Гинекология ответы на экзамен

34. Современные методы лечения генитального эндометриоза

Задачи лечения эндометриоза:

удаление очага эндометриоза;

уменьшение интенсивности болей;

лечение бесплодия;

предотвращение прогрессирования;

профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин.

*Самым лучшим средством профилактики прогрессирования и рецидивов заболевания является беременность.

Консервативное лечение

1.НПВП кратковременно для лечения боли, связанной с эндометриозом, в том числе в ходе ожидания купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения 2.Прогестагены(внутрь, внутримышечно или подкожно). Терапию прогестагенами необходимо осуществлять в непрерывном режиме и в дозах, на фоне которых развивается аменорея!!! (то есть не с 16 по 25 д.м.ц., а непрерывно! Такой подход помимо устранения боли позволяет обеспечить регресс уже имеющихся очагов и предотвратить появление новых).

Рекомендуется использовать левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему (ВМС Мирена) для лечения эндометриоза/аденомиоза у женщин, не планирующих беременность.

3.Агонисты ГнРГ используют для лечения тяжелых и инвазифных форм эндометриоза. АГнРГ блокируют функцию яичников, вызывая псевдоменопаузу. Могут появляться симптомы климакса, поэтому иногда используется add-back терапия (малые дозы эстрагенов, чтобы уменьшить симптомы)

4.Ингибиторы ароматаз (преимущественно для женщин в постменопаузе). Они ингибируют ароматазу, снижая тем самым уровень эстрагенов в крови. Используются редко, если предыдущие варианты неэффективны. Иногда комбинируют с КОК, прогестинами, аГнРГ.

5.КОК не относят к препаратам для лечения эндометриоза, однако они с успехом могут быть применены для контрацепции у леченых женщин, имеющих эндометриоз в анамнезе. Препараты выбора — КОК, содержащие диеногест, либо зарегистрированные для приема в пролонгированном режиме.

Хирургическое лечение

Рекомендуется выполнение оперативного вмешательства при хронической тазовой боли, не купирующейся с помощью консервативной терапии, эндометриоидных кистах (кита больше 5 см или киста у женщин старше 40 лет), бесплодии, а также сдавлении или поражении соседних органов, нарушении их функции.

Принципы

•Лапароскопический доступ – золотой стандарт!

•Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии (уровень доказательности Ia). Принципиально важно полностью удалить капсулу кисты, что значительно снижает риск развития рецидивов в отличие от других методик (пункция, дренирование кисты, алкоголизация и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов).

•Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопическивлагалищным доступом. При необходимости их деструкцию сочетают с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или выполняют в едином блоке с маткой (у женщин, не заинтересованных в беременности). Иногда выполняют резекцию кишки, строго по показаниям.

•При инфильтративных формах эндометриоза и высоком риске диффузного кровотечения целесообразно использование биополимерных гемостатических губок. Показано применение барьерных способов профилактики спаек в виде биопленок, спреев, гелей, растворов, обеспечивающих временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.

•Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза с вовлечением толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников необходимо проводить исключительно в специализированных экспертных лечебных центрах с применением мультидисциплинарного подхода. Выполнение резекции кишки или мочевого пузыря должен осуществлять хирург, имеющий сертификат и опыт работы (колоректальный хирург, уролог).

•Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию (экстирпация матки), которая может быть выполнена путем лапароскопии. При осуществлении гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги.

36. Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриоз придатков матки. Клиника, методы диагностики и терапии. Дифференциальный диагноз с хроническим аднекситом.

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобное эндометрию. (Этиопатогенез в 33 билете.)

Генитальный эндометриоз – очаги располагаются в репродуктивных органах: матке, придатках, структурах таза. Внутренний (аденомиоз) – процесс захватывает только матку. Наружный – гетеротопии выявляются вне матки, но не выходят за пределы репродуктивной системы (яичники, шейка матки, влагалище).

1. Эндометриоз яичников занимает первое место по частоте среди наружного генитального эндометриоза.

Эндометриоидные кисты яичников. Классификация по стадиям

I cтадия: мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников (на УЗИ нет, лапароскописчески можно увидеть)

II cтадия: эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки;

III cтадия: кисты на обоих яичниках: на одном> 5-6 см, на другом < 5-6 см. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

IV cтадия: двусторонние кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом пат. процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Клиника

Эндометриоз яичников до определенного момента может протекать бессимптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются. У 60–70 % больных наблюдается дисменорея. При перфорации кисты развивается картина «острого живота».

Эндометриоидные кисты яичников влияют на фертильность, может быть бесплодие.

Дифференциальный диагноз

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать от опухолевидных образований воспалительного характера, доброкачественных и злокачественных опухолей, туберкулеза придатков матки.

Для диф.диагностики используют УЗИ: Особенность эндометриоидных кист — значительная толщина стенок (0,2–0,6) см, содержимое кисты однородное и представляет собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь. Золотой стандарт – лапароскопия.

2. Эндометриоз шейки матки и влагалища может иметь вид округлых точечных образований темно-фиолетового цвета, напоминающих «глазки» при локализации гетеротопий в многослойном плоском эпителии, или иметь вид светло-розовых полосок при гетеротопиях в цилиндрическом эпителии. Менструальный цикл, как правило, не нарушен, но возможны скудные кровянистые выделения непосредственно перед менструацией и сразу после ее окончания. Диагностика не представляет трудностей. Наблюдая женщину в течение цикла, можно обнаружить увеличение этих образований, интенсификацию их окраски во второй фазе цикла и, наконец, кровянистые выделения из очагов. Широко используют кольпоскопию.

Диагностика и лечениесмотри билет 33,34.

37. Ретроцервикальный эндометриоз. Классификация, методы диагностики и лечения.

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобное эндометрию. (Этиопатогенез в 33 билете.)

При ретроцервикальном эндометриозе очаги локализуются в ректо-вагинальной клетчатке.

Классификация

I cтадия: эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

II cтадия: прорастание в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

III cтадия: распространение на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

IV cтадия: вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

III, IV стадии – показание для хирургического лечения.

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции шейки матки. Может быть и вторичным при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоза распространяются на крестцовоматочные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, попытке сесть, дизурические явления, вздутие живота, запоры, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза проводят с раком прямой кишки, влагалища, раком яичника III–IV стадии.

Диагностика и лечениесмотри билет 33,34.

Новообразования яичников

38. Классификация опухолей яичников. Современные принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

Классификация опухолей яичников

I. Опухоли поверхностного эпителия и стромы яичников (цистаденомы)

A. Серозные опухоли:

1)простая серозная цистаденома

2)папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома

3)папиллярная цистаденома

Б. Муцинозные опухоли:

1) псевдомуцинозная цистаденома

В. Эндометриоидные опухоли Г. Опухоли Бреннера Д. Рак яичников

II. Опухоли полового тяжа и стромы яичника

А. Гранулезостромально-клеточные опухоли:

1)гранулезоклеточная опухоль

2)текома

3)фиброма

Б. Андробластомы

III. Герминогенные опухоли

А. Дисгерминома Б. Тератомы

1)зрелые

2)незрелые

Лечение доброкачественных опухолей яичников

1.Только хирургическое

2.Доступ: лапароскопия, лапаротомия

3.Объем операции: зависит от возраста, чаще одностороннее удаление придатков

4.Визуальная оценка и экспресс биопсия удаленной опухоли

5.Часто – резекция второго яичника, биоптаты брюшины, сальника, смывы для цитологического исследования.

6.При наличии злокачественности – расширение объема операции – тотальная или суправагинальная гистерэктомия + резекция б/сальника

Лечение злокачественных опухолей яичников

1.Оперативное вмешательство

2.Системная химиотерапия

3.Лучевое лечение

4.Иммунотерапия

5.Таргетная терапия (Авастин).

39. Осложнения опухолей яичников, диагностика, подходы к лечению.

Осложнения опухолей яичников

1.Злокачественное перерождение доброкачественной опухоли (вторичный рак)

2.Перекрут ножки опухоли

3.Разрыв капсулы (опасно при муцинозных опухолях – псевдомиксома брюшины)

4.Кровоизлияния в стенку опухоли

5.Нагноение стенки или содержимого опухоли

Перекрут ножки опухолей яичников

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли или кисты яичника.

Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронко-

тазовой (подвешивающая связка), собственной связок яичника и его брыжейки.

В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы.

В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба. Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.

Этиология

Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления, усиленная перистальтика кишечника. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту.

Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность и чрезмерная подвижность опухоли. Это осложнение нередко возникает при беременности и в послеродовом периоде.

Патогенез

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли

нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза, что приводит к возникновению перитонита.

Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается, прежде всего, венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) развиваются постепенно и выявляются у больных во время операции.

Клиническая картина перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания. При быстром перекруте картина настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно, с

появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника).

При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать без лечения.

Диагностика перекрута ножки опухоли или кисты основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту, опухоль яичника), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования.

Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 °C), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В

крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Подтвердить заболевание может гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.

Важным методом диагностики заболевания служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевременно, так как врачи иногда упускают возможность опухолей половых органов у детей и подростков. Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-

цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот. Лапароскопия позволяет не только поставить диагноз, но и оценить степень нарушения кровообращения в опухоли или кисте, провести дифференциальную диагностику. При перекруте ножки опухоли или кисты яичника дифференциальную диагностику прежде всего проводят с острым аппендицитом, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка, и почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопия.

Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: лапароскопический

(лучше) или лапаротомический доступ. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита.

После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства.

При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднекэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку.

При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости. Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. Сегодня врачебная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно, не удаляя, как раньше, придатки матки, ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций

40. Ретенционные (функциональные) кисты яичников. Клиника, диагностика, лечение

Копухолевидным образованиям относятся ретенционные кисты яичников:

фолликулярные (73%)

кисты желтого тела (5%)

текалютеиновые (2%)

эндометриоидные (10%)

параовариальные (10%).

Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Они могут образовываться из фолликула,

желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий,

имплантированных на поверхность яичника. Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Частота кист в постменопаузе составляет 15%.

Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и другие процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза.

Фолликулярные кисты возникают вследствие скопления жидкости в кистозно-

атрезирующем фолликуле в результате гормональных нарушений.

Фолликулярные кисты возникают у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции (однофазный менструальный цикл). Они встречаются в основном в репродуктивном возрасте, в редких случаях могут возникать в постменопаузе.

Признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту служит диаметр жидкостного образования более 30 мм. Жидкость накапливается в полости кисты в результате транссудации из кровеносных сосудов либо вследствие продолжающейся секреции ее гранулезным эпителием.

Морфологически фолликулярная киста - тонкостенное жидкостное образование,

стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань.

По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и подвергается атрофии. Стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками; в большинстве наблюдений эти кисты однокамерные. В яичнике могут возникать одновременно несколько кист, которые, постепенно