Узкий таз

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5-2 см по сравнению с нормой, основным показателем следует считать истинную конъюгату < 11 см.

Классификация анатомически узкого таза:

- По форме сужения:

1. Часто встречающиеся формы: поперечносуженный, общеравномерносуженный; простой плоский; плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части полости

2. Редко встречающиеся формы: кососмещенный (асимметрический); воронкообразный; спондилолистетический; остеомалятический; кифотический и др.

По степени сужения (в зависимости от размеров истинной коньюгаты):

I степень - истинная коньюгата 9,1 – 10,5 см

II степень - истинная коньюгата 7,6 – 9,0 см

III степень - истинная коньюгата от 6,6 – 7,5 см

IV степень - истинная коньюгата 6,5 см и меньше.

Этиология узкого таза: инфантилизм, туберкулез костей и суставов, рахит, травмы костей таза и позвоночника, врожденный коксартроз и аномалии костей таза, опухоли таза и экзостозы, деформации позвоночника (кифоз, сколиоз).

Диагностика: анамнез, осмотр, антропометрия, наружное и внутреннее акушерское исследование, оценка ромба Михаэлиса, пельвиометрия и рентгенпельвиометрия, компьютерная томография, МРТ таза.

Осложнения во время беременности:

• Высокая частота косого, поперечного положения плода, тазового и разгибательного предлежания (подвижность матки)

• Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии

• Высокий риск преждевременных родов

Особенности течения родов: несвоевременное излитие вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, длительный безводный промежуток, возникновение клинически узкого таза, образование свищей мягких родовых путей в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости, аномалии родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, родовой травматизм.

Акушерская тактика зависит от клинического течения родов и степени сужения таза, от характера родовой деятельности, соответствия механизма родов данной форме таза, размеров плода и способности головки к конфигурации. Плановое кесарево сечение рекомендовано при степени сужения II и более, при этом III и IV степень (абсолютно узкий таз) – абсолютное показание к оперативному родоразрешению.

Клинически узкий таз - клинически или функционально узким называется таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего.

NB! ДАННЫЙ ДИАГНОЗ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ТОЛЬКО В ПРОЦЕССЕ РОДОВ

Этиология клинически узкого таза: анатомически узкий таз, крупный плод, крупные размеры головки плода, отсутствие способности конфигурации головки (при переношенной беременности), неправильные вставления головки.

Диагностические признаки клинически узкого таза: отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки, асинклитизм, симптомы сдавления соседних органов (мочевого пузыря), отек шейки матки, слизистой влагалища, наружных половых органов, выраженная родовая опухоль, начальные явления перерастяжения нижнего сегмента, повышенное расположение контракционного кольца при полном открытии шейки, положительные признак Вастéна и Цангенмейстера. Грозным осложнением клинически узкого таза является разрыв матки.

Метод родоразрешения: Кесарево сечение.

Контрольные вопросы и задачи

1. Что такое анатомически узкий таз?

2. Какие существуют классификации узкого таза: по форме и по степени сужения?

3. Назовите анатомические особенности наиболее часто встречающихся форм узкого таза: общеравномерносуженного, простого плоского, плоско-рахитического, поперечно суженного.

4. Перечислите данные анамнеза, позволяющие думать о возможности узкого таза.

5. Назовите данные наружного осмотра, свидетельствующие о наличии анатомически узкого таза.

6. Назовите данные наружного осмотра, позволяющие предположить наличие анатомически узкого таза.

7. Какие существуют методы измерения таза?

8. Можно ли измерить величину истинной конъюгаты?

9. Назовите способы вычисления истинной конъюгаты.

10. Назовите наиболее частые отклонения от правильного членорасположения плода при узком тазе.

11. Какие существуют дополнительные методы диагностики узкого таза?

12. Как правильно сформулировать диагноз анатомически узкого газа?

13. Назовите особенности механизма родов при наиболее часто встречающихся формах узкого таза: общеравномерносуженном, простом, плоском, плоскорахитическом, поперечно суженном.

14. Перечислите наиболее часто встречающиеся осложнения родов при узком тазе для матери и для плода.

15. Какие основные принципы ведения родов при узком тазе в первом, втором и в третьем периодах родов?

16. Что такое клинически узкий таз?

17. Перечислите наиболее частые варианты соотношения плода и таза, при которых возникает клинически узкий таз?

18. Перечислите признаки клинического несоответствия предлежащей части плода и таза роженицы.

19. Что такое благоприятные и неблагоприятные формы вставления головки?

20. Что такое "функциональная оценка" таза в родах?

21. Назовите принципы акушерской тактики в родах при узком тазе.

22. Изложите тактику врача женской консультации при ведении беременной с анатомически узким тазом.

Задача № 1

Первородящая 28 лег, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью в сроке беременности 39 недель. Воды излились через 5 ч после начала схваток. Соматически здорова. Рост 162 см, вес 78 кг. Размеры таза: 21-25-31-17 см. Индекс Соловьева 16 см. Пояснично-крестцовый ромб - 9x11 см. Высота дна матки 36 см. Окружность живота 90 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка, 130 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, раскрытие маточного зева 7-8 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере резко смещен к крестцу. Слева малый родничок, справа определяется угол большого родничка. Диагональная конъюгата 11,5 см. Крестцовая впадина выражена хорошо.

Диагноз? Ваш прогноз дальнейшего течения родов и план ведения?

Задача № 2

Роженица 26 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Воды излились 12 ч назад. Соматически здорова. Беременность первая, роды первые в срок. Высота дна матки 34 см, окружность живота 96 см. Размеры таза: 25-28-31-17,5 см. Индекс Соловьева 16 см. Размеры крестцового ромба 10x11 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Схватки хорошей силы по 45-50 с через 1-2 мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, раскрытие полное, головка большим сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере таза несколько смещен к крестцу, малый родничок справа. Отмечается некоторое уплощение крестца, мыс не достигается из-за низкого расположения головки.

Диагноз? Какой форме таза соответствует данный механизм родов? Какое может возникнуть осложнение в дальнейшем течении родов?

Задача№ 3

Первородящая 36 лет, поступила в родильное отделение по поводу регулярной родовой деятельности и излития околоплодных вод 6 ч назад. Соматически здорова. Рост 150 см, вес 60 кг. Размеры таза: 23-26-29-18 см. Окружность живота 106 см. Высота дна матки 40 см, индекс Соловьева 15 см, крестцовый ромб 10x10 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Схватки хорошей силы по 35-40 с через 2-3 мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 8-9 см, плодного пузыря нет, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой не определяется. Диагональная конъюгата 11 см, подтекают светлые околоплодные воды.

Диагноз? План родоразрешения? Ваши замечания в адрес врача женской консультации?

Задача № 4

Повторнородящая 23 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад; одновременно излились воды. Соматически не отягощена. Беременность первая. Рост 154 см, вес 64 кг. Высота дна матки 34 см, окружность живота 98 см, размеры таза: 23-25-27-18 см, индекс Соловьева 14 см, крестцовый ромб 10x10 см. Предлежит головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,140 ударов в минуту слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, раскрытие маточного зева 9-10 см, плодного пузыря нет, головка малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, имеются признаки конфигурации головки, подтекают светлые околоплодные воды, мыс достигается полусогнутым пальцем. Диагональная конъюгата 12 см.

Диагноз? План ведения родов?

Задача № 5

Первородящая 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, которая началась 3 ч назад. Воды не изливались. Соматически здорова. Рост 168 см, вес 80 кг. Высота дна матки 35 см. Окружность живота 100 см. Размеры таза: 24-27-30-19 см. Крестцовый ромб 11x11 см. Индекс Соловьева 18 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, схватки по 30-35 с через 5-6 мин средней силы. Данные влагалищного исследования: шейка укорочена до 0,5 см, канал свободно проходим для двух пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Диагональная конъюгага 12,0 см. Крестцовая впадина уплощена. Через 8 ч регулярной родовой деятельности после излития околоплодных вод произведено повторное влагалищное исследование: шейка сглажена, раскрытие полное, головка большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, смещен к крестцу, малый родничок слева у лона, отмечаются признаки конфигурации головки. Размеры выхода таза: прямой 11 см, поперечный 9 см.

Диагноз? Какой форме таза соответствует данный механизм родов? План ведения родов?

Задача № 6

Роженица 30 лет поступила в родильное отделение со схватками потужного характера. Беременность вторая, роды вторые, первые роды год назад закончились рождением мертвого ребенка весом 3200 г. Причину мертворождения не знает. Данная беременность доношенная. Рост 160 см, вес 75 кг. Обращает на себя внимание большой квадратный лоб. Высота дна матки 38 см. Окружность живота 100 см. Размеры таза: 26-27-31-17 см. Индекс Соловьева 16 см. Размеры ромба Михаэлиса: продольный - 9 см, поперечный - 12 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Признак Вастена вровень. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Схватки по 40-45 с через 1-2 мин временами потужного характера. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, смещен к лону. Крестцовая впадина выражена хорошо. Диагональная конъюгата - 11 см.

Диагноз? Диагноз? Ваши замечания в адрес врача женской консультации? План родоразрешения?

Задача № 7

В родильный дом поступила первородящая 21 года. Схватки начались за 12 часов, воды отошли за 4 часа до поступления. В течение 3 часов схватки приобрели характер потужных. Температура - 36,5 С. Пульс 76 уд./мин. При наружном обследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит ко входу в м/таз. Стреловидный шов в поперечном размере, отклонён к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная коньюгата 10 см.

Сформулируйте предположительный диагноз. Какая информация отсутствует в задаче для постановки точного диагноза? Какие внешние признаки позволяют предположить форму таза? Оцените степень сужения таза. Какой период родов? Оцените характер вставления головки. Какое осложнение возникло в родах?

Задача № 8

Роженице 25 лет; предстоят 3-и роды. Первые роды - без осложнений; вес ребенка – 2500 гр. Во вторых родах, по поводу поперечного положения плода, был произведен наружновнутренний поворот на тазовый конец и извлечен мертвый плод весом 3300 гр. Рост роженицы 146 см. Размеры таза 23-25-29-18. Диагональная коньюгата 11см. Окружность живота 110 см. Высота дна матки 40 см. Положение плода продольное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода 140 уд. мин., ритм нормальный. Данная беременность протекала без особенностей. 8 часов назад начались регулярные хватки. Через 4 часа после начала родовой деятельности отошли околоплодные воды. При поступлении температура тела 36,7 С, пульс – 84 уд./мин. Схватки через 4-5 мин. по 30-40 сек., средней силы. Влагалищное исследование: открытие акушерского зева полное. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выраженная конфигурация костей черепа.

Укажите вероятную причину гибели плода во вторых родах. Укажите форму таза и степень сужения. Оцените массу плода и его состояние. Каков характер вставления головки? Оцените длительность течения первого периода родов. Оцените своевременность излития околоплодных вод. Оцените расположение головки плода относительно открытия акушерского зева. О чём свидетельствует признак Вастена? По какому осложнению угрожаема роженица? Акушерская тактика.

Задача № 9

Первородящая поступила в родильное отделение со схватками через 4-5мин. по 30-35сек. Беременность доношенная. Схватки начались 4 часа назад, воды излились при поступлении. Рост 145 см. Размеры таза: 20-23-26-16 см. ОЖ - 96 см, ВДМ - 39 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение 140 уд./мин., ясное, ритмичное. Подтекают светлые воды. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие акушерского зева 2-3 см, плодного пузыря нет. Во влагалище - петля пульсирующей пуповины. Головка над входом в малый таз. Мыс достигнут. Диагональная коньюгата 9 см.

Классифицируйте форму таза. Оцените степень сужения таза. Предполагаемая масса плода? Имеются ли признаки клинически узкого таза? Возможны ли самопроизвольные роды? Укажите фазу периода родов. Какая основная патология в данном случае определяет тактику родоразрешения? Возможно ли было спрогнозировать остро возникшее осложнение? Какая должна была быть тактика врача женской консультации? Сформулируйте полный акушерский диагноз.

Задача № 10

У первородящей 19 лет первый период родов длился 12 часов. В течение 2-х последних часов – схватки потужного характера через 2-3 мин. по 40-45 сек. Размеры таза: 27-27-32-17. Окружность живота - 98 см. ВДМ- 40 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Симптом Вастена положительный. Сердцебиение плода 120 уд./мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, отклонён к мысу. Малый родничок слева, большой – справа. Роднички находятся на одном уровне. Мыс достигнут, диагональная коньюгата - 10 см. Подтекают зеленые воды.

Оцените длительность первого периода родов. Соответствует ли расположение головки плода открытию акушерского зева? Определите форму таза. Оцените характер вставления головки, относительно предполагаемой вами форы таза. Оцените степень сужения таза. Оцените состояние плода. О чём свидетельствует цвет околоплодных вод? Почему возникает мекониальное окрашивание околоплодных вод? Сформулируйте полный акушерский диагноз? План ведения родов?

Задача № 11

В родильный дом поступила повторнородящая 21 года. Схватки начались за 12 часов , воды отошли за 4 часа до поступления. Температура - 36,5 С. Пульс 76 уд./мин. Размеры таза: 27-27-32-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, отклонён к мысу, малый родничок справа, большой слева. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева почти полное; определяется отёчная передняя губа шейки, свисающая во влагалище; плодного пузыря нет; головка плода прижата ко входу в м/таз; стреловидный шов в поперечном размере, смещён к лону; диагональная коньюгата 10 см.

Сформулируйте предположительный диагноз. Какая информация отсутствует в задаче для постановки точного диагноза? Какие внешние признаки позволяют предположить форму таза? Оцените степень сужения таза. Какой период родов? Оцените характер вставления головки. Какое осложнение возникло в родах? Какое осложнение может последовать за настоящим? Сколько времени можно следить за дальнейшим развитием родовой деятельности? Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути?

Задача № 12

Роженице 35 лет; предстоят 3-и роды. Первые роды - без осложнений; вес ребенка – 2500 гр. Вторые роды закончились рождением мертвого плода весом 3600 гр. Рост роженицы 166 см. Размеры таза 23-25-29-18. Диагональная коньюгата 11см. Окружность живота 110 см. Высота дна матки 40 см. Данная беременность протекала без особенностей. 8 часов назад начались регулярные хватки. Через 4 часа после начала родовой деятельности отошли околоплодные воды. При поступлении температура тела 36,7 С, пульс – 84 уд./мин. Схватки через 4-5 мин. по 30-40 сек., средней силы. Положение плода продольное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода 140 уд. мин., ритм нормальный. Влагалищное исследование: открытие акушерского зева полное. Стреловидный шов в прямом размере входа в м/таз, роднички не определяются.

Укажите вероятную причину гибели плода во вторых родах. Укажите форму таза и степень сужения. Оцените массу плода и его состояние. Каков характер вставления головки? Оцените длительность течения первого периода родов. Оцените своевременность излития околоплодных вод. Оцените расположение головки плода относительно открытия акушерского зева. Как называется подобное вставление головки? Для какой формы таза оно характерно? О какой патологии свидетельствует признак Вастена? По какому тяжёлому осложнению угрожаема роженица? Акушерская тактика.

Задача № 13

Первородящая 38-х лет поступила в родильное отделение со схватками через 4-5 мин. по 30-35сек. Беременность 36 недель. Схватки начались 4 часа назад, воды излились с началом схваток. Рост 155 см. Размеры таза: 20-23-26-16 см. ОЖ - 96 см, ВДМ - 39 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение 140 уд./мин., ясное, ритмичное. Подтекают светлые воды. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие акушерского зева 2-3 см, плодного пузыря нет. Головка над входом в малый таз. Мыс достигнут. Диагональная коньюгата 9 см.

Оцените таз. Предполагаемая масса плода? Признаки какой патологии описаны? Возможны ли самопроизвольные роды? Сформулируйте полный акушерский диагноз. Укажите фазу периода родов. Какие показатели определяют тактику родоразрешения? В чём ошибка ведения пациентки женской консультацией?

Задача № 14

Повторнородящая 29 лет. Рост – 160 см, вес – 78 кг. Первые роды - преждевременные, вес новорожденного 2500 гр. Схватки начались 16 часов назад. В течение 2-х последних часов – потужного характера через 2-3 мин. по 40-45 сек. Размеры таза: 27-27-32-17. ОЖ - 98 см. ВДМ- 40 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Симптом Вастена положительный. Сердцебиение плода 120 уд./мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, отклонён к мысу. Малый родничок слева, большой – справа. Роднички находятся на одном уровне. Мыс достигнут, диагональная коньюгата - 10 см. Самостоятельно не мочится.

Оцените длительность первого периода родов. Соответствует ли расположение головки плода открытию акушерского зева? Определите форму таза. Оцените характер вставления головки, относительно предполагаемой вами формы таза. Оцените состояние плода. Какое осложнение возникло? Почему данное осложнение не возникло в первых родах? Сформулируйте полный акушерский диагноз? План ведения родов?

Практические навыки

1. С помощью тазомера и сантиметровой ленты уметь определять наружные размеры таза, окружность живота, ВДМ, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева.

3. Уметь оценить соответствие размерам таза роженицы и головки плода (признак Вастена).

4. Определение предполагаемый массы плода.