Гинекология ответы на экзамен

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности

1.При наружном разрыве плодовместилища после кратковременной задержки менструации внезапно возникает острая, чрезвычайно интенсивная боль в животе. Вслед за этим развивается общая слабость, иногда кратковременная потеря сознания. Боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом (иррадиация болей в ключицу). Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее механическим повреждением, но и раздражением брюшины кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда диарея.

Часто уже внешний вид больной свидетельствует о массивном внутрибрюшном кровотечении. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, кожа покрывается холодным потом. Обращают на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Пульс учащен, АД снижено, развивается картина геморрагического шока. Возможно неадекватное возбуждение больной, она может проявлять признаки беспокойства и даже дурашливости (эректильная фаза шока). Задержки менструации может не быть, клиническая картина может манифестировать на фоне кровянистых выделений из половых путей в срок или несколько раньше предполагаемой менструации. Выделения из половых путей, несмотря на это, менструацией не являются: темные кровянистые мажущие выделения из половых путей не что иное, как отслойка децидуальной оболочки матки в ответ на прерывание беременности (снижение прогестерона).

2.При трубном аборте боль появляется вследствие усиления перистальтики маточной трубы, «пытающейся» вытолкнуть инородное тело (плодное яйцо). Отслойка плодного яйца при этом сопровождается кровотечением в брюшную полость. Боли могут быть приступообразными или схваткообразными, иррадиировать по всему животу, а также в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота. При гематоперитонеуме более 500 мл боль становится интенсивнее, при этом больная не находит удобного положения тела: лежа боль усиливается, а сидя появляется головокружение вплоть до потери сознания (симптом «ваньки-встаньки»).

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются достаточно долго. Крови немного, она темная, цвета «кофейной гущи». Эти выделения не прекращаются после лечения и/или выскабливания слизистой оболочки полости матки.

Диагностика

При физикальном обследовании выявляют гипотензию, тахикардию, тахипноэ. Язык влажный, не обложен. Температура тела нормальная. Живот несколько вздут, мягкий, резко болезненный, особенно в нижних отделах на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины положительные. При перкуссии выявляют притупление в отлогих местах.

Из-за резкой болезненности провести детальный гинекологический осмотр зачастую не удается. Слизистая оболочка вульвы, влагалища и шейки матки цианотичны, наружный зев закрыт, возможны скудные темные кровянистые выделения из полости матки. Тракции за шейку матки резко болезненны больше со стороны поражения. Матка увеличена, но меньше предполагаемого срока беременности, размягчена, пальпация ее очень болезненна. Иногда матка как бы «плавает» в жидкости — симптом «плавающей матки» (т.к. кровь в брюшной полости). Задний свод влагалища сглаживается или даже выпячивается за счет накопления жидкости; при пальпации остро болезненный. Этот симптом получил название «крик Дугласа». Придатки с одной стороны увеличены, имеют ретортообразную форму, тестоваты, без четких контуров, резко болезненны.

NB! Острая боль в животе, слабость вплоть до потери сознания, задержка менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей

+

симптомы раздражения брюшины на фоне нормальной температуры тела пальпируются

+

увеличенные и болезненные с одной стороны придатки матки

=

диагноз внематочной беременности становится очевидным.

НО! Симптомы могут быть иногда стерты. Определение ХГЧ поможет подтвердить диагноз беременности, УЗИ — локализацию плодного яйца. При нарушенной внематочной беременности большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать лапароскопия или пункция брюшной полости через задний свод влагалища (там будет кровь).

Лечение

•операция;

•реанимационные мероприятия (борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей);

•активное наблюдение в послеоперационном

периоде;

• реабилитация репродуктивной функции.

NB! Основным методом лечения внематочной беременности в настоящее время остается хирургический. Даже при подтвержденном диагнозе прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта, при

удовлетворительном состоянии пациентки и отсутствии выраженной анемии показано оперативное лечение в экстренном порядке. Операция выбора – тубэктомия.

(есть органосохраняющие операции и консервативное лечение при ранней диагностике прогрессирующей эктопической беременности малых сроков)

Контрацепция и аборты

24. Аборт медицинский и по социальным показаниям. Методы прерывания беременности

Определение

Аборт (от лат. aborior - погибать, замирать, пропадать) - любое прерывание беременности в первые 22 недели (самопроизвольное или искусственное)

Классификация

1)По срокам различают ранний (до 12 недели) и поздний (до 22 недели или до достижения плодом массы 500 г) аборт

2)По способу осуществления различают самопроизвольный (без каких-либо действий с целью прерывания беременности) и искусственный (производится намеренно) аборт.

Искусственный аборт может быть медицинским (произведѐнный легально в медицинском учреждении подготовленным персоналом с соблюдением протоколов в рабочее время) или криминальным (произведѐнный незаконно, с целью наживы). Также среди искусственных абортов выделяется категория абортов по медицинским показаниям (обусловлены состоянием здоровья женщины) и по социальным показаниям

Нормативно-правовая база

Медицинский "безопасный" аборт - искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с использованием современных технологий и соблюдением всех требований метода. Проводится в медицинском учреждении строго в рабочее время при информированном согласии женщины с обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.

Если при выполнении искусственного аборта нарушено хотя бы одно из требований, предъявляемых к медицинскому аборту, то такое прерывание беременности считается "небезопасным" или криминальным

Порядок проведения операции искусственного прерывания беременности регламентирован приложением №2 приказа №484 МЗ РФ от 14.10.2003 года Медицинский аборт или искусственное прерывание беременности осуществляют

по желанию женщины до 12 недели беременности;

по социальным показаниям — до 22 недели,

при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от

срока беременности.

Если искусственный аборт выполняется по медицинским или социальным показаниям, обязательно наличие заключения комиссии с указанием диагноза или социального показания.

Согласие у лиц не достигших 15 лет и граждан признанных нетрудоспособными, дают законные представители (ст. 32 ФЗ № 323 Об основах охраны здоровья граждан в РФ)

Единственным социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате изнасилования (Постановление Правительства РФ от 06.02.2012 N 98). Вопрос об искусственном прерывании беременности по социальному показанию решается комиссией в

составе руководителя медицинской организации, врача — акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии).

По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от еѐ срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают еѐ жизни, либо если обнаружены аномалии развития плода.

Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия.

Медицинские показания для прерывания беременности при любом сроке являются клинические ситуации, при которых пролонгирование беременности несѐт серьѐзную угрозу жизни и здоровью женщины:

Экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации и субкоменсации

Перенесѐнные тяжѐлые хирургические операции

Угасание функции репродуктивной системы женщины (возраст 45 лет и более)

Физиологическая незрелость организма женщины (возраст до 16 лет)

Осложнения беременности, представляющие угрозу жизни женщины (тяжѐлые форма раннего токсикоза, гестоза, не поддающиеся лечению, неразвивающаяся беременность)

Также аборт по медицинским показаниям выполняют, если перспективой исхода беременности может быть рождение нежизнеспособного либо неполноценного потомства

Перенесѐнные во время беременности заболевания и воздействия, дающие тератогенный и выраженный эмбриотоксический эффект (краснуха, радиационное воздействие)

Пороки развития плода, впоследствии не поддающиеся коррекции Противопоказания: наличие острых или подострых инфекций (относительно, зависит от сроков)

Прерывание беременности проводится в соответствии с действующим законом только сертифицированным врачом акушером-гинекологом в рамках программ ОМС в государственных учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности. В соответствии с законодательством РФ ИПБ (сокр. искусственное прерывание беременности) м.б. осуществлено на базе государственных или частных амбулаторных и стационарных отделений ЛПУ акушерскогинекологического профиля. В амбулаторных условиях ИПБ разрешено проводить

уженщин без отягощѐнного соматического и акушерского анамнеза при сроке беременности до 12 недель. Женская консультация или другое амбулаторное ЛПУ должны быть обеспечены стационаром «одного дня» и возможностью оказывать анестезиологическое пособие и экстренную помощь в условиях данного учреждения.

Подготовка к ИПБ

Перед проведения ИПБ необходимо обследование. Оно включает:

Гинекологическое/физикальное обследование, во время которого определяют срок беременности, положение матки, состояние придатков и возможные признаки инфекции

УЗИ, b-ХГЧ

Hb, HCT при подозрении на анемию

Группа крови, резус-принадлежность, введение антирезусного Ig беременным с отрицательным резус-фактором (!) – д.б. зафиксировано в документации (если не ввели Ig – д.б. письменный отказ пациентки)

Пробы на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

Бак. исследование содержимого из влагалища, цервикального канала и уретры

Цитология ШМ

Также подготовка включает стратегию снижения послеабортного инфекционного риска. Эта стратегия заключается в назначение а/б в профилактических целях, исследовании на ИППП и соответствующем лечении. При наличии инфекционного заболевания женщине надо начать лечение и прервать беременность на фоне проводимой терапии

Схема профилактики инфекционных осложнений:

Метронидазол 1 г ректально во время аборта + доксициклин 100 мг внутрь 2 р/д в течение 7 дней после аборта. Пациенткам с повышенным риском рекомендуются лечебные дозы а/б

Обезболивание:

При хирургическом аборте: местная анестезия (парацервикальные блокады), внутривенный наркоз (пропофол, кетамин, их сочетания, барбитураты – тиопентал натрия), масочный наркоз (оксид азота, фторотан). Метод подбирается индивидуально в зависимости от состояния женщины (подробнее см. учебник Радзинского)

Искусственный аборт до 12 недели беременности

На ранних сроках (до 12 недели) используют следующие методы ИПБ:

дилатация цервикального канала и выскабливание стенок полости матки

вакуум-аспирация (электрическая и мануальная)

медикаментозный аборт

Расширение цервикального канала и выскабливание стенок полости матки

Удаление плодного яицӑ в сроки 6–12 нед производят путем̈ выскабливания стенок полости матки (дилатация шеикй матки и кюретаж ) в условиях гинекологического стационара. «Время тишины» (время после первого визита к врачу, раньше которого нельзя по закону делать аборт, чтобы женщина хорошенько еще раз подумала) при сроке беременности 8-10 недель – 7 дней! При сроке беременности 4-7 недель и 11-12 недель – 2 дня.

Подготовка к операции

Накануне плановойоперации женщина принимает душ , ей ставят очистительную клизму, сбривают волосы с наружных половых органов. В день операции и

накануне вечером запрещают принимать пищу . Если аборт предполагают проводить под наркозом , женщину осматривает анестезиолог . Перед операцией

профилактический приѐм доксициклина : 100 мг за 1 ч до операции и 200 мг после хирургического вмешательства.

Техника операции

Медицинский аборт выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Набор инструментов включает влагалищные зеркала ,

пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей Гегара No 4–12, кюретки

No 6, 4, 2, щипцы для удаления плодного яицӑ (абортцанг), пинцет (или корнцанг), стерильный материал.

Последовательность деиствий ̆при операции.

1.Проводят двуручное влагалищноабдоминальное исследование для определения величины матки, еѐ положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.

2.Обрабатывают наружные половые органы , влагалище и шеикў матки раствором йодоната или другим антисептиком.

3.Вводят зеркало Симса и подъѐмник во влагалище, обнажая влагалищную порцию шейки матки, обрабатывают еѐ антисептиком

4. Затем берут шеикў матки пулевыми щипцами за переднюю губу . Подъѐмник убирают, зеркало Симса передают ассистенту, сидящему слева . Для выпрямления

измерения длины еёполости . Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителейГегара до No 11–12.

6. Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителейспос обствует растяжению мышцы шеикй матки . Попытка фиксированного введения расширителейможет привести к разрывам и перфорации шеикй и тела матки . Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем , чтобы с большойосторожностью проитй внутреннийзев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера , возвращаются к предыдущему , захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шеикӗ матки в течение некоторого времени.

7. Удаляют плодное яицо̆ с помощью кюреток и абортцанга . Абортцангом удаляют части плодного яицӑ . Выскабливание начинают тупойкюреткойNo 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения еёразмеров использу ют более острые кюретки меньшего размера . Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней , правой, задней и

матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 нед составляет около 150 мл. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яицӑ целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших).

Длительность пребывания в лечебном учреждении после аборта определяют индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины.

Мини–аборт (вакуум-аспирация плодного яйца)

В I триместре до 5 недели беременности для удаления плодного яицӑ из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум– аспирацию). Анестезия, обработка половых органов антисептиками, обнажение влагалищной части шейки матки с помощью зеркал и фиксирование еѐ пулевыми щипцами проводятся так, как описано выше. Для вакуум-аспирации обычно используют электрическийнасос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Канюли имеют боковые отверстия и закруглены на конце, противоположный конец подсоединяется к устройству, создающему вакуум. В полости матки создают отрицательное давление 0.6-0.8 атм, боковое отверстие канюли обращают по кругу на 360 градусов и делают движения от дна матки до внутреннего зева (не скоблящие). Манипуляция считается законченной, если содержимое уже не поступает в резервуар. Полученный аспират выкладывают в сито, промывают под струѐй воды, переносят в сосуд с водой или раствором уксусной кислоты. Помещают перед источником яркого света и внимательно изучают содержимое. Отсутствие плодного яйца в аспирате свидетельствует о незаконченной процедуре (показана повторная аспирация), также может указывать на внематочную беременность, пузырный занос. Процедура длится 3-10 минут, можно проводить в амбулаторных условиях. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.

Медикаментозный аборт

Использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность аменореи 42 дня). (по др. источникам до 9 или 12 недели)

1.По закону нельзя проводить медикаментозный аборт в первый визит к врачу, необходимо дать «время тишины» - 48 часов и направить к психологу.

2.При втором визите (если пациентка не передумала) к врачу используют антипрогестины (мифепристон): однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона внутрь (3 таблетки). Мифепристон обладает антигестагенным эффектом – блокируя рецепторы прогестерона, восстанавливает чувствительности миометрия к простагландинам и окситоцину (это приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, размягчению ШМ, появлению маточных сокращений и развитию менструальноподобного кровотечения)

3.При третьем визите к врачу (через 36–48 ч) пациентка принимает аналог простагландина Е1- мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь. Этот препарат вызывает сокращение миометрия, облегчение расширения и раскрытия ШМ для удаления содержимого полости матки.

Динамическое наблюдение осуществляется в течение 3-4 часов. Если в течение этого времени кровяных выделений нет, мизопростол назначают внутрь повторно в дозе 400-800 мкг.

4.В четвѐртый визит к врачу (через 2 недели) обязателен контроль эффективности ИПБ: ультразвуковой контроль и ХГЧ. Если в матки задержались остатки плодного яйца или беременность не прервалась, аборт завершают хирургическим способом (см. ниже)

Критерии эффективности метода:

Нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений, возможны незначительные слизисто-кровянистые выделения

Отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки по данным УЗИ

Снижение уровня b-ХГЧ в периферической крови

Искусственный аборт после 12 недели беременности (в поздние сроки)

Составляют 10-15% всех ИПБ. Чем позже срок, тем больше риск осложнений. ИПБ в поздние сроки (12-22 недели) проводят по медицинским или социальным показаниям.

Медицинские показания:

=Тяжѐлая экстрагенитальная патология со стороны матери (заболевания ССС, ЦНС, почек, тяжѐлый СД, инфекционные заболевания, болезни крови)

=Тяжѐлая акушерская патология (преэклампсия, эклампсия, кровотечение и др.)

=Со стороны плода - хромосомные аномалии, пороки развития, антенатальная гибель Основные методы ИПБ в поздние сроки:

Введение простагландинов (интраамниальное, интрацервикальное, экстраамниальное, влагалищное) – предпочтительнее интрацервикальное введение.

Интраамниальное введение: за 12 часов до манипуляции (обычно в 18:00) в цервикальный канал вводят гидрофильные расширители (дилапан) или ламинарии. ИПБ проводят в малой операционной. С помощью амниоцентеза под контролем УЗИ вводят 40-50 мг простагландина F2a.

Интрацервикальное введение: после опорожнения мочевого пузыря пациентку укладывают на гинекологическое кресло, наружные половые органы обрабатывают дезраствором, с помощью зеркала и подъѐмника обнажают ШМ, захватывают переднюю губу щипцами,

проводник специального шприца вводят до плодных оболочек, затем вводят гель

Экстраамниальное введение – обычно проводят в сроке 13-15 недель. За 12 часов до манипуляции готовят ШМ (4-5 инъекций динопроста каждые 2 часа), при достаточном раскрытии (с учѐтом срока беременности) м.б. выполнена амниотомия. После отторжения плодного яйца проводят инструментальную ревизию полости матки.

Дилятация цервикального канала и эвакуация плодного яйца (от 12 до

16 недели беременности). 1 этап – введение в ШМ простагландина или мифепристон +ПГ или гидрофильные расширители (ламинарии). 2 этап – эвакуация путѐм электровакуумной аспирации с помощью канюль диаметром 14-16 мм и абортных щипцов

Амниоинфузия гиперосмолярных раствором (в основном 20% NaCl) –

оптимальный срок 21-22 недели. Самый опасный из методов. Операция в условиях стационара. Амниотическую жидкость замещают гипертоническим солевым раствором. После этого развивается сократительная деятельность матки и происходит выкидыш. Используют трансабдоминальный, вагинальный (через передний или задний свод) или цервикальный (через канал ШМ) амниоцентез под контролем УЗИ.

Перед проведением прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности 22 и более недель показано проведение элиминации плода – пренатальной остановки сердечной деятельности плода с предварительным его обезболиванием.

К нормальным явлениям после ИПБ относятся:

-Кровянистые менструальноподобные выделения от нескольких дней до 2-3 недель

-Небольшие маточные сокращения в течение нескольких дней

-Восстановление фертильности через 10-11 дней

-Возможное наступление менструации через 4-8 недель

Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу

-Кровотечение, при котором за 2 часа насквозь промокают 2 гинекологические прокладки

-Появление во влагалищном отделяемом кровяных сгустков

-Повышенная температура тела

-Озноб

-Тошнота и/или рвота, продолжающаяся более 4 часов

-Непрекращающаяся резкая боль внизу живота

-Влагалищные выделения с резким, неприятным запахом

-Отсутствие менструации более 6 недель

Осложнения после абортов

В ранние сроки беременности (до 12 недель)

Выделяют ближайшие (во время операции или вскоре после неѐ) и отделѐнные осложнения