦ в течение нескольких месяцев. Однако эффективность применения адаптогенов, биогенных стимуляторов, витаминотерапии при хронических ВЗОМТ не подтверждена с позиций доказательной медицины При лечении ВЗОМТ следует избегать полипрагмазии! Комплексная терапия

хронических ВЗОМТ должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах максимально тщательного обследования.

Реабилитация после лечения ВЗОМТ — крайне актуальная задача, учитывая, что основной контингент пациенток составляют женщины репродуктивного возраста.

Комплекс реабилитационных мер включает:

КГК, гестагены во вторую фазу цикла на 3-6 мес (после нормализации системы гемостаза)

Физиотерапия (через 2-3 мес. после стационара) ультразвук низкой интенсивности, индуктотермия электромагнитным полем ВЧ и УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, озонотерапия, электротерапия и др.

Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после малых гинекологических операций - Сафоцид (азитромицин 1,0 г, секнидозол 2,0 г, флуконазол 150 мг) за 12-24 часа

При отсутствии спонтанной беременности в течение 6 мес. после отмены КГК показана повторная ЛС – реконструктивная операция на трубах восстанавливает фертильность в 32% случаев. Оптимально – удаление труб с обеих сторон для подготовки к ЭКО

Своевременное выявление ИППП ( лечение обоих половых партнеров), бактериального вагиноза ( лечение только пациентки – крем Далацин, Метромикон-Нео, гексикон Фемилекс), обострений КВВ( лечение только пациентки – Дифлюкан 150 мг №2 с интервалом 3 дня, Примафунгин , Ливарол)

женщин репродуктивного возраста вульвит может развиться на фоне дисфункции яичников, авитаминоза. Вторичные вульвиты, как правило, возникают в результате обильных выделений из влагалища при вагините, эндоцервиците и эндометрите.

Клиническая картина

Больные жалуются на боль, зуд, жжение и дискомфорт в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, иногда повышение температуры тела.

При осмотре в острой стадии выявляют отечность и гиперемию в области вульвы, серозно-гнойные или гнойные налеты, склеивание малых половых губ, язвы, увеличение паховых лимфатических узлов.

Особенности клинического течения в различные возрастные периоды

Механизм развития воспаления вульвовагинальной области имеет свои особенности у лиц разных возрастных групп.

В фазу «гормонального покоя» (от периода новорожденности до начала пубертата) основное значение придается нарушению целостности слизистой оболочки. Поэтому в периоде новорожденности склонность к вульвовагинитам объясняется чрезмерной старательностью недостаточно опытной матери при подмывании дочери, а также гормональными изменениями - в первые недели после рождения в организме девочек циркулируют эстрогены, полученные от матери внутриутробно. Они влияют на функционирование слизистых желез влагалища, меняют кислотность влагалищного секрета и способствуют самоочищению половых органов. Постепенный переход в состояние гормонального покоя может спровоцировать активацию условно-патогенной микрофлоры с развитием бактериального вульвовагинита.

Ключевыми моментами патогенеза вульвовагинитов у девочек дошкольного и младшего школьного возраста являются повторные микротравмы, нерациональная гигиена половых органов и воздействие раздражающих физико-химических факторов.

С началом полового созревания у девочек меняется функционирование слизистой оболочки влагалища. Железы начинают вырабатывать слизистый секрет, способствующий закислению влагалищной среды и заселению вульвовагинальной области лактобактериями. Цикличность естественных гормональных колебаний устанавливается не сразу, что может способствовать дисбиозу, бактериальному вагинозу и чрезмерной выработке слизи с появлением белей. Все это нередко становится фоном для развития вульвовагинита.

Если же воспаление обусловлено заражением ЗППП, наличие предрасполагающих и провоцирующих факторов не играет существенной роли. В этом случае определенное значение имеют место проникновения возбудителя, давность заражения и наличие иммунодефицита. Специфические вульвовагиниты нередко сочетаются с признаками поражения других органов,

что объясняется склонностью патогенных микроорганизмов к миграции по организму.

В постклимактерическом периоде предрасположенность к воспалению вульвы и стенок влагалища объясняется нарастающим эстрогеновым дефицитом и связанной с этим атрофией тканей. Истончение и иссушение слизистой оболочки половых органов – основной патогенетический момент сенильных вульвовагинитов.

Возраст пациентки влияет на путь распространения воспаления. В младенчестве и до периода полового созревания первично поражается слизистая оболочка вульвы, в последующем процесс распространяется на влагалище. А у гормонально активных женщин и в постменопаузе заболевание в подавляющем большинстве случаев начинается с вагинита (кольпита).