Гинекология ответы на экзамен
.pdfПредраковые заболевания шейки матки
Этиология и патогенез: Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. В настоящее время доказана этиологическая роль ВПЧ в возникновении данной патологии. Вирус и его генетический материал обнаруживаются в 98% наблюдений в эпителиальных клетках при умеренной, тяжелой дисплазии и раке шейки матки. Среди ВПЧ, способных поражать половые органы, выделяют серотипы, ассоциированные с низким (3,6,11,13,32,42, 43,44,72,73) и с высоким (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58) онкологическим риском. Серотипы 16 и 18 в
странах Европы и в России обусловливают около 80% рака шейки матки и тяжелой дисплазии, остальные серотипы ответственны примерно за 20% предраковых и раковых процессов шейки матки. Вирус имеет тропизм к эпителиальным клеткам и оказывает продуктивное (папилломы, кондилломы) и трансформирующее воздействие (CIN, рак). Папилломавирусная инфекция (ПВИ) может быть латентной (носительство), субклинической (при обследовании выявляют койлоцитоз, дисплазию, йоднегативную зону) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы, рак). В большинстве случаев заражение ВПЧ остается незамеченным, в течение жизни ПВИ переносит 80% сексуально активного населения. ВПЧ-инфекция бессимптомна, ее диагностируют по данным ПЦР либо при микроскопическом обнаружении койлоцитоза, реже - методом гибридизации в растворе (Digene-test). Серодиагностика ПВИ не проводится, поскольку антитела формируются менее чем у 30% инфицированных ВПЧ.
Особенности течения ПВИ таковы, что у 95% инфицированных происходит спонтанная элиминация вируса на протяжении 9-15 мес. Примерно у 5% больных с ВПЧ элиминации не происходит; связывают это с восприимчивостью эпителия, наследственно обусловленными дефектами противовирусной и противоопухолевой защиты. У таких больных вирусная инфекция персистирует, возрастает степень дисплазии, в последующем, через 2-15 лет, может формироваться рак шейки матки.
ВПЧ является ДНК-содержащим вирусом, его ДНК содержит 9 генов, 2 из которых кодируют структурные белки L1 и L2, остальные - функциональные белки, в том числе ответственные за опухолевую трансформацию эпителиоцитов гены Е6 и Е7. ВПЧ-инфекция имеет эписомальную стадию, когда в клетке происходит сборка вирусных частиц, и интегративную, на которой часть вирусной ДНК встраивается в геном эпителиоцита, после чего начинается опухолевая трансформация клетки-хозяина.
Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN),
подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с изменением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995), выделяют легкую,
умеренную и тяжелую дисплазию (CIN).
Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о легкой дисплазии, при наличии изменений в нижней и средней третях - о средней ее степени, если указанные выше изменения захватывают весь пласт - о тяжелой дисплазии.
Клиника: Дисплазия бессимптомна, чаще она существует при фоновых процессах (90%), реже - при визуально неизмененной шейке матки (10%). Диагностика: Практически во всех странах приняты скрининговые программы для выявления
предрака и рака шейки матки, согласно которым цитологическое исследование мазков с шейки матки, кольпоскопия должны выполняться всем женщинам с периодичностью 1 раз в каждые 1-5 лет (в России - 1 раз в 3 года), в том числе и тем, у кого нет никаких жалоб. В настоящее время изучается целесообразность включения в скрининговые программы определения ВПЧ методом ПЦР. Цитологическое исследование не позволяет поставить точный диагноз, его чувствительность колеблется в пределах 60-90%, информативность метода повышается с увеличением степени дисплазии. Необходимо помнить, что воспалительные процессы на шейке матки могут обусловить цитологическую картину, свойственную дисплазии; после соответствующего лечения картина нормализуется.
Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия. Дисплазия обусловливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера.
Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического исследования, получить материал для которого позволяет прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Не рекомендуется производить биопсию конхотомом (специальные щипцы), поскольку эта методика не позволяет оценить подлежащую строму. Не следует осуществлять и электропетлевую биопсию, так как коагуляционные повреждения тканей затушевывают патологические изменения. Необходимо избегать неоправданной биопсии шейки матки и стремиться к полному удалению патологического очага с последующим гистологическим исследованием, поскольку при биопсии нарушается целостность базальной мембраны эпителия, и рак может перейти в следующую стадию. Прогноз: Современные данные о течении ПВИ и дисплазии свидетельствуют о том, что CIN I спонтанно регрессирует в 75% наблюдений без какого-либо лечения, CIN II - в 40%, CIN III - в 5% случаев, причем элиминация вируса и излечение чаще происходят у более молодого контингента больных. Поэтому при определении тактики ведения учитывают степень дисплазии, возраст больной и репродуктивную функцию. Известно, что хирургическое лечение дисплазии шейки матки увеличивает риск в последующем преждевременных родов в 4 раза.
Тактика ведения: У молодых женщин при легкой дисплазии показано динамическое наблюдение в течение года, при отсутствии регрессии или ухудшении производят конизацию шейки матки. При умеренной и тяжелой дисплазии показаны выскабливание цервикального канала и конизация шейки матки (радиохирургическая, лазерная, электроконизация) с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей.
У пациенток в постменопаузе при дисплазии легкой и средней степени допустима конизация с выскабливанием цервикального канала, однако показания для экстирпации матки должны быть расширены.
50. Современные методы диагностики рака шейки матки
Диагностика
Распознавание рака шейки матки на ранних стадиях развития возможно при тщательном обследовании больной и обязательном применении
дополнительных методов исследования. Асимптомное течение ранних стадий ракового процесса, отсутствие в ряде случаев визуально измененного эпителия влагалищной порции шейки матки диктует необходимость активного выявления заболеваний шейки матки на ранних стадиях.
NB! Основой своевременной и ранней диагностики рака шейки матки остаются активные скрининговые осмотры женщин с обязательными кольпоскопией и цитологическим исследованием поверхностного соскоба с шейки матки и слизистой цервикального канала.
При обследовании оценивают в первую очередь анамнез и жалобы больной с целью выявления факторов риска рака шейки матки. Следует обратить внимание на такие анамнестические данные, как курение, работа на вредном производстве, раннее начало половой жизни, число половых партнеров, ИППП, аборты, особенности родов (травма шейки матки?), диагностические и лечебные манипуляции на шейке матки в прошлом (биопсии, диатермокоагуляции и диатермоконизации, применение прижи-
гающих лекарственных средств и др.). Помимо возможных активных жалоб следует уточнить наличие нарушений функций пищеварительной и мочевыделительной систем. Особое значение необходимо уделять герпетическим поражениям наружных половых органов, кондиломам вульвы и влагалища.
При осмотре обращают внимание на возможную астенизацию пациентки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал является неотъемлемым этапом любого гинекологического осмотра. Следует помнить, что рак может существовать даже в визуально неизмененной шейке матки. Это обстоятельство требует обязательного углубленного обследования, включающего гинекологический осмотр, кольпоскопию, бактериоскопическое исследование отделяемого уретры и влагалища, содержимого цервикального канала, цитологическое исследование соскоба с влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки цервикального канала.
Кольпоскопическое исследование — объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15–20 раз. Обязательно следует проводить расширенную кольпоскопию с
применением проб с уксусной кислотой и окрашиванием шейки раствором Люголя (проба Шиллера), метиленовым синим и гематоксилином. Прижизненное окрашивание позволяет улучшить визуализацию патологических зон и даже выполнять прижизненное цитологическое исследование — кольпомикроскопию . У
88%
больных это позволяет обнаружить атипические картины и при необходимости произвести прицельную биопсию из подозрительного участка.
Перспективным направлением в диагностике CIN и РШМ является
исследование уровня антигена SCC (squamous cell carcinoma antigen) в сыво-
ротке крови. Повышение показателя этого онкомаркера имеет прямую корреляционную зависимость со степенью тяжести CIN и РШМ.
Для повышения эффективности ранней диагностики рака шейки матки рекомендуется использовать жидкостную модификацию цитологического метода исследования. Он подразумевает использование специальной жидкой транспортной среды, в контейнер с которой помещается собранный биоматериал (взятие материала обязательно с помощью щеточки cervix brush).В этой среде клетки могут храниться даже в течение нескольких месяцев, не подвергаясь физическим и бактериальным воздействиям. В лаборатории тонкий слой суспензии клеток помещается на стекло для изучения. Методика жидкостного цитологического исследования уменьшает число ложноотрицательных результатов по сравнению с классическим тестом Папаниколау.
NB! Цитологический метод исследования не может применяться для стадирования рака, поскольку цитологически различить преинвазивный и инвазивный рак невозможно.
При обнаружении атипичных клеток выполняют расширенную биопсию шейки матки (конизацию шейки матки различными способами). В идеале эта манипуляция должна проводиться с помощью аппарата для радиоволновой хирургии. При этом ткани не обугливаются, и весь удаленный препарат остается доступен гистологическому исследованию (LEEP-биопсия).
Метод позволяет получить неизмененный тканевой материал в пределах здоровых тканей для выявления глубины поражения опухолевым процессом шейки матки и определения стадии заболевания. На стадии предрака, преинвазивного и микроинвазивного рака биопсия с использованием радионожа может привести к хирургическому излечению. В случаях, когда штаммом ВПЧ, заболеванием эндометрия, межменструальными кровянистыми выделениями, показано раздельное диагностическое выскабливание слизистых цервикального канала и полости матки под гистероскопическим контролем.
Целенаправленное обследование позволяет поставить правильный диагноз у 96–97% женщин с патологическими изменениями шейки матки.
В случае выявления рака шейки матки проводят ряд дополнительных исследований с целью стадирования ракового процесса (верификации диагноза, стадии рака):
•УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;
•КТ или МРТ (МРТ более информативно для оценки глубины инвазии опухоли и распространения по параметриям) брюшной полости и малого таза;
•рентгенографию органов грудной клетки;
•экскреторную урографию, цистоскопию;
•лимфографию;
•сцинтиграфию костей скелета:
•ректороманоскопию/колоноскопию;
•позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПТ-КТ;
•ФГДС (у больных, готовящихся к оперативному лечению).
51. Рак шейки матки. Этиопатогенез, факторы риска, классификация, клиника, диагностика
Эпидемиология
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний, диагностируемое у 8–11 из 100 тыс. женщин.
Наиболее часто РШМ диагностируют в возрасте 48–55 лет. В последнее время отмечен рост распространенности РШМ у женщин до 30 лет, что можно объяснить пиком
фоновых заболеваний именно в этот период.
Классификация
Существует несколько классификаций рака шейки матки. По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой оболочки цервикального канала. На этом основано представление о гистологических формах рака шейки матки:
•Плоскоклеточный, с ороговением или без такового (>90%).
•Аденокарцинома (<10%).
•Другие эпителиальные опухоли (редко).
•Мезенхимальные опухоли (редко).
Степень дифференцировки, определяемую гистологическим исследованием, обозначают латинской буквой G. Согласно гистопатологической классификации различают:
•Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;
•G1 — высокая степень дифференцировки;
•G2 — средняя степень дифференцировки;
•G3 — низкая степень дифференцировки;
•G4 — недифференцированные опухоли.
NB! Рак шейки матки в большинстве случаев (85–90%) бывает высокодифференцированным плоскоклеточным.
В 1965 г. Международным противораковым конгрессом была предложена и рекомендована для клинического использования классификация TNM, в которой учитывается распространенность опухолевого процесса (пересмотр 2010 г.).
•Т (tumor) — степень распространенности первичной опухоли;
•N (nodes) – состояние региональных лимфатических узлов;
•М (metastases) — наличие отдаленных метастаз.
Важно, что классификация TNM имеет соответствие с широко распространенной клинической классификацией РШМ Международной Федерации акушеров-
гинекологов (2009 г.) (англ. — International Federation of Gynaecology and Obstetrics, FIGO), согласно которой различают 4 стадии заболевания (соответствие номенклатурных единиц по TNM приведено в скобках), основанные на клинических данных и хирургическом стадировании.
Классификация TNM
Т — первичная опухоль (tumor).
•Tx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
•Tis (FIGO: 0) — рак in situ.
•T1 (FIGO: I) — РШМ, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается):
––T1a (FIGO: IA) — инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически (макроскопически не определяется):
. T1a1 (FIGO: IA1) — (микроинвазивный рак) инвазия в строму не более 3 мм в глубину и 7 мм по горизонтали;
. T1a2 (FIGO: IA2) — инвазия стромы вглубь до 5 мм, горизонтальное распространение до 7 мм; глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают;
• T1b (FIGO: IB) — клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше T1a:
––T1b1 (FIGO: IB1) — макроскопически определяемая опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
––T1b2 (FIGO: IB2) — макроскопически определяемая опухоль более 4 см в наибольшем измерении.
• T2(FIGO: II) — опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания в стенку таза или нижнюю треть влагалища:
––T2a (FIGO: IIA) — без инвазии параметрия;
––T2b (FIGO: IIB) — с инвазией параметрия.
•T3(FIGO: III) — рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке:
–– T3a (FIGO: IIIA) — опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза;
–– T3b (FIGO: IIIB) — опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке; ИЛИ Опухоль
распространяется на близлежащие лимфатические узлы малого таза (N1), но не на отдаленные органы (M0). Опухоль может иметь любой размер
(T1–T3).
•T4(FIGO: IVA) — опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее в область опухоли как T4. N — поражение регионарных лимфатических узлов (Nodules).
•Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
•N0 — нет признаков поражения лимфатических узлов.
•N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах (подвздошных и обтураторных).
M — отдаленные метастазы (Metastases).
•М0 — нет отдаленных метастазов.
•М1(FIGO: IVB) — имеются отдаленные метастазы.
•Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
!!! Клиническая классификация рака шейки матки FIGO, 2009 г.
•0 — карцинома in situ, преинвазивный, или внутриэпителиальный рак
(TisN0M0).
•I — опухоль ограничена шейкой матки.
–– Iа — инвазия в строму не более 3 мм — микроинвазивный рак
–– Ib — опухоль с инвазией в строму более 3 мм (T1b1–2N0M0).
•II — опухоль распространяется за пределы шейки матки, но регионарные метастазы не выявляются.
––IIa — опухоль инфильтрирует влагалище в пределах верхних двух третей и/или распространяется на тело матки (T2aN0M0).
––IIb — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с инфильтрацией параметральной клетчатки, но не доходящая до стенок таза (T2bN1M0).
•III — распространение по малому тазу, регионарные метастазы.
––IIIа — опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища, могут быть метастазы в придатках матки. Регионарные лимфатические узлы не поражены (T3aN0M0).
––IIIb — опухоль распространяется на параметральную клетчатку вплоть до стенок таза и/или имеются метастазы в регионарные лимфатические
узлы; возможен гидронефроз и/или нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника (T1-3aN1M0).
• IV — поражение соседних органов и/или отдаленные метастазы.
––IVa — опухоль прорастает в мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не выявляются (T4NлюбоеM0).
––IVb — любая степень распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования и отдаленными метастазам
Факторы риска и этиология (risk factors and etiology)
Заболеваемость раком шейки матки зависит от возраста, состояния
репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных и бытовых условий, географической местности и ряда других причин.
Среди факторов риска РШМ выделяют:
•папилломавирусная инфекция, обусловленная вирусом папилломы человека
(ВПЧ);
•раннее начало половой жизни;
•частая смена половых партнеров;
•низкий уровень жизни;
•некоторые ИППП, нарушающие нормальный биоценоз влагалища;
•наличие вируса Эпштейна–Барр; герпес-вирусная инфекция I и II типов;
•курение (активное или пассивное);
•длительный прием КОК у больных, инфицированных HPV;
•гиперпролактинемия;
•недостаточность витамина В12, А, С, фолиевой кислоты.
В соответствии с рекомендациями Международного агентства по исследованию РШМ принято считать, что ведущую роль в развитии РШМ играют ВПЧ, общее количество которых достигает 180. Для цервикальных неоплазий характерно присутствие 16, 18, 45, 56 серотипов ВПЧ, а также, в несколько меньшей степени,
31, 33, 35.
Патогенез
В патогенезе рака шейки матки существенную роль играют доброкачественные фоновые патологические процессы (факультативный предрак) и предраковые дисплазии (облигатный предрак) шейки матки. Рассматривают два принципиальных механизма развития опухолевого процесса шейки матки — инициированный ВПЧ и развившийся на травмированной шейке матки.
Оба механизма, несмотря на разные провоцирующие факторы, сходны в поэтапном развитии онкологического процесса — от дисплазии к инвазивному раку. Малигнизация эпителия шейки матки может быть представлена как последовательное нарастание нарушения структуры эпителиального пласта и морфологии клеток:
•пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера;
•дисплазия эпителия (предраковые изменения, CIN I–III);
•преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ);
•микроинвазивный рак (микрокарцинома, рак Iа стадии);
• инвазивный рак (Ib–IVb стадии).
Установлено, что ВПЧ инфицирует базальный слой плоского эпителия.
Репликация ДНК происходит только в базальном (гормонально-чувстви- тельном) слое, после чего вирионы персистируют в клетки других слоев по мере их созревания. При инфекционном процессе, обусловленном ВПЧ, выделяют две стадии:
•1-я стадия репродуктивного размножения вируса;
•2-я — интеграция ДНК вируса в геном эпителиальной клетки.
Стадия интегративной инфекции является первым шагом к опухолевому перерождению клетки. При интеграции ДНК вируса активируется синтез белков Е6 и Е7. Определение наличия онкобелков Е6 и Е7 может рассматриваться как однозначное свидетельство начавшегося процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ. Онкобелки Е6 и Е7 являются перспективными онкомаркерами.
Термином «cancer in situ» (преинвазивный рак, рак на месте ) обозначают атипию клеток шейки матки по всей толще эпителия без инвазии за базальную пластинку. Такие изменения еще называют внутриэпителиальным, или компенсированным, раком.
Частота прогрессии преинвазивного рака (CIN III) в инвазивный РШМ достигает 12–15%.
По направлению опухолевого роста различают формы:
экзофитную;
эндофитную;
смешанную.
Экзофитная форма легче визуализируется, шейка матки при ней напоминает цветную капусту. Для эндофитной формы, когда рак возникает из цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, характерна бочкообразная шейка матки.
NB! Регионарными для шейки матки считают лимфатические узлы, расположенные около шейки и тела матки — подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.
В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, реже бывает гематогенное метастазирование. Это во многом определяет принципы оказания хирургической помощи и способы лучевой терапии.
Клиническая картина
В самом начале заболевания больные раком шейки матки нередко не замечают слабовыраженных симптомов заболевания, выявить которые можно лишь при тщательном сборе анамнеза и обследовании. Симптоматика чаще обнаруживается при запущенной стадии ракового процесса.
NB! Для рака шейки матки характерно бессимптомное течение начальных стадий — без каких-либо проявлений Основные симптомы при клинически манифестированном раке шейки
матки: кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота в различном их сочетании.
Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности. Это самый распространенный из поздних симптомов рака шейки матки (наблюдается у 55–60% больных). В репродуктивном возрасте они носят характер межменструальных, зачастую мажущих кровянистых выделений до и/или после менструаций, но могут быть и обильными.
В перименопаузальном периоде они чаще беспорядочные, длительные и нередко могут быть расценены как нарушения менструальной функции, типичные для периода менопаузального перехода. В период менопаузы кровянистые выделения наблюдаются у большинства больных РШМ. Для рака шейки матки характерны контактные (в результате незначительной травмы) кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, пальпаторном или инструментальном влагалищном исследовании, при физической нагрузке.
Бели на поздних стадиях рака возникают у 25–30% больных. Обычно они обильные, водянистые, затем становятся бурыми, с примесью крови и гноя, гнилостным запахом (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид мясных помоев .
При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении инфильтратами соседних органов и нервных стволов, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника возникают боли внизу живота, в пояснице, в области крестца, бедра, прямой кишки. Боли вначале ощущаются только по ночам, затем они становятся постоянными, нередко имеют нестерпимый характер.
NB! Бели, кровотечения и боли при РШМ плохо купируются медикаментами, отличаются упорством и длительностью.
При далеко зашедшем заболевании появляются нарушения функций соседних органов — мочевого пузыря, прямой кишки (частые позывы на мочеиспускание и учащение его, тенезмы, затрудненный стул). Со стороны мочеточника — спастические боли, гидроуретер, гидро- и пионефроз, при сдавлении обоих мочеточников — анурия. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку дает симптомы появления крови в моче и кале, а затем образование мочевого или калового свища.
Кахексия появляется при далеко зашедшем раковом процессе в результате выраженной интоксикации
организма продуктами распада опухоли.
Диагностика (см. вопрос 50)