Гинекология ответы на экзамен

влагалища, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук.

Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Положение матки. В норме матка находится в центре малого таза (на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца) по проводной оси между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза. Тело матки отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т.е. матка находится в положении anteversio-anteflexio.

Размер матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7–8 см, у рожавших

— 8,0–9,5 см, ширина в области дна 4,0–5,5 см, переднезадний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 — на шейку.

Форма матки. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью.

Консистенция матки. Обычно матка имеет мышечную плотность и размягчена бывает при беременности, пиометре и др.

Подвижность матки. В норме матка способна смещаться при пальпации вверх, к лону, крестцу, влево, вправо.

Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненна.

Закончив исследование матки, приступают к исследованию ее придатков. Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.

Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники расположены сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований.

После завершения бимануального исследования обязательно осматривают

выделения, оставшиеся на перчатках.

Ректальное исследование проводят, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также для получения дополнительной информации о распространении патологического процесса (ретроцервикальный эндометриоз, опухоли).

При опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения распространения процесса при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки, а также при патологических выделениях из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и других повреждениях проводят ректовагинальное и/или

ректовагинально-абдоминальное исследование.

Тесты функциональной диагностики

Используют для оценки функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях и включают измерение ректальной температуры, феномен «зрачка», симптом растяжения шеечной слизи, симптом «листа папоротника», подсчет кариопикнотического индекса.

Результаты тестов оценивают по 3-балльной системе или знаками «+», «++», «+++».

В основе феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи лежит

изменение количества и физико-химических свойств цервикальной слизи.

Феномен «зрачка» — появление на 8–9-е сутки менструального цикла в наружном отверстии канала шейки матки стекловидной прозрачной слизи.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал (10-14 сутки) наружный зев с выступающей каплей слизи в луче света кажется темным, блестящим и напоминает зрачок (положительный симптом «зрачка»).

В последующие дни цикла количество слизи уменьшается, она становится гуще, наружный зев смыкается, слизь перестает быть видна (отрицательный симптом «зрачка»).

Для оценки симптома растяжения шеечной слизи после исследования симптома «зрачка» браншами анатомического пинцета или корнцанга захватывают цервикальную слизь. Бранши разводят и измеряют величину растяжения слизи. Длина растянутой нити цервикальной слизи зависит от уровня эстрогенов и

достигает максимума к овуляции.

Симптом «листа папоротника» основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы и позволяет предположить овуляцию. Причиной кристаллизации считаются изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (много Na).

После оценки симптома растяжения цервикальную слизь наносят тонким слоем на предметное стекло и высушивают при комнатной температуре. Через 15–30 мин препарат без окрашивания рассматривают под микроскопом при малом увеличении. С 1 по 8-е сутки менструального цикла симптом «листа папоротника» отрицательный. С 9-х суток появляются первые признаки кристаллизации, которая достигает максимума к 12–14-м суткам. С 17–18-х суток рисунок кристаллизации теряет свою четкость, а с 20–22-х суток слизь перестает кристаллизовываться.

Кольпоцитологический тест.

Влагалищный эпителий, как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение менструального цикла. Особенно чувствительна к гормональным влияниям

верхняя треть влагалища.

К овуляции эпителий в/3 влагалища достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; происходит его разрыхление.

В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и наступает его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Цитологическое исследование влагалищного содержимого позволяет оценить кариопикнотический индекс (КПИ) — отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток (в процентах).

NB! Материал для исследования берут до бимануального исследования и влагалищных манипуляций, лучше всего с боковых сводов. На предметное стекло тонким равномерным слоем наносят материал, который фиксируют смесью Никифорова с последующей полихромной окраской (гематоксилинэозин).

Готовый препарат изучают под световым микроскопом и подсчитывают КПИ.

NB! Воспалительные заболевания половых органов, особенно влагалища, шейки матки и матки, ограничивают информативность тестов функциональной диагностики.

В современной гинекологической практике ТФД используют крайне редко, за исключением метода измерения базальной (ректальной) температуры. Для этого женщина каждое утро, не вставая с постели, в течение 5–7 мин на протяжении 2–3 циклов измеряет температуру в прямой кишке. Показатели температуры записывают в виде графика.

При нормальном (овуляторном) менструальном цикле в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8 С. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2 - 36,3 С, а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1 - 37,4 С со снижением перед менструацией до исходных показателей. При недостаточности второй фазы

цикла, обусловленной дефицитом прогестерона, базальная температура находится на более низком уровне ( 37-37,1 С) и держится всего 3-4 дня вместо 8-10. В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.

2. Рентгеновские и ультразвуковые методы исследования. Их значение в диагностике гинекологических заболеваний

Ультразвуковое исследование - высокоинформативный неинвазивный метод. Используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, аномалий развития матки, для контроля роста фолликула, толщиной эндометрия. Практически не имеет противопоказаний.

Для УЗИ внутренних половых органов используют трансабдоминальный

(с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальный доступ (при пустом мочевом пузыре).

В детской гинекологии в отдельных случаях используют ректальный доступ УЗИ.

У женщин трансвагинальное исследование предпочтительнее, так как оно позволяет получить более детальную информацию о состоянии эндометрия (толщина — М-эхо, однородность/неоднородность), выявить маточную беременность малого срока (с 3,5‒4 нед), оценить состояние матки (особенности строения, размеры, локализация и величина узлов миомы и др.), яичников (размеры, состояние фолликулярного аппарата, патологические изменения и пр.), маточных труб (трубная беременность, гидросальпинкс и др.), выявить даже незначительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве и т.д.

Сочетание трансвагинального УЗИ с цветным допплеровским картированием не только позволяет оценить физиологические изменения в матке и яичниках in vivo в течение менструального цикла, но и помогает дифференциальной диагностике многих гинекологических заболеваний, например миомы матки и аденомиоза, доброкачественных и злокачественных образований.

Эхогистерография основана на введении жидкого контрастного вещества в полость матки, создающего акустическое окно в матке и позволяющего точнее определять структурные изменения при гиперпластических процессах эндометрия, пороках развития матки, миоме матки, аденомиозе и др.

Метод выполняют на 5–7-й или 23–25-й день МЦ при соблюдении условий и отсутствии противопоказаний для проведения внутриматочных мешательств. В качестве контрастной среды используют стерильный изотонический раствор натрия хлорида или гиперэхогенный контраст, которые вводят в полость матки.

Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюшную полость. Появление жидкости в позадиматочном пространстве является непрямым, но надежным признаком проходимости маточных труб, по крайней мере, одной из них.

Рентгенологические методы исследования Гистеросальпингография — исследование внутренних половых органов женщины с помощью рентгеновского контрастирования.

Показания: определение проходимости маточных труб, подслизистого роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза (аденомиоза) и др.

Исследование проводят на 5–7-й день МЦ в рентгеновском кабинете в горизонтальном положении больной. В асептических условиях шейку матки

обнажают с помощью зеркал, фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами и после осторожного зондирования в цервикальный канал вводят маточную канюлю с подсоединенным к ней шприцем, наполненным водорастворимым контрастным веществом. Под контролем рентгенотелевизионной установки в полость матки вводят 5–8 мл контрастного вещества и делают два рентгеновских снимка с промежутком в 5 мин.

NB! Гистеросальпингография противопоказана при острых и подострых воспалительных заболеваниях, дисплазии и раке шейки матки, III и IV степени чистоты влагалищного содержимого, подозрении на беременность.

Рентгенография органов грудной клетки — обязательный метод обследования

при трофобластической болезни и при подготовке пациенток к плановому оперативному лечению.

Компьютерная томография используется в гинекологической практике для диагностики небольших (до 1 см) новообразований гипофиза и патологических изменений внутренних половых органов.

Магнитная резонансная томография — в гинекологической практике получила распространение для дифференциальной и топической диагностики новообразований, свищей, пороков развития и других заболеваний.

Особое место МРТ определяется ее высокой информативностью, обеспечивающей отличную визуализацию органов малого таза. Высокий относительный контраст мягких тканей, практически полная неинвазивность этого метода особенно важны при инструментальной диагностике гинекологических заболеваний женщин детородного возраста.

По сравнению с другими лучевыми методами преимущества МРТ заключаются в отсутствии ионизирующего излучения.

Показания для МРТ:

•сложности в точной диагностике патологического процесса после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований;

•существенные противоречия клинической картины заболевания и полученных с помощью традиционного комплекса методов исследования данных;

•распространенные формы эндометриоза, особенно у ранее оперированных пациенток при выраженном спаечном процессе;

•неопластические заболевания органов малого таза (определение характера и распространенности процесса, вовлечения магистральных сосудов, смежных органов и определения метастазирования опухолей);

•подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и кишечника.

3. Эндоскопия в современной гинекологии. Значение в диагностике и лечении

К эндоскопическим методам исследования относятся:

•вагиноскопия — метод осмотра стенок влагалища и шейки матки с помощью гибкой оптической системы; широко используется в детской гинекологии и у девственниц;

•кольпоскопия — первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике; позволяет проводить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с увеличением в 10– 30 раз и определять место для прицельной биопсии;

•цервикогистероскопия — осмотр стенок цервикального канала и полости матки с помощью оптических систем; позволяет как диагностировать, так и лечить внутриматочные патологические состояния и проводить контроль за терапией;

•лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости;

•хромолапароскопия — введение метиленового синего в полость матки

для оценки проходимости маточных труб при лапароскопии.

Кольпоскопия. Задачи:

•определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

•обоснование необходимости дополнительных, прежде всего, морфологических, методов исследования;

•определение места и метода взятия материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);

•определение метода лечения выявленных заболеваний;

•оценка эффективности проводимого лечения;

•диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска по болезням шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также за пациентками с фоновыми и предопухолевыми состояниями для своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

NB! Кольпоскопию проводят до бимануального исследования или других манипуляций. Взятие материала для цитологического исследования необходимо выполнять до кольпоскопии.

Различают кольпоскопию простую, расширенную, цветную (хромокольпоскопия), люминесцентную и микрокольпоскопию.

Простую (обзорную) кольпоскопию выполняют в начале исследования, и она является сугубо ориентировочным методом. После удаления отделяемого с поверхности шейки матки без обработки ее какими-либо веществами определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, старые разрывы и их состояние, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, а также берут материал для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований.

Расширенную кольпоскопию проводят после простой кольпоскопии, и она предполагает использование особых маркѐров для обработки шейки матки (3%

раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий, гематоксилин),

что позволяет проводить ряд эпителиальных и сосудистых тестов.

Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа:

голубой и желтый — для изучения эпителиального покрова, зеленый — для выявления сосудистой сети.

Сначала на влагалищную часть шейки матки с помощью тампона наносят 3% раствор уксусной кислоты. Через 30–60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникают кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды (охлаждение тканей вследствие быстрого испарения уксусной кислоты), уменьшается кровоснабжение тканей.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет большое диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют (отрицательная реакция) на уксусную кислоту (рис. 5.33).

Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.

Вторым этапом расширенной кольпоскопии является проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йод-негативным), и проба считается отрицательной (рис.

5.34).

Йоднегативными являются:

•призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий;

•участки дисплазии;

•элементы рака.

Кроме того, не окрашивается воспаленная слизистая оболочка, а также участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном.

Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия. Хромокольпоскопия — окрашивание влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием (рис. 5.35).

При использовании метиленового синего неизмененный многослойный сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и

раннего рака — в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки истинной эрозии не окрашиваются.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличением в 160–280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод дает возможность изучить структуру тканей без нарушения их целости.

Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Для окрашивания применяют 0,1% раствор толуидинового синего или гематоксилин. При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера применяют раствор акридина оранжевого. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия.

Гистероскопия выполняется с помощью жесткого или гибкого гистероскопа с передачей изображения на экран монитора. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной как для диагностики, так и для эффективного метода лечения практически всех видов внутриматочных заболеваний.

Показания к гистероскопии:

•аномальные маточные кровотечения у пациенток в пери- и постменопаузе, предположительно обусловленные субмукозной/интрамуральной миомой матки, полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом, использованием ВМК;

•бесплодие (бесплодие неясного генеза, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши), ассоциированное с миомой матки, полипами эндометрия, аномалиями развития матки;

•болезни шейки матки (полипы цервикального канала, осмотр границы многослойного плоского эпителия, патология сосудов шейки матки);

•контрольное исследование после оперативных внутриматочных вмешательств;

•рак эндометрия — для определения распространенности процесса, контроля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);

•контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии маточных

труб).

Различают противопоказания: абсолютные (недостаточная квалификация хирурга,

неадекватный инструментарий, неподготовленная пациентка, распространенный рак шейки матки, острые воспалительные заболевания органов малого таза) и относительные (хронический цервицит и/или эндометрит, активное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, сопутствующие экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации).

Гистероскопия может также сочетаться с малыми оперативными вмешательствами: прицельной щипковой биопсией эндометрия с помощью

биопсийных щипцов; удалением единичных, мелких полипов эндометрия и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватывающих щипцов; точечной электрокоагуляцией оснований мелких полипов эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом; лазерной деструкцией оснований мелких полипов; извлечением ВМК, а также удалением субмукозных узлов миомы матки.

Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью оптической системы.

Показания:

необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии,

подозрение на поликистозные яичники, наружный эндометриоз,

аномалии развития внутренних половых органов,

уточнение причин бесплодия и болей

неясной этиологии (рис. 5.38, 5.39).

Кроме того, в гинекологии используются:

•гастроскопия — обязательно проводится больным с опухолью яичника для исключения метастатического рака (опухоль Крукенберга);

•цистоскопия — используется при обследовании больных со злокачественными заболеваниями шейки матки, тела матки, яичников;

•ректороманоскопия, колоноскопия — применяются при обследовании больных раком шейки, тела матки, опухолями яичников.