Родовой травматизм

Родовой травматизм - это повреждение родовых путей и плода в родах. Для профилактики родового травматизма требуется тщательное прогнозирование вероятности возникновения родовой травмы и проведения профилактических мероприятий.

Виды материнского травматизма

I. Разрыв промежности (1, 2, 3 степени)

II. Разрыв влагалища (1, 2, 3 степени)

III. Гематомы вульвы и влагалища.

IV. Разрыв шейки матки (1, 2, 3 степени)

V. Разрыв матки (угрожающий, начавшийся, свершившийся)

VI. Послеродовые свищи.

VII. Расхождение и разрыв лонного сочленения.

VIII. Послеродовой выворот матки.

Разрыв матки встречается в 0,015-0,1% от общего числа родов.

Классификация разрывов матки по Персианинову:

1. По времени происхождения (при беременности и в родах).

2. По характеру повреждения (надрыв, неполный и полный разрыв).

3. По локализации (в дне, в теле и в нижнем сегменте матки).

4. По патогенетическому признаку.

5. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся и свершившийся разрыв.

Факторы риска разрыва матки:

1. Гинекологический анамнез - воспалительные заболевания, миомы, аномалии половых органов, бесплодие, многочисленные аборты, гинекологические операции.

2. Акушерский анамнез - высокий паритет родов, рубцы на матке, осложненные роды (узкий таз, инфекция, кровотечение, акушерские операции).

3. Течение данной беременности - болевой синдром при беременности при наличии рубца на матке после предшествующей операции кесарево сечение, перенашивание беременности, попытки прерывания.

4. Осложненное течение родового акта - аномалии родовой деятельности, кровянистые выделения, клинические проявления воспаления в родах, родостимуляция, акушерские операции и пособия.

Признаки несостоятельности рубца на матке:

• Жалобы на боли по ходу рубца, усиливающиеся при движении и шевелении плода

• Данные анамнеза (осложненное течение послеоперационного периода после предыдущей операции)

• Болезненная пальпация рубца

• При доношенной беременности: «незрелая» шейка матки, боли при движении за шейку матки, признаки УЗИ: толщина рубца менее 3 мм, симптом «ниши»

Симптомы угрожающего разрыва матки при диспропорции между плодом и тазом матери:

1. Чрезмерно бурная родовая деятельность с выраженным болевым синдромом.

2. Высокое расположение контракционного кольца, сопровождающееся болезненностью в нижнем сегменте.

3. Затрудненное мочеиспускание.

4. Непроизвольные и непродуктивные потуги при головке, находящийся над входом в малый таз.

Симптомы начавшегося, но незавершившегося разрыва:

1) перечисленные выше симптомы (в разном их сочетании);

2) резко болезненные схватки с выраженным судорожным характером;

3) болезненность живота вне схваток или потуг;

4) беспокойное поведение роженицы;

5) кровянистые выделения из родовых путей;

6) ухудшение состояния плода.

Симптомы совершившегося разрыва матки:

1) внезапное прекращение схваток;

2) изменение формы живота и развитие пареза кишечника;

3) нарастание симптомов геморрагического шока;

4) нарастание болезненности по всей поверхности матки или локально, особенно при смещении матки;

5) при разрыве по рубцу - симптом "ниши";

6) кровотечение (наружное или внутреннее);

7) нарушение состояния плода.

Лечение угрожающего, начавшегося разрыва матки состоит в немедленном завершении родов путем кесарева сечения. Лечение совершившегося разрыва матки состоит в борьбе с травматическим и/или геморрагическим шоком, на фоне этого ушивание разрыва или, при невозможности ушивания, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

Родовой травматизм плода

Основная причина - неправильные ведения родов и применения акушерских пособий и операций, затяжные роды, тазовые и разгибательные головные предлежания.

1. Внутричерепной травматизм (кефалогематома, перелом костей черепа, сдавление вещества и желудочков головного мозга, кровоизлияния)

2. Повреждение костей (переломы ключиц, бедренных, плечевых костей).

3. Параличи и парезы (парез лицевого нерва, паралич плечевого и бедренного сплетения)

Контрольные вопросы и задачи

1. Мышцы тазового дна. Строение матки. Что такое нижний маточный сегмент?

2. Классификация разрывов матки.

3. Этиология и патогенез разрывов матки. Современный взгляд на происхождение разрывов матки.

4. Угрожающий разрыв матки: клиника, диагностика, печение.

5. Начинающийся и совершившийся разрыв матки: клиника, диагностика, лечение.

6. Особенности клинического течения разрывов матки по рубцу. Признаки несостоятельности рубца на матке.

7. Дифференциальный диагноз разрывов матки.

8. Классификация разрывов промежности. Клиника и лечение. Особенности ведения послеродового периода у родильниц с разрывом промежности III степени.

9. В чем заключается профилактика разрывов промежности?

10. Разрывы шейки матки: причины, классификация, клиника, лечение, профилактика.

11. Расхождение и разрывы сочленений таза: клиника, диагностика лечение.

12. Послеродовые свищи (влагалищно-пузырные, влагалищно-прямокишечные): причины, клиника, диагностика, лечение.

Задача № 1

В родильный дом поступила повторнобеременная с регулярной родовой деятельностью в течение 10 ч. Воды излились дома 4 ч назад. Беременность пятая. Первые три закончились искусственными абортами, четвертая - преждевременными родами. В родах – ручное отделение плаценты. При поступлении роженица ведет себя беспокойно: мечется, жалуется на сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт. ст. Беременность доношенная, положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Нижний сегмент матки резко перерастянут, болезненный при пальпации. Контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода 100 ударов в минуту, аритмичное, приглушенное. Размеры таза: 24-27-19-18 см. На момент поступления схватки частые, потужного характера.

Данные влагалищного исследования: отек наружных половых органов; шейка матки сглажена, открытие маточного зева почти полное; края шейки свисают во влагалище; плодного пузыря нет; головка плода прижата ко входу в малый таз; стреловидный шов в поперечном размере резко смещен к лону. Диагональная конъюгата - 11 см. Воды окрашены меконием.

Диагноз и его обоснование. Акушерская тактика.

Задача № 2

В родильный дом поступила роженица. Беременность вторая, доношенная. Первая закончилась 4 года назад кесаревым сечением из-за упорной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии. Послеоперационный период осложнился нагноением брюшной раны и тромбофлебитом левой голени. Во время данной беременности женскую консультацию посетила 5 раз, последнее посещение 2 недели назад. Родовая деятельность началась 2 ч. назад, а по дороге в родильный дом прекратилась. Появились боли внизу живота слева, которые усиливались при перемене положения. При поступлении кожные покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность внизу живота. Под брюшной стенкой определяются мелкие части плода. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Размеры таза нормальные. Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 1 см, канал проходим для двух пальцев; плодный пузырь цел; головка плода прижата ко входу в малый таз. Диагональная конъюгата 13 см.

Диагноз. Обоснование диагноза. Оцените качество ведения беременной на амбулаторном этапе. Акушерская тактика. Перечислите вероятные осложнённые состояния, их профилактические мероприятия.

Задача № 3

В родильном зале наблюдается роженица. Роды вторые. Продолжительность родов 3 ч. 20 мин. Вес ребенка 3600 г. Через 5 мин. после рождения плода самостоятельно отделилась плацента и выделился послед – дефектов плацентарной ткани нет, оболочки все. Кровопотеря составляет 200 мл и продолжается непрерывной струйкой. Кровь алая, со сгустками. Матка хорошо сократилась.

Предполагаемый диагноз Возможные причины кровотечения? Акушерская тактика.

Задача № 4

У первородящей 30 лет продолжается регулярная родовая деятельность в течение 15 ч. Из анамнеза: в детстве часто болела. Менструации с 19 лет, установились через год, обильные, болезненные, по 6-7 дней, через 45 дней. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Беременность доношенная. Схватки через 5-6 мин., по 20-25 сек., слабые. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 170 уд./мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2-3 см; плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки; головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.

Диагноз. Обоснование диагноза. Прогноз материнского и плодового травматизма? Акушерская тактика.

Задача № 5

В родильном блоке наблюдается роженица 35 лет. Беременность первая, доношенная. Размеры таза: 24-27-29-19 см. Высота дна матки 35 см. Окружность живота 95 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Через 8 ч. отмечается ослабление родовой деятельности – схватки через 5-7 мин по 25 с, слабые. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5-6 см; плодный пузырь цел; головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Диагональная конъюгата 12 см.

Диагноз. Предполагаемая масса плода? Какие осложнения возможны при дальнейшем течении родов. Акушерская тактика.

Задача № 6

Роженица 25 лет. Поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. За два часа до поступления дома излились светлые околоплодные воды и начались регулярные схватки. В детстве болела корью, скарлатиной, частыми ангинами. Менструации с 18 лет, установились через 1,5 года по 7 дней через 28 дней, обильные. В течение четырех лет половой жизни без контрацепции беременности не было. Данная беременность первая, протекала без осложнений. Рост 165 см, вес 75 кг. Окружность живота 94 см, высота дна матки 36 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Схватки по 20-25 с. через 6-8 мин. Данные влагалищного исследования: шейка укорочена до 1 см, мягкая, расположена по центру, цервикальный канал проходим для одного пальца; плодного пузыря нет; предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз; мыс не достигается.

Через четыре часа выраженной динамики в развитии родовой деятельности нет: схватки по 30-35 с через 5-6 мин., слабые. Данные влагалищного исследования – без динамики.

Диагноз. Предполагаемая масса плода? Прогноз материнского и плодового травматизма. Тактика дальнейшего ведения родов.

Задача № 7

Повторнородящая 28 лет находится в предродовой палате. Беременность четвертая. Первая беременность закончилась срочными родами живым ребенком весом 3000 г. Вторая и третья беременности были прерваны по желанию женщины. После второго аборта длительное время были кровянистые выделения, в связи с чем через три недели произведено выскабливание матки. После этого находилась 14 дней в стационаре по поводу эндометрита.

Рост 158 см, вес 76 кг. Высота дна матки 40 см, окружность живота 110 см. Размеры таза: 24-28-30-19 см, индекс Соловьева 17 см. Регулярная родовая деятельность продолжается 8 ч. Воды излились два часа назад. Схватки частые, болезненные, по 50-60 с. через 1-1,5 мин. Между схватками жалуется на боль внизу живота. Матка неправильной формы с косым расположением контракционного кольца на уровне пупка. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушено, 140-150 ударов в минуту. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края ее отечные, свисают во влагалище, раскрытие маточного зева почти полное; плодного пузыря нет; предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз; имеется умеренная родовая опухоль; стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Диагональная конъюгата 12 см. В момент исследования появились мажущие кровянистые выделения.

Диагноз. Обоснование диагноза. Прогноз материнского и плодового травматизма? Акушерская тактика, обоснование.

Задача № 8

Вызов бригады скорой медицинской помощи на дом к роженице 34 лет. В анамнезе - кесарево сечение четыре года назад по поводу предлежания плаценты. Срок беременности 40-41 нед. Схватки начались 3 часа назад. Объективно: роженица беспокойна, жалуется на резкие боли внизу живота. Матка соответствует сроку доношенной беременности. Схватки частые, тонические. Матка постоянно в повышенном тонусе, болезненная при пальпации в нижнем отделе. Из влагалища скудные кровяные выделения. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в минуту, слева ниже пупка.

Диагноз и его обоснование. Акушерская тактика.

Задача № 9

У повторнородящей 33 лет произошли роды на сроке беременности 38 недель. Вес пациентки - 80 кг, рост – 170 см. Продолжительность 1 и 2 периодов родов составила 5 часов. Родился мальчик массой 4500 гр., длиной 56 см, с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар – 6-8 баллов. Сразу после рождения ребёнка началось кровотечение из родовых путей в виде струи алой крови. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась хорошо, плотная, кровотечение продолжается. Общая кровопотеря составила 700 мл.

Диагноз. Обоснование диагноза.

Оцените кровопотерю. Укажите возможные причины кровотечения. Как уточнить источник кровотечения? Оцените состояние новорожденного. Определите акушерскую тактику.

Задача № 10

У первородящей 27 лет весом 70 кг продолжительность 1-го и 2-го периодов родов составила 12 часов. Роды произошли на 41-42 неделе беременности. Новорожденный массой 4000 г, длиной 53 см, имеет признаки перенашивания. Оценка по шкале Апгар – 7-8 баллов. Сразу после рождения ребёнка началось кровотечение из родовых путей в виде струи алой крови. Кровопотеря до выделения последа составила 200 мл. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась хорошо, плотная. Кровотечение продолжается. Кровопотеря, с учётом послеродовой, достигла 400 мл.

Диагноз. Обоснование диагноза. Оцените кровопотерю. Акушерская тактика.

Задача № 11

У первородящей 16 лет весом 85 кг произошли роды на сроке беременности 38 недель. Вес пациентки - 50 кг, рост – 170 см. Продолжительность 1 и 2 периодов родов составила 5 часов. Родился мальчик массой 4500 г, длиной 56 см, с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар – 6-8 б. Сразу после рождения ребёнка началось кровотечение из родовых путей в виде струи алой крови. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась хорошо, плотная, кровотечение продолжается. Общая кровопотеря составила 500 мл.

Диагноз и его обоснование. Оцените характер родов. Оцените кровопотерю. Укажите возможные причины кровотечения? Как уточнить источник кровотечения? О чём свидетельствует оценка по шкале Апгар? Определите акушерскую тактику и лечебные мероприятия.

Практические навыки

1. Знать методы родовозбуждения и родостимуляции родовой деятельности.

2. Знать методы регистрации родовой деятельности.

3. Знать приёмы выделения последа.

4. Уметь проводить послеродовый осмотр родовых путей.

5. Знать ход операции восстановления промежности после перинеотомии.

6. Уметь производить местную инфильтрационную и пудендальную анестезию.

7. Уметь оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.

8. Уметь определять прогноз вероятного акушерского травматизма.