Гинекология ответы на экзамен

Ближайшие осложнения в ранние сроки:

Кровотечение. На ранних сроках бывает редко (1:1000 абортов). Для предупреждения можно использовать утеротоники и сосудосуживающие во время операции. Наиболее частые причины кровотечения: остатки плодного яйца, гипотония матки, фибромиома, разрыв матки, перфорация матки, приросшая плацента, плодное яйцо расположенное в области угла матки,

коагулопатия.

Тактика: Делаем УЗИ. Если есть остатки плодного яйца – необходимо повторное внутриматочное вмешательство, если атония матки – утеротоники (эргометрин в ШМ или в/м). При сохраняющемся кровотечении – мониторим АД, пульс, оцениваем клиническое состояние, вводим утеротоники, устанавливаем в/в катетер, подготавливаем условия для реанимации.

Гематометра – скопление сгустков и жидкой крови в полости матки из-за спазма внутреннего зева или резкого перегиба тела матки кпереди или кзади. Делаем аспирацию крови из полости матки

Неполный аборт – делается повторное внутриматочное вмешательство, удаляются остатки

Перфорация матки: риск 1-4 на 1000. Наибольший риск у пациенток с миомой матки. В случае перфорации манипуляции прекратить, не вынимая инструменты из полости матки перейти к лапароскопии для тщательной ревизии органов малого таза и кишечника. Если удаление матки не показано, через перфорационное отверстие во время операции кюреткой заканчивают удаление плодного яйца и проводят ревизию стенок матки. Края перфорационного отверстия иссекают, целостность стенки матки восстанавливают.

Ранение мочевого пузыря или кишечника: рану зашивают, иногда делают резекцию кишечника. В послеоперационном периоде показана АБТ и инфузионная терапия

Травма шейки матки – частота не более 1%. На ШМ накладывают швы

Послеабортные инфекции – до 10%. Чаще всего развивается эндометрит. Для профилактики а/б (см. выше), лечения – а/б, проточное промывание

полости матки раствором антисептика. При выраженном инфекционном воспалении – опасность сепсиса.

Отдалѐнные осложнения: хронические воспалительные процессы внутренних половых органов с развитием дисфункции яичников, внематочная беременность, нарушения менструального цикла, бесплодие, развитие истмико-цервикальной недостаточности, образование внутриматочных синехий

В поздние сроки беременности (после 12 недели)

Частота осложнений в 3-4 раза выше, чем в ранние сроки.

Осложнения в основном связаны с техническими прогрешностями при выполнении операции: попадание гипертонического раствора натрия хлорида в ткани, сосуды, ретроплацентарное пространство. Среди общих осложнений наиболее часто встречается кровотечение в результате неполного удаления плодного яйца или гипотонии матки. Среди травматических осложнений могут быть разрывы шейки матки, стенок влагалища, перфорация матки. К поздним осложнениям относят воспаление тазовых органов, нарушение репродуктивной функции (бесплодие,

невынашивание беременности и преждевременные роды, внематочная беременность) и нарушения менструального цикла

25. Самопроизвольный аборт. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Инфицированный аборт. Борьба с абортами

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока (менее

22 нед).

Классификация

•угрожающий аборт;

•начавшийся аборт;

•аборт в ходу (полный и неполный);

•неразвивающаяся беременность (НБ)

•инфицированный аборт

Этиология

•хромосомная патология – лидирующая причина

•метроэндометрит различнойэтиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистойоболочке матки и препятствующийнормальной имплантации и развитию плодного яицӑ

•другие - анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы

Факторы риска

•Возраст.

•Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причѐм этот риск не зависит от возраста.

•Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе.

•Курение.

•Применение НПВС в период, предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации.

•Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.

•Травма, включая инвазивные методы пренатальнойдиагностики.

•Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4– 5 чашек кофе) риск ранних выкидышейдостоверно повышается.

•Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом).

•Дефицит фолиевойкислоты . При концентрации фолиевойкислоты в сыворотке крови менее 2,19нг/мл (4,9нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.

• Гормональные нарушения , тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических , а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.

По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.

Клиническая картина и диагностика

•кровянистые выделения из половых путей

•боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации

Угрожающий аборт - повышение сократительнойактивности матки ; плодное яицо̆ сохраняет связь со стенкойматки . Клинически проявляется ощущением тяжести или тянущими болями внизу живота и в области крестца. Кровяные выделения отсутствуют. Диагностика: при влагалищном исследовании шеикӑ матки сохранена , наружный зев может пропускать кончик пальца , внутренний - закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

влагалищном исследовании определяется, что шейка матки сохранена, ее наружный зев закрыт или слегка приоткрыт, величина матки соответствует сроку беременности.

Аборт в ходу - плодное яицо̆ полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы , в том числе в цервикальныйканал . Пациентка предъявляет

выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

а) При неполном аборте после изгнания плодного яицӑ в полости матки находятся его остатки, обычно плодные оболочки и части плаценты (по данным УЗИ). Тест на

остатки плодного яицӑ . Размеры матки меньше, чем таковые для определенного срока беременности. Кровяные выделения имеют различную интенсивность.

б) Полный аборт заключается в полном изгнании плодного яицӑ из матки . Практически подобное состояние возможно только после формирования плаценты - в 12-13 нед беременности. До этого срока уверенности в полном опорожнении матки нет. Диагностика: при влагалищном исследовании шеикӑ сформирована ,

матка либо нормальных размеров, либо несколько увеличена. Выделения кровянистые. При УЗИ полость матки щелевидная

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) — гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яицӑ из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации.

Инфицированный аборт — состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом,

Лечение

Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим.

Диета с включением олигопептидов, ПНЖК.

Медикаментозное лечение

Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут.

папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально.

* Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед. Необходимо

(охранительный режим) — в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.

При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение , при котором необходимо оказание неотложнойпомощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яицӑ и выскабливания стенок полости матки . Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуум-аспирация).

При полном аборте при беременности сроком менее 14–16 нед целесообразно провести УЗИ и при необходимости — выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частейплодного яицӑ и децидуальнойткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившеися̆ матке выскабливание не производят.

Механизм действия КОК: подавление выработки гипоталамусом ГнРГ и гипофизом ЛГ, ФСГ по принципу обратной связи.

1.Наиболее важный механизм, который способствует блокированию овуляции – подавление выброса ЛГ в середине менструального цикла.

2.Второй механизм состоит в подавлении выработки ФСГ: фолликулогенез подавлен, доминантный фолликул не растет. Тем не менее у значительного числа женщин могут расти доминантные фолликулы на приеме КОК, который содержит низкие дозы этинилэстрадиола (2035 мкг). Но даже если фолликул вырос овуляция не происходит за счет первого механизма.

3.КОК воздействуют на эндометрий, делая его менее подходящим для имплантации.

4.КОК меняют качество цервикальной слизи, сперматозоидам сложнее проникнуть в полость матки.

5.КОК влияют на подвижность реснитчатого эпителия маточных труб и их перистальтику, сперматозоидам сложнее пробраться к яйцеклетке

Абсолютные противопоказания к приѐму КОК

Совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);

Артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;

Венозная тромбоэмболия (в прошлом и настоящем)

Известные тромбофилии высокого риска

ИБС

Инсульт в анамнезе

Осложненные аболевания клапанного аппарата сердца

Текущий РМЖ

Мигрень с аурой

Болезни печени

Сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;

Лактация в первые 6 нед после родов;

Беременность

Риски и возможные побочные эффекты

Частые временные побочные эффекты, которые проходят через 3-6 мес после начала приема (тошнота, вздутие, чувствительность и болезненность молочных желез, головные боли)

Межменструальные кровотечения

Влияние на настроение

Увеличение веса

Влияние на либидо (у кого-то снижается, у кого-то повышается, но большинство не замечает разницу)

Аменорея

Сердечно-сосудистые риски (тромбозы, инфаркты, инсульты). Современные КОК содержат низкие дозы эстрагенов (10-35 мкг), поэтому эти риски сведены к минимуму

Гормонсодержащие ВМК

Механизм действия всех ВМС (медных и гормональных): влияние на движение сперматозоидовони не могут добраться до яйцеклетки. Гормональная спираль содержит в составе левоноргестрел [ВМС Мирена] и имеет дополнительные механизмы действия: сгущает слизь в шейке матки, в результате сперматозоиды не могут проникнуть в матку + может блокировать овуляцию.

ВМС устанавливается на срок от 3 до 5 лет, рекомендуют вводить с 4го по 6й день менструального цикла. Процедура может быть болезненная. Постановка занимает 5-15 минут. Противопоказания: беременность, рак шейки матки и тела, ЗППП, активные воспалительные процессы в органах малого таза, недавние инфекционные осложнения, аномалии развития матки.

Риски, связанные с установкой ВМС: выпадение спираль, ВЗОМТ, перфорация матки. Могут появиться побочные эффекты такие же, как и у всех других чисто прогестиновых контрацептивов (чувствительность и болезненность молочных желез, жирность кожи, акне, головные боли, прибавка в весе).

3. Экстренная контрацепция

известно, имплантация последнейв слизистую оболочку матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и заканчивается через неделю после него. По истечении 120 часов препараты для экстренной контрацепции не работают!

Препараты для экстренной контрацепции:

Левоноргестрел 0,75мг 2 таблетки

Левоноргестрел 1,5мг 1 таблетка

Улипристала ацетат 30 мг 1 таблетка

Могут использоваться КОК несколько таблеток сразу или ВМС.

Левоноргестрел используют если прошло менее 3 дней после незащищенного полового контакта. Улипристала ацетат, если более 3 дней, но менее 5.

Миома и саркома матки

27. Миома матки. Этиология, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения

Миома матки (лейомиома) — доброкачественная опухоль, состоящая из

фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

Классификация

•субсерозная;

•субмукозная;

•интерстициальная;

•интралигаментарная;

•паразитирующая (как правило, это субсерозная миома на ножке, прикрепившаяся к другим внутренним органам и использующая их в качестве дополнительного источника кровоснабжения).

Классификация FIGO:

0- Подслизистая миома на ножке, локализованная полностью в матке 1- Интрамуральная миома, выступающая в полость матки более 50% 2- Интрамуральная миома, выступающая в полость матки менее 50% 3- Интрамуральная миома, контактирующая с эндометрием; полностью внутристеночная 4- Интрамуральная

5- Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины < 50% 6- Субсерозно-интрамуральная миома, выступающая в полость брюшины >50 % 7- Субсерозная миома на ножке 8- Специфическая миома (например, цервикальная)

Этиология

Существуют две теории происхождения клетки-предшественницы миомы матки. Одна из них подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки, вторая — возможность повреждения клетки в зрелой матке. По данным аутопсийных исследований, распространенность миомы матки составляет около 50 %, что позволяет считать вторую теорию происхождения клеткипредшественницы более правдоподобной.

К факторам риска возникновения миомы матки относят:

•наследственную предрасположенность (наличие миомы матки у прямых родственниц);

•нарушения менструальной функции;

•нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности);

•нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет);

•неоднократные аборты и диагностические выскабливания.

По современным представлениям, в основе патогенеза миомы матки лежит гормонально-метаболический дисбаланс, определяющий нарушение тканевой рецепторной чувствительности к половым гормонам. Прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе развития опухоли, и вместе с эстрадиолом является физиологическим регулятором роста миомы.

Клиника, диагностика и лечение – см. сл. вопросы.