Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

1. Этиологические факторы преждевременной отслойки плаценты многочисленны, но могут быть объединены в три категории: конституционально-генетические (напр. – мутация фактора Лейдена, антифосфолипидный синдром), соматические (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек) и инфицированность (хронические инфекционные заболевания, носительство бактериально-вирусной инфекции). В основе патогенеза лежит нарушение инвазии трофобласта. Отслойка плаценты считается прямым следствием преэклампсии, вне зависимости от прочих его клинических проявлений, так как сопровождается гемореологическими нарушениями, типичными для преэклампсии.

Наиболее рациональным представлением о механизме отслойки плаценты является теория, согласно которой при не полноценной инвазии трофобласта возникает дисфункция плаценты, связанная с патологией развития концевых ворсин, повышенному тромбообразованию в лакунах, отложению фибрина на ворсинчатом дереве, что обуславливает ухудшение маточно-плацентарной перфузии. В результате этого, за счёт спазма периферических сосудов материнского организма, происходит интенсификация притока материнской крови в лакуны, их переполнение и механический отрыв плаценты от стенки матки.

Ведущими клиническими симптомами являются локальная боль в области матки, гипертонус миометрия и, в различной степени выраженности, ухудшение общего состояние (дурнота, тошнота, головокружение, слабость, тахикардия), являющегося следствием геморрагического шока. Наличие наружного кровотечения и изменение характера сердечной деятельности плода не являются обязательными клиническими признаками, так как зависят от зоны (краевая, центральная, заоболочечная) и площади отслойки. При центральной отслойке возможно формирование ретроплацентарной гематомы большого объёма, что может привести к тяжёлому геморрагическому шоку у беременной, гибели плода и формировании матки Кювелера.

Акушерская тактика заключается в экстренном оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения (минуты!) и адекватной коррекции гемореологических нарушений. В ходе операции появляется возможность своевременно диагностировать матку Кювелера – имбибиции (пропитывании) стенки матки кровью не только за счет ретроплацентарной гематомы, но и за счет кровоизлияний при нарушении целостности сосудов. Интенсивная терапия должна быть направлена в первую очередь на купирование геморрагического шока, коррекцию гемореологических нарушений.

Контрольные вопросы и задачи

1. Назовите причины кровотечений во второй половины беременности.

2. Определение понятия "предлежание плаценты".

3. Виды предлежания плаценты.

4. Назовите этиологические факторы аномалия расположения плаценты.

5. Определите патогенетический механизм аномалии расположения плаценты.

6. Клиническая картина предлежания плаценты.

7. Показания к внутреннему акушерскому исследованию у пациентки с подозрением на предлежание плаценты и условия, при которых оно производится.

8. Дифференциальный диагноз при предлежании плаценты.

9. Акушерская тактика при доклиническом выявлении предлежания плаценты.

10. Акушерская тактика в зависимости от степени кровотечения, формы предлежания и состояния родовых путей.

11. Показания к операции кесарево сечение.

12. Профилактика возникновения предлежаний плаценты.

13. Тактика врача женской консультации при подозрении на предлежание плаценты.

14. Определение понятия "преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты".

15. Этиологические факторы и патогенетический механизм развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты..

16. Классификация преждевременной отслойки плаценты.

17. Клиническая картина в зависимости от вида и степени отслойки плаценты.

18. В чем опасность преждевременной отслойки плаценты?

19. Акушерская тактика при преждевременной отслойке плаценты, чем она определяется?

20. Работа женской консультации по профилактике данной акушерской патологии.

Задача № 1

В родильный дом поступила роженица с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 4 ч назад. По дороге появились незначительные кровянистые выделения из половых путей. Последние два месяца женскую консультацию не посещала. Общая прибавка в весе за беременность 18 кг. При осмотре: пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения; АД 140/90, 130/80 мм рт. ст.; значительные отеки ног и передней брюшной стенки; при исследовании мочи определяется белок 1,0 г/л. Схватки через 3-4 мин по 35-40 секунд. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое, 110 ударов в минуту слева ниже пупка. Околоплодные воды не изливались. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края ее тонкие, открытие 6-7 см, плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в тазу нет. Из влагалища кровянистые выделения в небольшом количестве около 100 мл.

Оцените состояние при поступлении роженицы и плода. Диагноз. Тактика.

Задача № 2

Через 10 мин. от начала потуг внезапно у первородящей 28 лет появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. Кожные покровы бледные. Пульс 110 ударов в минуту. АД 110/50 мм рт. ст. Матка напряжена, болезненная при пальпации. Сердцебиение плода слева ниже пупка глухое, 90 ударов в минуту. Данные влагалищного исследования: открытие акушерского зева полное; плодного пузыря нет; головка плода в узкой части полости малого таза; стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Диагноз? Акушерская тактика?

Задача № 3

У беременной, находящейся в отделении патологии по поводу умеренной преэклампсии в сроке беременности 38-39 недель, внезапно возникли резкие боли внизу живота и кровотечение из половых путей. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения; АД 80/40 мм рт. ст.; живот равномерно вздут; матка овоидной формы, напряжена, при пальпации резко болезненная; положение плода продольное, части плода определяются с трудом из-за повышенного тонуса и болезненности матки. Сердцебиение плода не прослушивается. Кровопотеря составила 100 мл. Данные влагалищного исследования (производилось при подготовленной операционной): шейка матки мягкая длиной 2 см, наружный зев закрыт; головка плода подвижна над входом в малый таз мыс не достигается; экзостозов в тазу нет. Продолжается умеренное кровотечение.

Диагноз? Чем объяснить несоответствие тяжелого состояния и относительно небольшой кровопотери? Акушерская тактика?

Задача № 4

Повторнобеременная 32-х лет доставлена в роддом с жалобами на боли в животе, незначительные кровянистые выделения из влагалища, появившиеся час назад. Срок беременности 37- 38 недель. С 35 недель АД до 170/100 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин. Матка в гипертонусе, болезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 100 – 110 уд./мин., глухое.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки длиной 2 см, цервикальный канал пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел. Головка плода подвижна, над входом в малый таз. Из влагалища кровянистые выделения в небольшом объеме.

Поставьте диагноз. Оцените состояние пациентки. Оцените состояние плода. Назовите основное осложнение беременности. Назовите этиологический фактор возникшего осложнения. С чем связан диссонанс состояния плода и объёма кровотечения? Какое осложнение может возникнуть у матери? В чём состоит опасность для плода? Допустимо ли консервативное ведение родов? Из каких показателей состоит шкала Апгар?

Задача № 5

Повторнородящая 39 лет, поступила по поводу острой боли в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. Последние 2 недели - отеки на ногах. АД 170/100 мм рт. ст. При осмотре: беременная бледна, беспокойна, мечется, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100 уд./мин., слабого напряжения, артерия легко сжимается. АД на момент осмотра - 90/50 мм рт. ст., температура 36,0. В общем анализе мочи – уровень белка 0,5 г. Матка неправильной формы, при пальпации напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровяные выделения.

Сформулируйте предварительный диагноз. По каким критериям вы оцените состояние пациентки? Оцените состояние беременной. Что случилось с плодом? Причина неправильной формы матки? Причина, приведшая к настоящему состоянию пациентки? Возникновение каких осложнений возможно ожидать в дальнейшем? Возможно ли консервативное родоразрешение пациентки?

Задача № 6

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая. В анамнезе 2 медицинских аборта и роды, осложнившиеся плотным прикреплением плаценты, по поводу чего производилось ручное отделение и выделение последа. Срок беременности 39 нед. В течение последних 2 месяцев эпизодически появлялись незначительные кровянистые выделения из влагалища, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась.

Два часа назад развилась родовая деятельность. Схватки через 3-5 мин., по 30-40 сек. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин., АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. ЧСС 136 уд./мин. Воды не изливались. Из влагалища умеренные кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 2 пальцев; за внутренним зевом везде определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 150 – 200 мл и продолжается.

Сформулируйте диагноз. Укажите причину кровотечения? Этиология и патогенез данной акушерской патологии? Какими критериями определяется тактика родоразрешения при данной исходной патологии с кровотечением? Какая сопутствующая патология прикрепления плаценты бывает в данной ситуации? В чем состоит опасность для матери? В чем состоит опасность для плода? Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути? Какие ошибки допущены в женской консультации?

Задача № 7

Роженице 29 лет. Беременность 3-я, роды 1-е, срочные. В анамнезе - 2 самопроизвольных выкидыша, с последующим выскабливанием полости матки. Схватки в течение 5 часов. 10 минут назад, во время транспортировки в роддом возникло кровотечение из половых путей. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 92 уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст., Кожные покровы незначительно бледные. Схватки средней силы по 30-40 сек. через 3-4 мин. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 132 уд./мин., ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4-5 см. За внутренним зевом сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Кровопотеря оценена 300,0 мл и продолжается.

Сформулируйте диагноз. Оцените состояние роженицы. Укажите причину кровотечения. Укажите патогенез аномального прикрепления плаценты. Укажите этиологические факторы данной патологии. В чем опасность для матери? В чём опасность для плода? Допустимо ли вести роды через естественные родовые пути при указанном состоянии пациентки и плода? Что определяет акушерскую тактику? Какая должна быть последовательность действий врача?

Задача № 8

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая; в анамнезе 2 медицинских аборта и роды. Срок беременности 39 недель. Последние 2 месяца эпизодически появлялись скудные кровянистые выделения, самостоятельно прекращавшиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность. Схватки через 3-5 минут, по 30-40 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 уд./мин., АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода 136 уд./мин. Околоплодные воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения в умеренном количестве. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 250,0 – 300,0 и продолжается.

Диагноз. Оцените состояние роженицы и плода. Укажите причину кровотечения. Укажите патогенез установленной акушерской патологии. Перечислите этиологические факторы, приводящие к данной патологии. Определите период родов. Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути? Какими критериями определяется акушерская тактика врача? Какое осложнение может возникнуть? В чём ошибка ведения беременной в ЖК?

Задача № 9

Беременная 30 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Беременность 4-я, роды 2-е. Срок беременности 39-40 недель. В анамнезе: Первые роды – своевременные, без осложнений; затем - 2 медицинских аборта; последний осложнился эндометритом. Данная беременность протекала в 1 и во 2 триместрах без особенностей. В 3 триместре дважды были скудные кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. При осмотре: Схватки регулярные, редкие, слабые. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 132 удара в минуту, слева ниже пупка. Околоплодные воды не изливались. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена до 1см. Цервикальный канал пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. Общая кровопотеря составила 250-300 мл.

Причина кровотечения? Можно ли по анамнезу заподозрить предполагаемую патологию? Укажите патогенез предполагаемой вами патологии. Перечислите этиологические факторы предполагаемой вами патологии. В каких условиях необходимо проводить влагалищное исследование? Акушерская тактика. Какие необходимые сведения, влияющие на выбор тактики, отсутствуют в задаче? Сформулируйте диагноз.

Задача № 10

Первородящая 30 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 39-40 недель. Беременность 4-я. В анамнезе - 3 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Данная беременность протекала в 1 и во 2 триместрах с явлениями угрозы прерывания. В 3 триместре дважды были мажущие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. Лечения в условиях стационара не проводилось. При обследовании плодово-плацентарного комплекса патологии не выявлено. При осмотре: схватки регулярные, слабые. Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 160 уд./мин., слева ниже пупка. Околоплодные воды не изливались. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена до 1см. Цервикальный канал пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. Общая кровопотеря 70-80,0 мл.

Причина кровянистых выделений? Укажите патогенез имеющейся патологии. Укажите этиологические факторы вызвавшие данную патологию? Оцените состояние плода. Какие ошибки были при обследовании и ведении беременной в женской консультации? Какие должны быть действия врача при проведении влагалищного исследования? Сформулируйте диагноз. Возможно ли вести роды через естественные родовые пути?

Задача № 11

Повторнородящая 33 лет поступила по поводу боли в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Срок беременности 39 недель. Беременность 3-я. Предшествующие 2 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. Последние 2 недели – выраженные отеки на ногах, повышение АД до 180/100 мм рт.ст. При осмотре: беременная бледная, беспокойная, мечется, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100 уд./мин., слабого напряжения, артерия легко сжимается. Артериальное давление 90/50 мм рт. ст., температура 36,0. Матка неправильной формы, при пальпации напряженная, болезненная. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. Влагалищное исследование: шейка матки длиной 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения.

Диагноз и его обоснование. Оцените состояние беременной. Что случилось с плодом? Чем обусловлена неправильная форма матки? В чем опасность для матери? В каком сроке должна была быть госпитализирована в стационар беременная? Какой должен быть выбран метод родоразрешения?

Задача № 12

Первородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 3-ая, доношенная; протекала без осложнений. В анамнезе - 2 медицинских аборта. Два часа назад развилась регулярная родовая деятельность, схватки через 3-5минут, по 30-40 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное. Околоплодные воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1 см, цервикальный канал проходим для 2 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 250,0 мл и продолжается.

В каких условиях необходимо проводить влагалищное исследование? Какая ошибка допущена на этапе ведения беременной в женской консультации? Причины кровотечения? Можно ли было заподозрить патологию при первичном наружном осмотре? Укажите патогенез возникшего во время беременности осложнения. Укажите этиологические факторы возникшей патологии? С какой патологией плаценты может сочетаться данная? Чем определяется акушерская тактика? Акушерская тактика?

Задача № 13

Роженице 29 лет. Роды 1-е, срочные. Беременность 3-я. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с выскабливанием полости матки. Поступила с нормальной родовой деятельностью. Схватки в течение 5 часов, по пути в роддом возникло кровотечение. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 92 удара в минуту, АД 100/70 мм рт. ст.; кожные покровы незначительно бледные. Схватки средней силы по 30 – 40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 134 удара в минуту.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4-5 см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Кровопотеря оценена в 300,0 мл и продолжается.

Назовите причину кровотечения? Оцените состояние роженицы? В чем опасность для матери? В чем опасность для плода? Назовите патогенез акушерской патологии. Укажите этиологические факторы, вызвавшие данную патологию. Что определяет акушерскую тактику? Последовательность действий врача – акушера? Возможно ли консервативное ведение родов? Сформулируйте диагноз.

Задача № 14

В родильный дом доставлена повторнобеременная с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Кровотечение началось дома внезапно, и до поступления в стационар кровопотеря достигла 500 мл. Беременность третья. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений (вес ребенка 3650 г). Вторая беременность закончилась искусственным абортом в 8 недель. Послеабортный период осложнился эндометритом. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Родовой деятельности нет. Матка увеличена соответственно 36 неделям беременности, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода справа ниже пупка, ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Из половых путей обильные кровянистые выделения. При подготовленной к лапаротомии операционной произведено влагалищное исследование. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. В области влагалищных сводов определяется размягчение (пастозность) по всей поверхности. Предлежит головка, располагающаяся высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет. Выделения кровяные, обильные.

Диагноз? Акушерская тактика?

Практические навыки

1. С помощью приемов наружного акушерского исследования уметь определять членорасположение плода в матке.

2. Знать алгоритм ведения пациентки при наличии кровотечения.

3. Знать основные мероприятия борьбы с геморрагическим шоком.