Гинекология ответы на экзамен

21. Принципы хирургического лечения опущений и выпадений матки. Вентрофиксация. Показания и противопоказания.

Основной метод лечения ОЖПО и ВЖПО – хирургический.

Принципы:

1.Цели хирургического лечения ОЖПО и ВЖПО:

• устранение клинических симптомов;

• устранение дефектов структур, поддерживающих влагалище;

• повышение качества жизни;

• коррекция сексуальных и функциональных нарушений;

• профилактика рецидивов путем укрепления трех уровней поддержки влагалища

2.Доступы:

Трансвагинальный (влагалищный) – традиционный, предпочтителен при коррекции урологических нарушений

Трансабдоминальный – при рецидивах пролапса для сакрокольпопексии, при паравагинальной реконструкции (см.ниже)

Лапароскопический

Комбинированный – влагалищный и лапароскопический – при сакрокольпопексии В последнее время отдается предпочтение менее инвазивным, но более

эффективным хирургическим доступам: ВЛАГАЛИЩНОМУ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ.

3.Хирургическое лечение применяется в молодом возрасте после предполагаемого завершения детородной функции, а при снижении качества жизни

– в любом возрасте.

4.Выбор метода хирургического лечения тазовых органов должен строиться согласно зонам анатомического дефекта. Выделяют 3 таких зоны  Передний отдел включает уретру и мочевой пузырь. Повреждение

сухожильной дуги тазовой фасции и лобково-шеечной фасции →цисто- и

уретроцеле.

 Средний отдел —от шейки мочевого пузыря до постгистерэктомического рубца или шейки матки (при сохраненной матке). Поддерживающие структуры этого отдела: кардинальные связки, крестцово-маточные связки, крестцово-остистые связки и др.). При их повреждении - опущение стенок влагалища и выпадение матки.

 Задний отдел начинается от шейки матки или постгистерэктомического рубца до сухожильного центра промежности. Повреждение ключевых структур (крестцовоматочные связки, кардинальные связки, прямокишечновлагалищная фасция, сухожильный центр) →

энтероцеле, ректоцеле.

Как правило, пролапс половых органов затрагивает несколько отделов, поэтому деление на зоны является условным. Хирургические методы, направленные на укрепление поврежденных связок и фасций, позволяют сохранить ткань влагалища.

5. При пластических операциях на

тазовом дне выполняется также вентрофиксация матки – фиксация ее к брюшной стенке. (Способов много, ниже описаны некоторые из них).

 По Кохеру: матка фиксируется к прямым мышцам живота и апоневрозу. В настоящее время не используется – риск ущемления кишки в оставшемся свободном пространстве.

Способ Мюллера: подшивание культи матки к брюшной стенке после ее надвлагалищной ампутации.

Подвешивание за круглые связки (используется также

для исправления подвижной или фиксированной ретродевиации матки), например, укорочение круглых связок по Менге: накладываются швы на круглые связки, затем круглые связки фиксируются к передней поверхности матки. После этого к передней поверхности матки фиксируется брыжейка круглой связки (складка переднего листка широкой фасции).

 Билатеральная апоневротическая фиксация матки с применением сетчатых имплантов. (Вскрывается plica

vesicouterina (пузырно-маточная складка), мочевой пузырь отсепаровывается книзу, сетка фиксируется к шейке матки узловыми швами, рукава сетки фиксируются в боковых отделах брюшной стенки, фиксируются, выполняется перитонизация сетки).

6. Показания к хирургическому вмешательству: Желание женщины при значительном снижении качества жизни, выраженных жалобах. Противопоказания к проведению вмешательства:

тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания, сахарный диабет);

нарушения свертываемости крови;

онкологические заболевания;

острые воспалительные процессы или хронические в стадии обострения.

I. Реконструкция переднего отдела.

Устранение цистоуретроцеле. Укрепление лобковошеечной фасции.

На передней стенке влагалища есть несколько участков, где дефекты тазовой фасции (центральный, паравагинальный, дистальный и проксимальный), покрывающей его переднюю стенку, могут привести к выпячиванию влагалища.

Выполняется передняя кольпоррафия (*кольпоррафия – ушивание стенок влагалища)-

создание дупликатуры лобково-шеечной фасции с иссечением избытка слизистой оболочки передней стенки влагалища. Недостаток – большая частота рецидивов, т.к. слизистая оболочка имеет

тенденцию к растяжению, кроме того зачастую не устраняются существующие паравагинальные дефекты лобково-шеечной фасции. Поэтому такое лечение можно

использовать только при центральном дефекте лобково-шеечной фасции, при сохранении нормальной растяжимости ткани. Иначе, при подтягивании фасции к центру дефект усугубится → рецидив.

Модификация передней кольпоррафии – использование синтетических сеток

– неофасциогенез. Существенно снижается риск рецидивов, т.к. независимо от локализации дефекта лобково-шеечной фасции, вся ее поверхность дублируется синтетической неофасцией.

Паравагинальная реконструкция – устранение паравагинальных дефектов лобково-шеечной фасции

II. Реконструкция среднего отдела тазового дна. Устранение пролапса культи влагалища. Укрепление купола влагалища.

Операция Нейгебауэра–Лефора, или просто операция по Лефору –

срединная кольпоррафия – только для пожилых женщин, не живущих половой жизнью! Суть:

кольпоклейзис – сшивание передней и задней стенки влагалища. Преимущества: 1. Простота. 2. Высокая эффективность. Недостатки: 1. Нефизиологичность. 2. Исключение возможности половой жизни.

 Сакрокольпопексия (доступ

– комбинированный – лапароскопический+влагалищный). Создается пневмоперитонеум (нагнетание газа в брюшную полость с целью оттеснения петель

кишечника). Стенка влагалища отделяется от мочевого пузыря спереди и прямой кишки сзади. В образовавшиеся каналы подводят две ленты импланта, длиной 15 см, шириной 4 см. Свободные концы прикрепляются к мышцам тазового дна несколькими узловыми швами. Противоположные концы ленты фиксируются к пресакральной связке.

Все это проводится как при сохраненной матке, так и после предварительной гистерэктомии.

Реконструкция заднего отдела тазового дна. Устранение энтероцеле, ректоцеле и восстановление промежности.

Облитерация прямокишечно-маточного пространства.

Кольпоперинеолеваторопластика (задняя кольпоррафия

+леваторопластика) - ушивание задней стенки влагалища и мышц промежности. Суть: восстановление и укрепление мышц тазового дна.

1 — зажимами захватывается лоскут на задней стенке влагалища; 2 и 3 — накладываются швы на ножки мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani) (два способа: 2 — прошивание мышцы с покрывающей ее фасцией, 3 — прошивание изолированной мышцы после рассечения фасции); 4 — накладываются стягивающие швы на m.levator ani, и второй ряд швов на заднюю стенку влагалища; 5 — накладываются швы на промежность.

Модификация метода – неофасциогенез. Преимущества: снижен риск рецидивов. Недостатки – интра- и постоперационные осложнения (эрозии слизистой влагалища, хронический болевой синдром, диспареуния, нарушения мочеиспускания и др.).

Острый живот

22. Острый живот в гинекологии. Этиология, клиника, диагностика, подходы к лечению

Клинически «острый живот» — сложный комплекс симптомов, в котором ведущими признаками являются внезапно возникшие боли в любом отделе живота, сопровождающиеся перитонеальными симптомами и выраженными изменениями общего состояния больной.

«Острый живот» — это синдром! Диагноз требует обязательного дальнейшего дифференцированного уточнения. Причин много, надо уточнять, что именно!: есть гинекологические причины (см ниже), хирургические причины (аппендицит, перфоративная язва желудка, острая кишечная непроходимость…), урологические причины (иногда клинику может имитировать почечная колика, острая задержка мочи, пиелонефрит), нехирургические причины (они самое сложные в диф.диагнозе! тут могут быть метаболические нарушения , инфекционные заболевания, иррадиирующая боль, иммунные расстройства).

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом «острого живота»

Клиническая картина и диагностика

Основные симптомы:

• боль;

Боли могут быть разлитые и локальные. Разлитые – когда много жидкости в брюшной полости (кровь при разрыве трубы, внематочной беременности или экссудат при пельвиоперитоните, писосальпинксе. Такие боли часто иррадиируют в прямую кишку при вертикальном положении (т.к. скапливаются в дугласовом пространстве), а при горизонтальном положении мб френикус-симптом. Локальные боли возникают при ишемических повреждениях (перекрут ножки опухоли или кисты, нарушение питания миоматозного узла) либо небольших травмах без большого внутрибрюшного кровотечения (нарушенная внематочная беременность по типу трубного аборта, болевая форма апоплексии яичника).

Боли могут быть приступообразные (внематочная беременность) и постоянные (все остальные гинекологические причины).

•напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины; (с-м Щеткина-Блюмберга «до пупка» — пельвиоперитонит; «выше пупка» — разлитой перитонит. Это имеет большое значение в дальнейшей тактике!!!: если разлитой перитонит – немедленное хир вмешательство. При пельвиоперитоните допустимы консервативные лечебно-диагностические мероприятия в течение 2–3 ч)

•гемодинамические расстройства, сопровождающие шок (геморрагический, болевой, инфекционно-токсический). Очень важно не пропустить эти симптомы при первичном осмотре!!

•нередко возникают тошнота, рвота, дизурические расстройства.

NB! Всегда необходимо уточнить менструальную функцию и дату последней менструации -нарушение менструального циклавысока вероятность заболеваний половых органов

-середина менструального цикла чаще апоплексия яичника -дни менструацииможет свидетельствовать о начале острого воспаления -задержка менструациитипична для внематочной беременности

-ациклические кровотечения возможны как при прерывании трубной беременности, так и при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

Если больная отмечает усиление выделений, их неприятный запах, и при этом у нее появляются боли в животе и лихорадкаскорее всего воспаление внутренних половых органов. Нередко этот симптом развивается у женщин, использующих ВМК. При опорожняющемся пиосальпинксе пациентка может указывать на повторяющиеся гнойные выделения из половых путей.

Основную роль в диагностике заболеваний органов малого таза играет гинекологический осмотр: осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование

-Болезненность при смещении ш/м, укорочение и болезненность влагалищных сводоввнутрибрюшное кровотечение или острое воспаление с явлениями пельвиоперитонита.

-Увеличенная бугристая матка + болезненные узлымиома + нарушение кровообращения и возможный некроз.

-Резко болезненное образование в стороне от маткиперекрут ножки опухоли яичника.

-Симптом «плавающей» матки, болезненность и пастозность придатков  нарушенная внематочная беременность.

-При апоплексии яичника измененные заболеванием придатки четко пропальпировать зачастую не удается, поскольку область их резко болезненна.

-Информативно и ректальное исследование. Симптом Промптова: если при ректальном исследовании пальпация прямокишечного углубления болезненна, а при поднимании матки болезненности нет, можно диагностировать аппендицит.

Если позволяет состояние больной, выполняют УЗИ органов малого таза. Это высокоинформативное исследование отражает структурное состояние внутренних половых органов и в большинстве случаев позволяет ответить на вопрос, являются ли патологические изменения одного из них причиной «острого живота».

Для исключения внематочной беременности - анализ крови на β-ХГЧ.

Лечение

Для определения тактики лечения большое значение играет уточнение границы симптомов раздражения брюшины. Разлитой перитонит — показание к немедленному оперативному вмешательству. При пельвиоперитоните допустимы консервативные лечебно-диагностические мероприятия в течение 2–3 ч (например, при гонорейном пельвиоперитоните (наиболее частой форме пельвиоперитонита) антибактериальное лечение в течение 2–3 ч приводит к улучшению состояния и исключает необходимость хирургического лечения).

При наличии крови в брюшной полости больной показано экстренное оперативное лечение.

При нарушении питания миоматозного узла и неэффективности консервативного лечения в течение 48 ч показано экстренное оперативное лечение.

При подозрении на тубоовариальное образование консервативное лечение проводят под динамическим наблюдением не более 48 ч, при отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство

Если геморрагический шок: одновременно начинают реанимационные мероприятия: катетеризуют не менее двух периферических вен, начинают инфузионную терапию, по показаниям вводят вазопрессоры, проводят подготовку к наркозу, срочно берут основные анализы (клинический анализ крови, а также определяют группу крови и резус-фактор — обязательно). Больную доставляют на операционный стол. После обеспечения обезболивания (интубации и наркоза) выполняют нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева для обеспечения широкого хирургического доступа. Выполняют ревизию органов малого таза, устраняют причину внутрибрюшного кровотечения, проводят ревизию органов брюшной полости, ее санацию. Зашивают переднюю брюшную стенку с обязательным ее дренированием. Параллельно с операцией продолжают инфузионную и трансфузионную терапию. После устранения причины «острого живота» и восстановления жизненно важных функций проводят лечение согласно основному диагнозу.

23. Трубная беременность. Этиопатогенез, классификация. Клиническая картина разрыва трубы и трубного аборта. Диагностика и лечение

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки, называется внематочной, или эктопической. Наиболее частое место патологической имплантации — маточные трубы (98–99 %), реже беременность развивается на яичнике, брюшине, между связками матки, в рудиментарном роге матки, в шейке матки.

Патогенез

Одной из главных причин эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение перемещения оплодотворенной яйцеклетки. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы находится инородное тело. Просвет маточной трубы по направлению к матке уменьшается, а размеры плодного яйца за время продвижения к матке увеличиваются. Плодное яйцо в норме движется по маточной трубе в течение 3 сут; на 4 е клетки трофобласта выделяют протеолитические, гликолитические и другие ферменты, необходимые для адгезии плодного яйца и дальнейшей его инвазии. При этом на 20–22 й день менструального цикла начинается значительное увеличение выработки специфических иммуносупрессивных белков. Этот феномен называется «окном имплантации». Важно, что эти белки вырабатываются не только эндометрием, но и мерцательным эпителием маточной трубы. Таким образом, если во время окна имплантации все время увеличивающаяся в размере свободная бластоциста еще не попала в полость матки, она имплантируется в маточной трубе. Любые причины,

приводящие к замедлению перемещения плодного яйца в полость матки, могут привести к внематочной беременности.

Замедлению продвижения плодного яйца по маточной трубе способствуют:

•перенесенные ИППП;

•хронические ВЗОМТ;

•аномалии развития маточных труб;

•спаечный процесс после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза;

•аборты;

•использование ВМК;

•опухоли матки и ее придатков;

•эндометриоз;

•нарушение функции яичников;

•стрессовые ситуации и психические травмы;

•половой инфантилизм.

Трубная беременность В маточной трубе имплантация плодного яйца может произойти в любой из ее

анатомических частей: в истмической, интерстициальной, ампулярной (в том числе на фимбриях).