Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность. Диспансерные группы риска

Целью диспансеризации женского населения должна быть профилактика злокачественных новообразований, подготовка к материнству и профилактика осложнений во время беременности. С целью совершенствования диспансеризации беременных следует предусмотреть возможность всестороннего обследования для выявления заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и других внутренних органов.

Подозрение на патологию внутренних органов является показанием для консультирования беременной у наиболее квалифицированных специалистов, с использованием современных методов исследования, а при необходимости - в условиях стационара.

В женской консультации для каждой беременной составляется индивидуальный прогноз беременности и определяется перинатальный риск.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК – это вероятность возникновения патологического состояния плода и новорожденного в неонатальном периоде.

Выделено 3 основных критерия перинатального риска:

• фетальные аномалии (генетические заболевания, хромосомные заболевания, изолированные пороки развития плода; нарушение развития новорожденного в раннем неонатальном периоде);

• плацентарная недостаточность (нарушение структуры и функции плаценты различного генеза);

• внутриутробное инфицирование (воздействие на плод инфекционного агента).

Все факторы перинатального риска разделены на категории:

1. Возраст матери и отца

2. Наследственный анамнез

3. Конституционально-генетический статус беременной

4. Акушерско-гинекологический анамнез

5. Соматический статус (сопутствующие заболевания)

6. Гинекологические заболевания

7. Инфекционный фактор

8. Социальные факторы

9. Фон зачатия и тератогенное влияние в раннем периоде беременности

Анализ факторов риска принято проводить в раннем сроке беременности путём проведения пренатального консультирования, при котором и осуществляется оценка вероятности возникновения осложнений беременности.

На основании результатов консультирования вырабатывается оптимальная тактика обследования и ведения беременности, в зависимости от индивидуальных показателей риска.

При наличии повышенного риска в план ведения беременности включаются следующие дополнительные пункты:

• исследование эндокринного статуса беременной;

• обследование беременной на носительство бактериальной, вирусной инфекции при сроке беременности 12-13, 24-25 и 34-35 недель;

• УЗИ плода при сроке 7-8, 10-12 18-20 и 26-28 недель беременности;

• оценка состояния плодово-плацентаpного комплекса с 24 недель с целью опpеделения плацентарной недостаточности, с применением эхографии, допплерометрии и кардиотокографии;

Одной из важных сторон работы женской консультации, как резерва сохранения репродуктивного здоровья женщины, является предупреждение нежеланной беременности. Эта задача решается путем использования современных методов контрацепции, к которым относятся гормональные контрацептивы.

Окончательной целью выделения группы перинатального риска является снижение материнской и перинатальной смертности.

Материнской смертностью считается смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания, независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями.

Показатель материнской смертности в РФ составляет в среднем 10,5 случая на 100 000 живорожденных.

Структура материнской смертности (согласно МКБ 10):

1. заболевания, осложняющие течение беременности, родов, послеродовый период;

2. аборты медицинские, самопроизвольные;

3. другие осложнения беременности, родов, послеродового периода;

4. акушерская эмболия;

5. внематочная беременность;

6. кровотечения в связи с предлежанием, отслойкой плаценты;

7. преэклампсия;

8. разрыв матки;

9. сепсис;

10. осложнения анестезии;

11. кровотечения в родах, последовом и раннем послеродовом периодах.

К прочим болезням относятся тромбоэмболии легочной артерии, амниотическая эмболия, осложнения от наркоза.

Пути снижения материнской смертности:

• Диспансеризация.

• Преконцепционное консультирование.

• Планирование беременности; предгравидарная подготовка.

• Преемственность в работе женской консультации, амбулаторного звена и стационара.

• Регулярное наблюдение пациенток В течение беременности.

• Персональная ответственность лечащего врача и заведующего отделения.

• Отработка стандартов хирургических и анестезиологических пособий беременным.

• Внедрение в круглосуточный режим современных методов диагностики и лечения.

Следует учесть, что основной причиной материнской смертности является экстрагенитальная патология, в связи с чем выявление заболеваний, часто протекающих в скрытой форме у молодых женщин — это чрезвычайно важная задача.

Причиной материнской смертности могут стать врачебные ошибки и низкая квалификация врачей. Особенно важна хирургическая подготовка акушеров-гинекологов и готовность всего медицинского персонала к оказанию экстренной помощи. Значительную роль в профилактике материнской смертности играют квалификация анестезиологов-реаниматологов.

Обеспечение специалистами по интенсивной терапии решается наиболее правильно, если акушерское отделение расположено при многопрофильной больнице.

Перинатальная смертность складывается из антенатальной (22-40 недель), интранатальной (в родах) и постнатальной (7 суток после родов).

В РФ перинатальная смертность колеблется от 5 до 9 на 1000 родившихся.

Перинатальная смертность составляет часть детской смертности (смерть детей до 1 года жизни). В детскую смертность входит постнатальная часть перинатальной смертности и составляет от 50 до 70% детской смертности.

Основные причины перинатальной смертности - пороки развития плода, внутриутробное инфицирование, хроническая плацентарная недостаточность.

Следствием всего вышеперечисленного является преждевременное прерывание беременности. Преждевременные роды сопровождаются очень высокой перинатальной смертностью. При глубокой недоношенности (масса плода от 1000 до 1500 г) перинатальная смертность достигает 60%, недоношенность при массе новорожденного от 1500 до 2500 г обусловливает смертность детей в 15-30%.

Перинатальная смертность недоношенных детей в 15-20 раз выше, чем у доношенных. Наиболее высокий показатель перинатальной смертности наблюдается среди детей с экстремально низкой массой тела – 500 – 900 гр.

Структура перинатальной смертности:

а) респираторный дистресс-синдром новорожденных – симптомокомплекс тяжелой дыхательной недостаточности, возникающий, как правило, в первые часы жизни ребенка в связи со снижением содержания сурфактанта в альвеолах и развитием пневмопатий — ателектазов легких, гиалиново-мембранной болезни, отечно-геморрагического синдрома;

б) родовая травма с внутричерепными кровоизлияниями и разрывом мозговых оболочек или структур спинного мозга;

в) внутрижелудочковые кровоизлияния, вследствие ДВС-синдрома, глубокой недоношенности;

г) пороки развития, не совместимые с жизнью.

Профилактика перинатальной смертности в женской консультации:

а) профилактика и лечение невынашивания;

б) выявление экстрагенитальной патологии при беременности и её лечение;

в) раннее выявление плацентарной дисфункции и её лечение;

г) раннее выявление преэклампсии, госпитализация беременных в отделение патологии беременных и проведение адекватной терапии.

Одним из путей снижения перинатальной смертности является расширение показаний к операции кесарево сечение со стороны плода.

Контрольные вопросы и задачи:

1. Перечислите основные задачи женской консультации.

2. Каковы цели и задачи профилактических осмотров женщин?

3. В чем заключается роль женской консультации в профилактике абортов?

4. Перечислите методы диспансеризации.

5. Перечислите основные диагностические мероприятия при постановке беременной на учёт.

6. Перечислите методы санитарно-просветительной работы в женской консультации.

7. Дайте определение понятию «перинатальный риск».

8. Перечислите основные факторы перинатального риска.

9. Дайте определение понятия «материнская смертность».

10. Перечислите пути снижения материнской смертности.

11. Что такое антенатальная охрана плода?

12. Из каких показателей складывается перинатальная смертность?

13. Назовите мероприятия профилактики перинатальной смертности на этапе наблюдения в женской консультации.

14. Перечислите показания для проведения стационарного лечения беременной.

15. Какими методами производится определение срока беременности?

16. С помощью каких методов производится определение срока дородового отпуска?

17. Перечислите особенности наблюдения за беременной с наличием отягощающих факторов.

Задача № 1

В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет. Считает себя беременной. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом, который осложнился эндометритом.

В анамнезе хронический тонзиллит. Работает на лакокрасочном предприятии. Объективно: кожные покровы бледно-розовые. Рост – 168 см, вес – 93 кг.

Избыточный рост волос на передней брюшной стенке, бедрах, молочных железах. Пульс 80 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Выделений из половых путей нет. Данные бимануального исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка увеличена, размягчена, безболезненна. Придатки без особенностей. Выделений нет.

Диагноз. Перечислите факторы перинатального риска пациентки. Составьте план обследования беременной. Перечислите критические периоды беременности у данной беременной. Тактика врача женской консультации?

Задача № 2

Под наблюдением женской консультации находится беременная 30 лет. Беременность третья. На данный момент срок беременности – 26 недель. В анамнезе – дисфункция яичников; киста правого яичника – удалена оперативно. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 8 недель с последующим выскабливанием полости матки. Вторая беременность 2 года назад закончилась операцией кесарева сечения. По поводу данной беременности под наблюдением женской консультации находится с 20 недель беременности. В сроке беременности 6 недель по собственному желанию провела УЗИ. В сроке 10 недель перенесла ОРВИ с повышением температуры до 38 С. За период наблюдения проведено стандартное обследование. УЗИ выполнено в 24 недели – выявлено многоводие. Объективно: кожные покровы розовые. Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Матка правильной овоидной формы, увеличена соответственно 30 неделям беременности. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту.

Диагноз. Перечислите факторы перинатального риска. Выявите ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации. Перечислите возможные осложнения дальнейшего течения беременности. Показано ли проведение стационарного лечения? Какая должна быть тактика врача?

Задача № 3

К врачу на досрочный приём 10 сентября обратилась беременная 29 лет, с жалобами на боль внизу живота, схваткообразного характера, возникшую на рабочем месте. Последняя менструация – 3 февраля. Данная беременность 3-я: первая закончилась поздним выкидышем на сроке беременности 18 недель; вторая – преждевременными родами в сроке 26 недель. В анамнезе: частые ОРВИ; дважды перенесла сальпингоофорит. Работает программистом. На учёте по беременности состоит со срока 9 нед. УЗИ выполнено дважды – в 11 и 21 недель. При последнем УЗИ, 11 недель назад, выявлено многоводие. Кожные покровы и слизистые розовые. Пульс 82 удара в минуту. АД 120/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Матка увеличена соответственно 32 неделям беременности; при пальпации в тонусе безболезненна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Воды не изливались.

Предварительный диагноз. О чём свидетельствуют жалобы пациентки? Перечислите факторы перинатального риска. Какие ошибки допущены при обследовании пациентки в женской консультации? Показано ли проведение стационарного лечения?

Задача № 4

Повторнобеременная 32-х лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость в течение 3-х недель. На учёте в женской консультации не состоит. Первая беременность закончилась 12 лет назад медицинским абортом по желанию, без осложнений. В дальнейшем, при регулярной половой жизни в браке, без контрацепции, беременность не наступала, по поводу чего не обследовалась. Рост 178 см, вес – 52 кг. Отмечается избыточный рост волос на предплечьях. Последняя менструация 4 месяца назад. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 84 удара в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Матка увеличена соответственно 16 неделям беременности, мягкой консистенции, безболезненная.

Какой предположительно срок беременности? Перечислите факторы перинатального риска. Какие допущены ошибки в диспансерном наблюдении пациентки? Тактика врача женской консультации?

Задача № 5

Беременная 20 лет находится под наблюдением женской консультации с 8 недель беременности. Последнее посещение ЖК 6 недель назад. В настоящее время срок беременности 30 недель. Соматически здорова. Первый и второй триместры беременности протекали без осложнений. УЗИ проведено дважды - на 8-й и 21-й неделе. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Имеются выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. Матка правильной формы. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту справа, ниже пупка. Воды не изливались.

Предварительный диагноз. Укажите факторы перинатального риска. Укажите ошибки в обследовании беременной. Какие осложнения возникли В течение беременности? Тактика врача женской консультации?

Практические навыки

1. Провести общий наружный осмотр женщины.

2. Уметь собрать общий и акушерский анамнез, выделить факторы риска.

3. Установить срок беременности.

4. Рассчитать дату оформления дородового отпуска и родов.

5. Составить индивидуальный план ведения беременности.

5. Оформить карту беременной.