Гинекология ответы на экзамен

Диагностика

1.При сборе анамнеза следует активно выявлять факторы риска возникновения миомы (см. 27 билет).

2.При физикальном обследовании нужно обращать внимание на бледность кожного покрова и слизистых оболочек (железодефицитная анемия), иногда — на повышенную массу тела.

3.При гинекологическом обследовании можно пропальпировать увеличенную матку с бугристой поверхностью неправильной формы или опухоль на ножке, исходящую из матки. Для дифференциации источника опухоли применяют пробу с пулевыми щипцами. При наложении пулевых щипцов на шейку матки при потягивании за них, опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней.

4.Для диагностики анемии выполняют общий клинический анализ крови, определяют содержание железа в сыворотке крови. Возможны изменения в свертывающей системе крови.

5.УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное) позволяет определить размеры матки, выявить наличие узлов, их локализацию, состояние кровотока, сопутствующую патологию. Зачастую УЗИ позволяет диагностировать маленькие миоматозные узлы, не имеющие клинической манифестации.

6.Зондирование матки с последующей аспирацией содержимого полости матки позволяет диагностировать деформацию полости матки, заподозрить сопутствующие болезни эндометрия. (редко делают)

7.Гистероскопия применяется для диагностики субмукозных и интрамуральных узлов.

8.МРТ в ряде случаев позволяет уточнить локализацию узлов и положение относительно матки, но при наличии УЗИ рутинное применение МРТ становится неоправданно.

9.При неясности диагноза обследование больной заканчивают лапароскопией. С помощью этого метода можно уточнить диагноз миомы, определить характер изменений в придатках, а при необходимости взять кусочек ткани для патоморфологического исследования, удалить обнаруженные узлы или провести гистерэктомию.

29. Консервативное лечение больных миомой матки на современном этапе.

Показания для консервативного лечения больных лейомиомой матки

•величина матки с опухолью не превышает размеры, соответствующие 12 нед беременности;

•интрамуральные узлы, субсерозные узлы на широком основании; (при субмукозном расположении – хирургическое лечение, субсерозные на ножке – тоже операция)

•противопоказания для оперативного лечения, высокий анестезиологический риск;

•отсутствие маточных кровотечений, приводящих к анемии

Наблюдение

Миому матки диагностируют у 77% женщин репродуктивного возраста, при этом разнообразные симптомы, сопряженные с этим заболеванием, зафиксированы только в 25% случаев. Таким образом, при бессимптомном течении миом, за исключением больших размеров опухолей, нет оснований для назначения лекарственных средств (уровень доказательности IA). То есть, кроме периодических УЗИ раз в 6-12 мес и ежегодного осмотра, ничего делать не нужно. Миомыдоброкачественные образования, они медленно растут или не растут вообще и имеют тенденцию к уменьшению/исчезновению после менопаузы.

Медикаментозное лечение

Наличие аномальных маточных кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих и гиперпластических процессов эндометрия является показанием к лечению — назначение медикаментозных средств либо хирургическое лечение. При этом следует понимать, что единственная цель медикаментозного лечения — облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов.

1.Агонисты ГнРг. Подавляют секрецию гонадотропинов, опосредственно блокируя выработку эстрогена и прогестерона, вызывают тем самым искусственный климакс. АГн-РГ способны уменьшить симптоматику, обусловленную миомой матки, а также временно воздействовать на объем миоматозных узлов. НО продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани) и в основном их используют как метод предоперационной подготовки. Параллельно можно проводить Add-back терапию (терапия поддержки) эстрогенами в адекватных дозах.

2.Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП) [улипристала ацетат] обладают смешанными агонистически-антагонистическими свойствами. СМРП частично блокируют секрецию ЛГ и ФСГ, поддерживая концентрацию эстрадиола на уровне средней фолликулярной фазы. Используют для предоперационной терапии и в качестве монотерапии течение 3 мес.

3.Гестагены (перорально с 14 по 26 д.м.ц. или гормональная спираль. Иногда в составе КОК). Не оказывают влияния на размеры и стабилизацию миоматозного узла. Их используют с целью уменьшения объема АМК. Это симптоматическое лечение.

4.Транексамовая кислота при АМК. Используются только в самые обильные дни месячных, примерно 3-5 дней в месяц.

5.НПВС для уменьшения болевого синдрома

30. Показания к оперативному лечению больных миомой матки, виды и

объѐм оперативного вмешательства. Достоинства и недостатки.

Показания к операции

обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии;

хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни;

нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);

большой размер опухоли (более 12 нед беременной матки);

быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года);

рост опухоли в постменопаузе;

подслизистое расположение узла миомы; межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;

нарушение репродуктивной функции; бесплодие при отсутствии других причин.

1.Радикальные операции: гистерэктомия влагалищным, лапароскопическим или лапаротомным доступом. Гистерэктомию выполняют только при наличии гигантских миом, большого числа узлов и других заболеваний половых органов, требующих оперативного лечения (сопутствующие органические поражения эндометрия, яичников, маточных труб, шейки матки). При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации или экстирпации матки, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Возможно лечение заболеваний шейки матки перед операцией для уменьшения объема оперативного вмешательства.

2.Реконструктивно-пластические операции: миомэктомия - вылущивание миоматозного узла и гистерорезектоскопию при субмукозных узлах до 5 см. Такие операции применяют для восстановления репродуктивной функции. Ограничением к использованию служит отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое число узлов, неудачное расположение). В ряде случаев этот метод сочетают с эмболизацией маточных артерий как подготовительный этап.

3.Стабильно-регрессионные операции: эмболизация маточных артерий,

лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить размер миоматозных узлов, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. ЭМА на сегодняшний день — малоинвазивный метод лечения миомы матки. Особую актуальность ЭМА приобретает для лечения пациенток, категорически отказывающихся от любого вида хирургического лечения, и женщин с высоким риском традиционного или гормонального лечения.

Самый эффективный безрецидивный метод удаления миомы матки влагалищная гистерэктомия.

Современные технологии радикального лечения миом матки существенно расширились из за эмболизации маточных артерий, ультразвуковой, лазерной вапоризации отдельных узлов. Все эти методы позволяют сохранить матку и в дальнейшем осуществить детородную функцию. Начали широко применять и другие методы: дистантную тепловую аблацию миоматозных узлов с помощью высокочастотного фокусированного ультразвука (ФУС-абляция), электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).

31. Клиника, диагностика и современный взгляд на лечение субмукозной миомы матки

Миома матки (лейомиома) — доброкачественная опухоль, состоящая из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Классификация миомы матки FIGO:

внутристеночная 4- Интрамуральная

5- Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины менее

50% 6- Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины более

50%

7- Субсерозная миома на ножке

8- Специфическая миома (например, цервикальная)

При субмукозной миоме рост узлов происходит в сторону полости матки.

Клиника

Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки (1), и узлов на ножке (0) типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК) (ЖДА как следствие). Субмукозная миома деформирует полость матки и может привести к бесплодию и невынашиванию беременности.

Диагностика

При физикальном обследовании нужно обращать внимание на бледность кожного покрова и слизистых оболочек (железодефицитная анемия), иногда — на повышенную массу тела.

При гинекологическом обследовании можно пропальпировать увеличенную матку с бугристой поверхностью неправильной формы

Для диагностики анемии выполняют общий клинический анализ крови, определяют содержание железа в сыворотке крови. Возможны изменения в свертывающей системе крови.

УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное) позволяет определить размеры матки, выявить наличие узлов, их локализацию, состояние кровотока, сопутствующую патологию. Зачастую УЗИ позволяет диагностировать маленькие миоматозные узлы, не имеющие клинической манифестации.

Гистероскопия

Лечение

Лечение субмукозных миом – только хирургическое.

1.Радикальная операция – гистерэктомия. Наилучший оперативный доступ – влагалищный. Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, ее не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию.

2.Миомэктомия – органосохраняющая операция.

Подслизистые миоматозные узлы (0—II типа ESGE), не превышающие 5—6 см в диаметре, удаляют гистероскопически с помощью моноили биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора. При технической невозможности полного удаления узла II типа показана двухэтапная операция. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию аГн-РГ, способствующую уменьшению матки и миграции неудаленных остатков узла в полость матки. Гистероскопическая миомэктомия может быть альтернативой гистерэктомии у женщин в постменопаузе, у которых вследствие сокращения матки миоматозные узлы, расположенные рядом с полостью, мигрируют в нее. У женщин пременопаузального возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией эндометрия.

3. Эмболизация маточных артерий. При субмукозном расположении узла ЭМА показана в том случае, когда резектоскопия невозможна и нецелесообразна.

-МРТ, КТ

-цистоскопия, колоноскопия, внутривенная урография, рентген органов грудной клетки (речь идет о злокачественном новообразовании, поэтому надо исключать метастазы)

2. Саркоматозное перерождение миомы характеризуется:

-быстрым ростом узла (подтвержденным объективными методами)

-болевым синдромом

-нарушением структуры узла по УЗИ

-распадом узла интоксикация

Инструментальные методы диагностики все те же самые.

Лечение

Лечение зависит от стадии заболевания и гистологического типа опухоли. I стадия – оперативное лечение.

II-III стадии– операция + лучи (лучевая терапия при саркомах чаще, хотя лейомиосаркомы также чувствительны к химиотерапии, это определяет онколог в зависимости от гистологического заключения).

Основные типы операций выполняемых при саркомах матки (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2005 г.):

1.Лейомиосаркома в репродуктивном периоде жизни – экстирпация матки без придатков, в пре- и постменопаузе – с придатками.

2.Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности – расширенная экстирпация матки с придатками.

3.Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности, карциносаркома – расширенная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.

Эндометриоз

33. Эндометриоз. Этиопатогенез, классификация, современные принципы диагностики и лечения

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобное эндометрию. По сути, это «прижившиеся» клетки эндометрия в нетипичном месте. При этом эти клетки могут разрастаться практически в любом органе (встречается эндометриоз молочной железы, легких, ЦНС…). В МКБ-10 : Эндометриоз матки, яичников, маточной, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и кишечника, кожного рубца, другой эндометриоз.

Генитальный эндометриоз – очаги располагаются в репродуктивных органах: матке, придатках, структурах таза. Внутренний (аденомиоз) – процесс захватывает только матку. Наружный – гетеротопии выявляются вне матки, но не выходят за пределы репродуктивной системы.

Классификация (2015)

Теории патогенеза эндометриоза

•Эмбриональная и дизонтогенетическая теория: эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевого материала (аномальные остатки Мюллерова протока), из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщины и, в частности, эндометрий на необычном месте.

•Теория эндометриального происхождения: эндометриоз развивается из элементов эндометрия, врастающих в толщу стенки матки или перенесенных во время менструации в результате рефлюкса через фаллопиевы трубы на яичники, брюшину (транслокационная, имплантационная теория). Прорастанию эндометрия способствуют нарушения менструального цикла, обильные и частые менструации и хирургические вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов). Хирургическая травма эндометрия может вызвать попадание элементов слизистой оболочки матки в ток крови, лимфы и распространяться в другие органы и ткани (теория диссеминации).

•Гормональная теория: эндометриоз развивается в результате нарушений нейрогормональной регуляции по репродуктивной оси. Дисфункциональные изменения приводят к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточной продукции прогестерона желтым телом. Функциональная неполноценность системы регуляции оказывает также влияние на синтез и активность белков и энзимов, нуклеопротеидов, изменяя антигенные свойства крови. Это приводит к нарушению иммунного контроля (иммунная теория) на системном уровне в периферической крови и в большей степени на локальном уровне в перитонеальной жидкости и других средах. В результате иммунная недостаточность не препятствует диссеминации и имплантации эндометрия в другие ткани.

Диагностика

Тщательный анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза, для подтверждения диагноза в большинстве случаев требуется углубленное обследование.

1.Диагноз можно заподозрить на основании жалоб больной (боли: дисменорея, диспареуния, дисхезия, хронические тазовые боли; различные типы АМК; бесплодие). При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии.

2.На начальном этапе бимануальное гинекологическое исследование позволяет выявить опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. + проводится ректальное исследование!

3.Кольпоскопия позволяет диагностировать эндометриоз слизистой оболочки визуально доступной дистальной части цервикального канала шейки матки.

4.Гистероскопия для диагностики внутреннего эндометриоза проводится только по показаниям! (подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, полип, синехии, постгеморрагическая анемия, сопутствующая миома). С помощью ГС точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. Во время ГС иногда проводят окситоциновый тест (внутривенно

окситоцинматка сокращаетсяиз устьев эндометриоидных ходов струйками выделяется кровь).

5.УЗИ на 5-7 д.м.ц. Имеют значение истинные размеры матки, размеры эндометриоидных кист. Особенность кист — значительная толщина стенок (0,2– 0,6) см, содержимое кисты однородное и представляет собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь. При проведении УЗИ I-II стадии эндометриоза часто пропускаются.

6.«Золотой стандарт» - лапароскопия с последующим гистологическим исследованием. Но это дорого, инвазивно, не может быть применено ко всем женщинам. (Рекомендуется проведение лапароскопии при подозрении на наружный генитальный эндометриоз, наличии объемных образований яичников по данным УЗИ органов малого таза, сочетании с миомой матки)

7.КТ и МРТ в неясных случаях и при необходимости диф.диагностики.

8.Определение маркера СА-125 (антиген рака яичников, но при эндометриозе тоже может повышаться) рекомендуется использовать для мониторинга результатов лечения и оценки тяжести процесса в динамике.

Лечениесм. сл. вопрос