Кровотечения второй половины беременности

Кровотечения, условно относимые ко второй половине беременности обусловлены тремя причинами: патологией прикрепления плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки.

Разрывы матки во время беременности возникают, как правило, в третьем триместре, и являются гистопатическими – аномалия развития матки, интрамуральный миоматозный узел, рубец на матке. Внутрибрюшное кровотечение при гистопатических разрывах матки возникает лишь в трети случаев. Клинические проявления и акушерская тактика обусловлены возникающим кровотечением. Тактика во всех случаях разрыва матки – оперативная.

Основные причины кровотечений во II половине беременности вязаны с аномалией плацентации и плацентарной дисфункцией – это предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты. В основе патогенетического механизма аномалии плацентации лежит поздняя имплантация, а этиологическими факторами являются деструктивные изменения эндометрия в следствие воспалительных состояний и инструментальных вмешательств.

Предлежание может быть: полное и неполное. Полным предлежанием называют такое расположение плаценты, при котором она полностью перекрывает внутренний зев, и подразделяется на краевое (плацента перекрывает внутренний зев своей краевой частью) и центральное (центральная часть плаценты располагается близко к внутреннему зеву). Неполным называется расположение плаценты по краю внутреннего зева или частично перекрывающей внутренний зев. Клиническое различие этих двух видов предлежания плаценты заключается в наличии или отсутствии доступа к плодным оболочкам. Клинически предлежание плаценты проявляется возникающими спонтанно, без видимых причин кровотечениями, не сопровождающими болезненными ощущениями.

Диагностика. Анамнез пациентки (заболевания и травмы, сопровождающиеся дистрофическими изменениями эндометрия). В условиях современного акушерства выявление предлежания плаценты не представляет сложности, в связи с широким внедрением эхографического скрининга, и осуществляется на доклиническом этапе. Клинически предлежание плаценты имеет следующие симптомы:

1. Наружное акушерское исследование – неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части.

2. Внутреннее акушерское исследование (при необходимости проведения – выполняется при развернутой операционной!) – при проходимом цервикальном канале или сглаженной шейке матки определяется за внутренним (или акушерским) зевом везде (при полном предлежании) или на каком-то участке (при неполном предлежании) определяется губчатого строения ткань.

Акушерская тактика на до клиническом этапе в сроке беременности менее 38 недель:

- госпитализация; создание строго охранительного режима;

- контроль и коррекция гемостазиологических нарушений;

- контроль состояния плодово-плацентарного комплекса и профилактика плацентарной недостаточности.

при возникновении кровотечения определяется 4-мя показателями:

- объемом первичной кровопотери;

- остановкой или продолжающимся кровотечением;

- сроком беременности;

- состоянием плода.

Показанием к оперативному родоразрешению при возникновении кровотечения, связанного с предлежанием плаценты, являются:

- превышение первичной кровопотери 200 мл;

- анемизация беременной в следствие повторяющихся кровотечений;

- продолжающаяся кровотечение при достижении кровопотери 200 мл;

- срок беременности более 36 недель;

- признаки декомпенсированной плацентарной недостаточности по данным пренатальных методов исследования.

Консервативная терапия допустима с целью пролонгирования беременности при незначительном кровотечении в сроке беременности менее 36 недель и направлена на снижение сократительной активности матки, профилактику анемии беременной и коррекцию состояния плода.

В родах: при кровотечении – амниотомия, с целью прижатия головкой плода нижнего края плаценты; при продолжающемся кровотечении – экстренное кесарево сечение.