Аномалии родовой деятельности

Аномальной считается родовая деятельность, при которой нарушается скорость и механизм раскрытия шейки матки, и поступательное движение плода, при отсутствии прочих причин.

Аномальная сократительная деятельность матки – отклонение от нормы, базального тонуса матки во время родов, определяющий частоту и силу схваток.

Частота аномальной родовой деятельности от 10 до 30 % от общего числа родов.

Классификация аномалий родовой деятельности:

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовой деятельности:

а) первичная;

б) вторичная.

2. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

3. Дискоординированная родовая деятельность.

Факторы, обуславливающие возникновение аномалий родовой деятельности:

1. Акушерские: несоответствие между размерами головки плода и размерами таза матери, тазовые предлежания, преждевременные и запоздалые роды, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), перенашивание беременности.

2. Экстрагенитальные заболевания и факторы: хронические инфекции, сахарный диабет, возраст женщины более 30 и менее 17 лет, психические травмы, страх, боль.

3. Ятрогенные факторы - необоснованное и несвоевременное применение родостимулируюших средств, при неподготовленных родовых путях, чрезмерное применение обезболивающих и спазмолитических средств.

4. Гинекологические заболевания: инфантилизм, заболевания матки, недостаточное накопление в организме активных фракций эстрогенов, окситоцина, других биологически активных соединений; избыточная концентрация прогестерона.

5. Плодные факторы: ЗРП, недостаточность функции надпочечников плода, патология печени, гипоталамо-гипофизарная недостаточность плода, плацентарная недостаточность.

Патологический прелиминарный период.

Спастические, монотонные, болезненные, нерегулярные сокращения матки, при отсутствии структурных изменений шейки матки. При этом ухудшается кровоснабжение плода, нарушается психоэмоциональное состояние женщины, часто осложняется дородовым излитием околоплодных вод.

Объем обследования при патологическом прелиминарном периоде:

- госпитализация, наблюдение и лечение в условиях родильного отделения или палаты дородового наблюдения в течение 2-4 часов

- оценка степени зрелости шейки матки (по шкале Е.Х. Бишоп)

- КТГ для оценки состояния плода и тонуса и возбудимости матки

- УЗИ + допплерометрия

- выбор тактики родоразрешения

Лечение патологического прелиминарного периода

При отсутствии показаний для родоразрешения путем операции кесарева сечения:

1. спазмолитическая терапия

2. медикаментозный сон - отдых

3. токолитическая терапия

4. подготовка шейки матки к родам

При отсутствии эффекта от терапии и выявлении признаков внутриутробного страдания плода – экстренное родоразрешение.

Первичная слабость родовой деятельности.

Устанавливаются короткие, слабые, редкие, малоэффективные схватки с самого начала родовой деятельности.

Возникает преимущественно у первородящих. Схватки с самого начала слабые, короткие, с длительными промежутками между ними. Чаще всего первичной слабости предшествует длительный прелиминарный период, обусловленный недостаточной готовностью организма женщины к родам. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и открытие акушерского зева происходит медленно, отсутствует или замедлено поступательное движение предлежащей части по родовому каналу. Диагноз первичной слабости родовой деятельности можно поставить спустя 3-4 ч. от начала установления родовой деятельности на основе динамики раскрытия шейки матки.

Лечение первичной слабости родовой деятельности.

Необходимо исключить неблагоприятную акушерскую ситуацию (узкий таз, гипоксия плода), при которой стимуляция родовой деятельности противопоказана.

1. Медикаментозный сон – отдых, с оценкой эффективности и необходимости дальнейшей терапии.

2. В случае недостаточного эффекта от медикаментозного сна – отдыха - решить вопрос о ранней амниотомии

3. Родостимуляция

Вторичная слабость родовой деятельности.

Встречается реже и с одинаковой частотой у перво - и повторнородящих. Происходит вторичное ослабление схваток и родовой деятельности в активную фазу или в периоде изгнания. Вторичная слабость чаще развивается при утомлении и усталости роженицы, клиническом узком тазе, крупном плоде, разгибательных выставлениях головки, тазовых предлежениях, запоздалых родах.

Клиническими проявлениями вторичной слабости родовой деятельности являются: замедленное раскрытие акушерского зева, прекращение или замедленное продвижение плода, уменьшение частоты и интенсивности схваток.

Лечение вторичной слабости родовой деятельности

Необходимо исключить неблагоприятную акушерскую ситуацию (узкий таз, гипоксия плода), при которой стимуляция родовой деятельности противопоказана.

- при целом плодном пузыре – амниотомия, с последующей оценкой эффективности в течение 2 ч.

- при отсутствии эффективности – медикаментозная стимуляция

- при 2-ом периоде родов, при слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии - эпизиотомия, вакуумэкстракция плода.

- при отсутствии эффекта от терапии в течение 4 ч. и появлении осложнений - решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Чрезмерно сильная родовая деятельность: приводит к быстрым или стремительным родам.

Повышенная возбудимость миометрия, высокая частота схваток, повышение внутриматочного давления и амплитуды схваток, укорочение периодов расслабления матки. Опасны для матери и плода: могут вызывать осложнения- акушерский травматизм, угрожающий разрыв матки, интранатальную смерть плода. Наблюдается часто при преждевременных родах. Схватки наступают энергично и следуют часто (через 1-2 мин) одна за другой. Быстро раскрывается шейка матки, происходит быстрое продвижение плода по родовому каналу. Быстрыми считаются роды для первородящих от 6-4 ч, у повторнородящих - от 4-2 ч. К стремительным относятся роды продолжительностью у первородящих 4 ч. и менее, а у повторнородящих - 2 ч. и менее.

Лечение

Токолитическая терапия, с последующей профилактикой гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Дискоординированная родовая деятельность.

При нарушении координированных сокращений между всеми отделами матки:

1) волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространяется снизу вверх – возникает доминанта нижнего сегмента матки;

2) отсутствует согласованность в сокращениях правой и левой половины матки;

3) дистоция шейки матки (гипертонус нижнего сегмента матки)

Формы:

- дискоординация схваток

- дистоция шейки матки (гипертонус нижнего сегмента)

- судорожные схватки (тетания матки)

Отмечается беспокойное поведение роженицы, очень болезненные схватки, гипоксия плода, замедленное раскрытие акушерского зева, края зева - толстые, малоподатливые или тонкие, "натянутые" в виде струны, отек краев зева.

Лечение дискоординированной родовой деятельности.

Роженица укладывается на бок, противоположный позиции плода.

Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная), при отсутствии эффекта – кесарево сечение.

Стимулирующая терапия при дискоординированной родовой деятельности противопоказана!

Лечение:

1. Предоставление медикаментозного сна-отдыха, с последующей оценкой эффективности.

2. Введение анальгетиков и спазмолитиков (дротаверин, промедол, атропин)

3. Регионарная анестезия.

4. Внутривенный токолиз (В2-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4ч. на фоне проводимой терапии – кесарево сечение.

Профилактику аномалий родовой деятельности нужно проводить после отбора женщин из группы высокого риска.

Осложнения аномалий родовой деятельности

Со стороны роженицы:

1. Увеличение длительности родов (более 18 ч) или укорочение длительности родов (до 2-4 ч)

2. Преждевременное излитие вод

3. Инфицирование.

4. Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей

5. Кровотечения в III и раннем послеродовом периоде

6. Увеличение гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде

7. Увеличение частоты оперативных методов родоразрешения

8. Разрыв матки

9. Преждевременная отслойка плаценты

Со стороны плода:

1. Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода

2. Родовая травма

3. Инфицирование плода

Принцип лечения слабости родовой деятельности должен быть этиологический, т. е. направленный на устранение причины.

Ведение родов.

1. Установить причину.

2. Исключить показания для оперативного родоразрешения

3. Приступить к лечению

Методы лечения:

А. Родовозбуждение с использованием простагландинов

Простагландины Е1 (мизопростол перорально или интравагинально)

Простагландины Е2 (препидил- гель)

Амниотомия, при отсутствии эффекта в течение 4-6 ч. – решить вопрос о в/в введении окситоцина.

Окситоцин - внутривенное капельное введение окситоцина из расчета 5 - 10 ЕД на 400 мл 0,9% физиологического раствора, в/в капельно, с использованием инфузомата. Во время введения окситоцина необходимо постоянно контролировать сердцебиение плода. У плода может быть повышенная чувствительность к окситоцину, таким образом, если сердцебиение меняется, введение окситоцина прекращается. С начала введения окситоцина необходимо применять спазмолитики, проводить профилактику плацентарной недостаточности обезболивать роды.

Противопоказания к применению окситоцина:

1. Несоответствие размеров таза и плода.

2. Поперечное и косое положение плода.

3. Угрожающий разрыв матки.

4. Наличие рубцов на матке после кесарева сечения.

5. Многоплодная беременность.

Контрольные вопросы и задачи

1. Морфологические, нейрогуморальные и физиологические основы сократительной деятельности матки.

2. Клиническая характеристика схваток и потуг. Методы их регистрации.

4. Что такое первичная слабость родовой деятельности? Ее причина, клиническая картина, диагностика.

5. Принципы ведения родов при первичной слабости родовой деятельности. Основные схемы родостимуляции, значение медикаментозного сна-отдыха. Прогноз для матери и плода.

6. Что такое вторичная слабость родовой деятельности? Ее причины, клиническая картина, диагноз, ведение родов, осложнения.

7. Тактика ведения II периода родов при слабости родовой деятельности.

8. Чрезмерно сильная родовая деятельность: клиника, диагностика, ведение родов. Осложнения для матери и плода при стремительных родах.

9. Дискоординированная родовая деятельность: причины, клиника, диагностика, ведение родов, осложнения.

10. В чем заключается профилактика аномалий родовой деятельности?

Задача № 1

В родильный дом поступила повторнородящая с регулярной родовой деятельностью в течение 3 ч. Воды излились дома 4 ч назад. При поступлении роженица ведет себя беспокойно: мечется, жалуется на сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт. ст. Беременность доношенная, положение плода продольное, головка плода малым сегментов во входе в малый таз. Размеры таза – 25-28-30-20. Схватки следуют одна за другой. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное; плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере резко смещен к лону.

Диагноз? Оцените характер родовой деятельности. Какое осложнение возникло и в связи с чем?

Задача № 2

В родильный дом поступила роженица. Беременность вторая, доношенная. Первая закончилась 4 года назад своевременными родами, осложнившимися слабостью родовой деятельности. Родовая деятельность началась 5 ч. назад; по дороге в родильный дом прекратилась. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60- 110/60 мм рт. ст. Матка обычной формы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд./мин. Размеры таза нормальные. Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 0,5 см, канал проходим для двух пальцев. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Диагональная конъюгата 13 см.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Акушерская тактика?

Задача № 3

У первородящей 30 лет продолжается регулярная родовая деятельность в течение 15 ч. Из анамнеза: в детстве часто болела ангинами. Менструации с 19 лет, установились через год, обильные, болезненные, по 6-7 дней, через 45 дней. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Схватки через 5-6 мин, по 20-25 с, слабые. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2-3 см. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Акушерская тактика?

Задача № 4

В родильном блоке наблюдается роженица 35 лет. Беременность первая, доношенная. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Высота дна матки 35 см, окружность живота 95 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Через 8 ч отмечается ослабление родовой деятельности: схватки через 5-7 мин по 25 с, слабые. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5-6 см. Плодный пузырь цеп. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Диагональная конъюгата 12 см.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Акушерская тактика?

Задача № 5

Роженица 25 лет. Поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. За два часа до поступления дома излились околоплодные воды в умеренном количестве и начались регулярные схватки. В детстве болела корью, скарлатиной, частыми ангинами. Менструации с 18 лет, установились через 1,5 года по 7 дней через 28 дней, обильные. В течение четырех лет половой жизни без контрацепции беременности не было. Данная беременность первая, протекала без осложнений. Рост 165 см, вес 75 кг. Окружность живота 94 см, высота дна матки 36 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Схватки по 20-25 с через 6-8 мин. Данные влагалищного исследования: шейка укорочена до 1 см, мягкая, расположена по центру, канал проходим для одного пальца, плодного пузыря нет, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, мыс не достигается. Через четыре часа выраженной динамики в развитии родовой деятельности нет: схватки по 30-35 с через 5-6 мин, слабые; данные влагалищного исследования соответствуют предыдущей записи.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

Задача № 6

Повторнородящая 28 лет находится в предродовой палате. Регулярная родовая деятельность продолжается 8 ч. Беременность четвертая. Первая беременность закончилась срочными родами живым ребенком весом 3800 г. Вторая и третья беременности были прерваны по желанию женщины. После второго аборта длительное время были кровянистые выделения, в связи с чем через три недели произведено выскабливание матки. После этого находилась 14 дней в стационаре по поводу эндометрита. Рост 158 см, вес 76 кг. Высота дна матки 40 см, окружность живота 110 см. Размеры таза: 24-28-31-19 см, индекс Соловьева 17 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, 140-150 ударов в минуту. Схватки стали очень сильными, частыми, болезненными, по 50-60 с через 1-1,5 мин. Между схватками жалуется на боль внизу живота. Матка неправильной формы с косым расположением контракционного кольца на уровне пупка. Воды излились два часа назад. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края ее отечные, свисают во влагалище, раскрытие маточного зева 8-9 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Имеется умеренная родовая опухоль. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева у лона. Диагональная конъюгата - 12 см.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Предположите первичное осложнение. Лечебная тактика.

Задача № 7

У повторнородящей 33 лет произошли роды при сроке беременности 38 недель. Вес пациентки - 80 кг, рост – 170 см. Продолжительность 1 и 2 периодов родов составила 5 часов. Оценка по шкале Апгар – 6-8 б.

Отмечается цианоз кожных покровов. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась хорошо, плотная, кровотечение продолжается. Общая кровопотеря составила 500 мл.

Оцените характер родов. Оцените кровопотерю. Укажите возможные причины кровотечения? О чём свидетельствует оценка по шкале Апгар? Укажите причину осложнений.

Задача № 8

У первородящей 27 лет весом 70 кг продолжительность 1-го периода составила 16 часов, 2-го периода – 2 часа. Роды произошли на 41-42 неделе беременности. Новорожденный массой 4000 гр., длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар – 7-8 б., имел признаки перенашивания. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась хорошо, плотная. Кровопотеря составила 400 мл.

Какая кровопотеря в родах считается физиологической? Оцените кровопотерю в данном случае. Перечислите признаки перенашивания. Оцените длительность 1 и 2 периодов родов при данной массе плода. Охарактеризуйте оценку новорожденного на 1-й минуте. Назовите возможные причины возникшего осложнения.

Практические навыки

1. Уметь выявлять факторы риска для развития аномалий родовой деятельности.

2. Определить группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

3. Знать клинические проявления различных видов аномалий родовой деятельности.

4. Знать проявления аномалий родовой деятельности по результатам интранатальной КТГ.

5. Знать методы лечения аномалий родовой деятельности.

6. Знать методы регистрации родовой деятельности.