Гинекология ответы на экзамен

Содержание

Методы исследования в гинекологии

1. Система опроса гинекологических больных. Методы объективного обследования в гинекологии

Опрос больной проводят по следующему плану:

Жалобы (основные и дополнительные)

Возраст больной и род ее занятий (профессия).

Семейный анамнез.

Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, инфекционные (в том числе гепатит), перенесенные острые и имеющиеся хронические болезни различных систем и органов, наследственность, операции, травмы, аллергические реакции, гемотрансфузии; дополнительно выясняют заболевания мужа/полового партнера.

Условия быта и труда, образ жизни, особенности питания, вредные привычки.

Специальный акушерско-гинекологический анамнез:

oменструальная, половая, детородная, секреторная функции, характер контрацепции;

oперенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;

o перенесенные урогенитальные инфекции и венерические заболевания; o функции соседних органов (мочеполовой системы, кишечника);

oболи и их характер.

Развитие настоящего заболевания.

Возраст: те или иные гинекологические заболевания могут быть свойственны определенному возрасту. Уже в детстве могут быть обнаружены аномалии развития половых органов. Для репродуктивного периода жизни характерны аномальные маточные кровотечения, бесплодие и невынашивание беременности, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли яичников, матки (миома) и т.д. Для старческого возраста типичны проявления урогенитальной атрофии, опущение и выпадение внутренних половых органов.

Жалобы

NB! Основные жалобы женщин с гинекологическими заболеваниями: бели, боли, кровотечение, нарушение менструальной функции, нарушение детородной функции, нарушение функций соседних органов.

Неопределенные жалобы следует детализировать. Например, при жалобе «познабливает» необходимо выяснить, измеряла ли пациентка температуру и какой она была, когда и при каких обстоятельствах возникла жалоба, постоянен ли озноб или возникает периодически, принимала ли женщина какие-либо лекарственные средства, в каком количестве и помогли ли они.

Чрезмерно детализированные жалобы могут говорить о неврозе, диалог с такой пациенткой необходимо активно формировать рядом целенаправленных вопросов, предполагающих конкретные, однозначные ответы.

Семейный анамнез и условия жизни

Предусматривает получение сведений о родителях, братьях и сестрах, перенесенных ими заболеваниях (психические заболевания, алкоголизм, сердечнососудистые заболевания, болезни крови и эндокринной системы, опухоли и рак репродуктивных органов и молочных желез). С учетом наследственной обусловленности гинекологических заболеваний у женщин с нарушением менструального цикла, невынашиванием, бесплодием, гирсутизмом необходимо выяснить наличие подобных проблем у ближайших родственниц, при подборе контрацепции — наличие у нескольких поколений в семье сердечно-

сосудистых событий и рака.

Туберкулез у мужа или в ближайшем окружении (эпидемиологический анамнез) может иметь значение для установления диагноза туберкулеза половых органов.

Выясняя условия и образ жизни, характер питания пациентки, врач может получить крайне важные сведения. Чрезмерное повышение аппетита и жажда бывают признаками сахарного диабета и могут объяснить причины рецидивов кандидоза влагалища и зуда вульвы.

Жалуясь на отсутствие менструации, девушки и молодые женщины без наводящего вопроса не сообщают, что соблюдают жесткую диету или интенсивно занимаются спортом, увлекаясь спортивными пищевыми добавками.

Недостаточное и одностороннее питание, в том числе приверженность вегетарианству, может вызвать нарушения менструальной и детородной функций, а также создать предпосылки к осложненному течению послеоперационного периода.

Очень важно выяснить профессию, условия труда больной, которые могут быть связаны с нервными и физическими перегрузками, сменной работой, сопряжены с риском аллергии, хронической интоксикации. Например, работа с органическими растворителями или другими химическими веществами, вибрация, запыленность, поднятие тяжестей, переохлаждение, перегревание, длительное стояние или сидячая работа могут способствовать возникновению нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, аномалий положения органов малого таза или неблагоприятно влиять на их течение. Как правило, пациентка не придает должного значения такого рода сведениям.

При сборе анамнеза жизни необходимо также получить информацию о вредных привычках (потребление алкоголя, табакокурение, наркомания и др.), непереносимости лекарственных средств, о проведенных ранее гемотрансфузиях.

Гинекологический (специальный) анамнез

1)При изучении особенностей менструальной функции необходимо выявить:

возраст к моменту первой менструации (менархе);

промежуток времени, через который установился регулярный менструальный цикл;

продолжительность менструального цикла;

продолжительность менструации и объем кровопотери;

изменения характера менструаций и менструального цикла после начала половой жизни, после родов, выкидышей и абортов;

изменения менструального цикла в связи с данным гинекологическим

заболеванием;

дату последней нормальной менструации.

Диагностическое значение может иметь раннее (до 12 лет) и позднее (после 15 лет) менархе. У женщин в постменопаузе важно уточнить, когда и как наступила менопауза (естественным путем или искусственно, например, хирургическая — после удаления матки и т.д.).

2)Необходимо, проявляя такт, выяснить:

возраст начала половой жизни;

число половых партнеров;

половое влечение и удовлетворенность половым актом;

наличие проблем при половом акте;

применяемую контрацепцию (вид контрацепции, длительность применения, переносимость).

3)Выясняя особенности репродуктивной функции женщины, следует уточнить:

наличие беременностей и срок наступления первой беременности после начала половой жизни;

число беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши, внематочная или замершая беременность);

течение родов и послеродового периода, продолжительность лактации и причина ее прекращения;

особенности перенесенных абортов (самопроизвольный, искусственный, хирургическим или медикаментозным способом), сроки беременности при прерывании, осложнения во время и после аборта.

4)Важным показателем состояния женских половых органов является

секреторная функция. Патологические выделения из половых путей получили название белей.

Бели образуются при патологических процессах в разных отделах половой системы. В связи с этим различают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели.

Анамнез заболевания

Необходимо выяснить время появления жалоб и симптомов, связь их появления с тем или иным фактором (менструации, роды, аборт, смена полового партнера, переохлаждение, стресс, травма, общие заболевания и др.), изменение клинической симптоматики и общего состояния пациентки с момента начала заболевания.

Большое значение для диагностики гинекологических заболеваний имеет время появления болей. Регулярно возникающие боли внизу живота в середине менструального цикла обусловлены овуляцией (овуляторные боли). Нарастающие боли во второй половине менструального цикла и продолжающиеся в течение первых дней менструации типичны для эндометриоза. Боли, возникающие при половом акте (диспареуния), чаще всего обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.

NB! Боли, связанные с заболеваниями половых органов, могут рефлекторным путем влиять на функции мочевого пузыря, кишечника, печени, почек, надпочечников, гипофиза, кровеносной системы.

У женщин с гинекологическими заболеваниями нередко выявляются расстройства мочеиспускания: его учащение, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание (вплоть до острой задержки мочи), боли, жжение и рези при мочеиспускании.

Боли при дефекации иногда возникают при воспалении придатков матки, прорастании позадишеечного эндометриоза в прямую кишку.

Объективные методы исследования

общемедицинские методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

специальные методы исследования: исследование шейки матки с помощью зеркал, влагалищное и ректоабдоминальное бимануальное исследование, зондирование, аспирационная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, лапароскопия и др.;

клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Типы телосложения и распределение жировой клетчатки

При общем объективном исследовании проводят оценку антропометрических параметров [тип телосложения, рост и масса тела, особенности распределения жировой ткани], фенотипических особенностей, оценивают состояние кожного покрова и оволосение, производят исследование живота, оценивают состояние молочных желез.

1) Телосложение может быть нормальным, инфантильным (гипопластическим), гиперстеническим (пикническим), интерсексуальным, астеническим.

а) Инфантильный тип выявляют у женщин небольшого роста с общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних

половых органов, поздним менархе, нерегулярными и болезненными менструациями.

б) Гиперстенический тип характерен для женщин среднего роста, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, относительно узким плечевым поясом. У большинства таких женщин специфические функции не нарушены.

в) Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков. У этих женщин выражены физические и психические признаки мужского организма: они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу.

У этих женщин нередко выявляют гипоплазию половых органов, нарушение менструальной функции, они чаще страдают бесплодием и/или невынашиванием беременности.

г) Астеническому типу свойственны преобладание продольных размеров, сниженный тонус всей мышечной и соединительнотканной систем. У таких женщин нередко выявляют чрезмерную подвижность матки и ее перегибы кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры,

снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок влагалища и матки.

Необходимо учитывать фенотипические особенности пациенток: дисплазии и дисморфии, свойственные разным клиническим формам нарушения развития половых желез. Например, для диагностики дисгенезии гонад большое значение имеют стигмы дизэмбриогенеза, такие как микро- и ретрогнатия, арковидное нѐбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, идущими от сосцевидных отростков к плечам (крыловидные складки), бочковидная грудная клетка с вдавлением тела грудины, вальгусная девиация локтевых суставов, гипоплазия ногтей, обилие родимых пятен.

NB! Нормальный ИМТ для женщин репродуктивного возраста составляет 19–24,9 кг/м2.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, в какой период началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после стресса, травмы головы, инфекционного заболевания (например, менингита), аборта или родов.

Помимо наличия ожирения, необходимо определить его тип — характер распределения жировой ткани. Тип ожирения определяют по отношению размера окружности талии к окружности бедер. Андроидный (висцеральный) тип ожирения — с преимущественным отложением жировой ткани в области передней брюшной стенки живота. При этом индекс окружности талии/окружности бедер будет превышать 0,8–0,85.

Гиноидный (женский) тип ожирения характеризуется отложением жировой ткани в области бедер и ягодиц.

NB! Окружность талии (ОТ) измеряют на уровне пупка. Величина ОТ более 80 см является одним из критериев метаболического синдрома.

Кожа и ее придатки

При осмотре кожного покрова обращают внимание на повышенную сальность,

либо, напротив, сухость кожи, наличие акне; а также на полосы растяжения (стрии), их цвет, количество и расположение.

При оценке оволосения следует отметить его распределение и возможную избыточность, либо напротив, снижение интенсивности или недостаточность (залысины, облысение).

В норме оволосение у женщин выражено в подмышечных впадинах и в области лона не выше надлобковой складки.

Различают его нарушения:

гипертрихоз — чрезмерное оволосение вне связи с зонами, характерными для мужчин;

гирсутизм — усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в межгрудной борозде, на околососковых кружках, по средней линии живота, на бедрах, плечах). В отличие от гипертрихоза, гирсутизм бывает только у женщин.

Для диагностики гирсутизма в повседневной практике можно использовать шкалу Барона, согласно которой выделяют 3 степени гирсутизма:

I (слабая; +) — оволосение белой линии живота, верхней губы, околососковых полей;

II (средняя; ++) — признаки I степени, оволосение подбородка и внутренней поверхности бедер;

III (сильная; +++) — признаки II степени, оволосение груди, спины, ягодиц, плеч.

Оценка полового развития

Необходимо учитывать последовательность появления вторичных половых признаков, степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.

Исследование молочных желез

Осмотр проводят в положении пациентки стоя и лежа с последовательной пальпацией внутренних и наружных квадрантов железы. Обращают внимание на

развитие молочных желез, форму соска, трофические изменения на коже.

При пальпации молочных желез (пациентку последовательно просят положить руки на пояс и за голову) следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность; отделяемое из сосков, его цвет и консистенцию.

Пальпация молочных желез позволяет заподозрить наличие доброкачественной дисплазии молочных желез (мастопатия, пальпируемое образование), предположить ее форму (фиброзная, железистая, кистозная мастопатия). Обнаружение плотных образований требует применения дополнительных методов обследования с соблюдением принципа онкологической настороженности.

Следует помнить, что отсутствие пальпируемых новообразований молочной железы не означает, что их нет.

Для ранней диагностики узловых форм доброкачественных дисплазий и рака молочных желез необходимо инструментальное исследование —

рентгеномаммография позволяет обнаружить очаг размером всего 0,1 см.

Исследование живота

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие (равномерное или неравномерное), симметричность, участие в акте дыхания, избыточное отложение жира, отвислость живота, стрии, послеоперационные рубцы.

При пальпации живота исследуют тонус мышц брюшной стенки, мышечную защиту, диастаз прямых мышц живота, выявляют болезненность.

Специальные методы исследования гинекологических больных

Кобязательным методам исследования женщин относят:

осмотр наружных половых органов;

исследование шейки матки с помощью зеркал;

влагалищное бимануальное исследование;

ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагиноабдоминальное исследования (по показаниям);

тесты функциональной диагностики.

Осмотр наружных половых органов. Оценивают форму лобка, его оволосение (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожного жирового слоя. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, отек, язвы, опухоли, смыкание половой щели), а также промежность (высокая, низкая, старые разрывы, рубцы, свищевые ходы), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой оболочки прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Осматривают клитор (форма, величина, аномалии развития), наружное отверстие мочеиспускательного канала (дилатация, состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), девственную плеву или ее остатки.

После этого приступают к внутреннему исследованию.

Исследование с помощью зеркал проводят перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов.