Кровотечения при беременности

Кровотечения, связанные с беременностью (или при беременности), возникают по двум основным причинам – в связи с патологией формирования и прикрепления плодного яйца и патологией формирования и прикрепления плаценты и обусловлены двумя этиологическими факторами, имеющими взаимосвязь – нарушение локализации имплантации и нарушение инвазии трофобласта. В соответствии с этиологическими факторами выделяются четыре патогенетических механизма:

1. Эктопическая беременность

2. Бластопатия – патология бластоцисты, возникающая в период нидации и дробления в первые 15 дней от момента оплодотворения до выделения эмбрио- и трофобласта. Причиной бластопатии чаще всего являются хромосомные аберрации в сочетании с влиянием среды (эндокринные заболевания матери, гипоксия и др.), в результате это неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии.

3. Поздняя имплантация

4. Нарушения имплантации и инвазии трофобласта.

Кровотечения при беременности условно разделяются на кровотечения первой и второй половины.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Самопроизвольный аборт.

Абортом или выкидышем называется самопроизвольное прерывание беременности до 22 недель.

Причины самопроизвольных абортов.

1. Гормональные нарушения (гиперандрогения, снижение уровня эстрадиола, прогестерона, патология щитовидной железы, гиперпролактинемия и пр.)

2. Генетические нарушения (хромосомные аномалии)

3. Инфекции (урогенитальные, респираторные, системные и пр.)

4. Инфантилизм.

5. Интоксикация.

6. Заболевания и пороки развития половых органов (миома матки, перегородка в полости матки и пр.)

7. Аутоиммунная патология: антифосфолипидный синдром

8. Наследственные тромбофилии

9. Резус-конфликт у резус-отрицательной беременной резус-положительным плодом.

Стадии течения аборта.

1. Угрожающий аборт.

2. Начавшийся аборт.

3. Аборт в ходу.

4. Неполный аборт.

5. Полный аборт.

Врачебная тактика

1. При угрожающем аборте и начавшемся аборте возможно пролонгирование беременности (препараты прогестерона)

2. Аборт в ходу. Беременность сохранить не представляется возможным, так как происходит отторжение плодного яйца. Показано инструментальное удаление плодного яйца: вакуумаспирация содержимого полости матки

3. Неполный аборт. Диагноз должен быть подтвержден на УЗИ. Показана вакуумаспирация содержимого полости матки или медикаментозное опорожнение препаратами мизопростола при отсутствии кровотечения.

4. Полный аборт. Если диагноз подтвержден на УЗИ, то возможно избежать операции и ограничиться проведением динамического наблюдения.

Внематочная (эктопическая) беременность

Частота внематочной беременности составляет в среднем 0,3-1%, причем в 95-97,2% – трубная. Встречается также яичниковая, брюшная и шеечная.

Предрасполагающие факторы:

1. Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит, в т. ч. в результате перенесенных урогенитальных инфекций: хламидиоз, гонорея и пр.)

2. Аномалии развития половой системы (аномалии маточных труб)

3. Инфантилизм.

4. Эндометриоз.

5. Предшествующие операции в брюшной полости и малом тазу (формирование спаечного процесса)

Вид эктопической беременности определяется непосредственно по локализации прикрепления плодного яйца.

Ранняя диагностика прогрессирующей внематочной беременности затруднительна, так как имеет почти одинаковые сомнительные и вероятные признаки беременности.

Характерные признаки развивающейся эктопической беременности:

1) несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций;

2) определение анатомической особенности (не адекватное норме увеличение размеров, опухолевидное образование) в области придатков;

3) Задержка менструации, отсутствие жалоб, отсутствие плодного яйца в полости матки при УЗИ при положительном ХГЧ.

Наиболее сложными для своевременного выявления являются брюшная и шеечная беременности и, в связи с этим, имеющими наиболее высокий риск для здоровья пациентки. Помощь в диагностике внематочной беременности оказывает ультразвуковое исследование органов малого таза.

Трубная беременность. Варианты течения:

1. Прогрессирующая.

2. Прервавшаяся:

а) по типу разрыва трубы;

б) по типу трубного аборта.

Прогрессирующая трубная беременность проявляется задержкой менструации, эпизодическими ноющими болями внизу живота. Может проявляться лёгкий ранний токсикоз. Уровень хорионического гонадотропина в крови как правило ниже нормы для предполагаемого срока беременности, динамика прироста ХГЧ неадекватная. При эхографическом исследовании может определяться выраженная гравидарная гиперплазия эндометрия при отсутствии плодного яйца.

При этом ложноположительный диагноз может возникнуть при наличии кистозных включений в эндометрии. При бимануальном исследовании определяется пастозность или опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации. Выделения из половых путей слизистые.

Ранняя постановка точного диагноза возможна только при лапароскопии.

Прервавшаяся трубная беременность.

Разрыв трубы. Как правило, трубная беременность прерывается не позже 5-6 недель. Однако зарегистрированы случаи развития трубной беременности до 12 недель. Разрыв трубы в верхней части сопровождается выходом плодного яйца в брюшную полость и кровотечением. Как правило – остро возникшее состояние («острый живот»), сопровождающееся внутрибрюшным кровотечением, резкой интенсивной болью внизу живота, обмороком с падением артериального давления, быстрой анемизацией, симптомами геморрагического шока. Кровь накапливается в отлогих местах живота и в маточно-прямокишечном углублении. При бимануальном исследовании – резкая болезненность при пальпации заднего свода влагалища, выбухание сводов влагалища, темно-кровянистые выделения из цервикального канала, определение опухолевидного образования сбоку от матки. Разрыв трубы в нижней части, с выходом плодного яйца в широкую маточную связку приводит к образованию гематомы. Состояние менее острое; боли в животе ноюще-колющие, головокружение, слабость, легкая анемия. Бимануально –движение матки болезненно, сборку от матки определяется болезненный инфильтрат. В современных условиях на первом месте диагностических мероприятий стоит эхографическое исследование. С целью уточнения диагноза производится лапароскопия. При этом лапароскопия имеет как диагностическое, так и лечебное применение. К пункции заднего свода влагалища (Дугласова пространства) прибегают только при отсутствии УЗИ и лапароскопии.

Трубный аборт является следствием отторжения плодного яйца по аналогии с самопроизвольным выкидышем при маточной беременности. Сопровождается болью тянущего характера, несущественным ухудшением самочувствия, появлением скудных кровяных выделений из половых путей. Плодное яйцо в полости матки при УЗИ не выявляется, в полости малого таза – небольшое количество свободной жидкости (кровь), анализ ХГЧ положительный, прирост ХГЧ либо неадекватный, либо отсутствует.

Лечение эктопической беременности преимущественно хирургическое: доступ в брюшную полость – лапароскопия (исключением может быть интерстициальная локализация в маточной трубе, когда целесообразнее лапаротомия), объем операции: тубэктомия (удаление маточной трубы) или туботомия при возможности сохранить трубу (выполнение разреза в стенке трубы с удалением плодного яйца).

Существует также медикаментозное лечение эктопической беременности (в/в введение метатрексата), которое возможно только на ранних сроках беременности, при стабильном состоянии пациентки, невысоких цифрах ХГЧ и при возможности постоянного контроля за состоянием пациентки.

Шеечная беременность.

Вариант эктопической беременности, при которой имплантация и развитие плодного яйца происходит в цервикальном канале. Представляет собой опасное состояние, чреватое развитием летальных геморрагических осложнений. Выраженность клиники шеечной беременности зависит от гестационного срока и уровня имплантации зародыша. В типичных ситуациях после задержки менструации у женщины появляются кровяные выделения из половых путей. Кровотечение носит умеренный, обильный или профузный характер.

Диагностика шеечной беременности осуществляется с помощью влагалищного и ультразвукового исследования. Гинекологическое исследование позволяет определить наличие бочкообразной деформации и цианоза шейки матки, эксцентрического смещения наружного зева. В процессе диагностики шеечную беременность необходимо дифференцировать от миомы матки (субмукозный узел), а также самопроизвольного прерывания беременности (аборта в ходу), опухоли шейки матки. При миоме матки отсутствуют указания на беременность (задержка менструации, положительный тест на беременность). При свершившемся выкидыше отслаиванию и опусканию плодного яйца в шеечный канал предшествует схваткообразная боль внизу живота. Выявление шеечной беременности служит основанием для немедленной госпитализации и инструментального удаления плодного яйца из цервикального канала, которое может сопровождаться обильным кровотечением.

При развитии кровотечения прибегают к тугой тампонаде влагалища, прошиванию его боковых сводов, наложению циркулярного шва на шейку матки, введению в шеечный канал катетера Фолея с раздуванием манжетки. Перспективными методами при шеечной беременности служит проведение эмболизации ветвей маточных артерий или перевязки внутренних подвздошных артерий, что позволяет затем бескровно удалить плодное яйцо.

При неэффективности или невозможности выполнения перечисленных органосохраняющих мероприятий, либо интенсивном кровотечении при шеечной беременности показана экстренная экстирпация матки.

Прочие варианты эктопической беременности – яичниковая, брюшная, являются очень схожими по клиническим проявлениям: задержка менструации, положительный (зачастую – повышенный) уровень ХГЧ, боль в нижних отделах живота. Так как зачастую яичниковая и брюшная беременности развиваются до сроков, при которых визуализация живого эмбриона не представляет сложности, диагноз основывается на данных УЗИ– обнаружение плодного яйца вне цервикального канала и полости матки, прилегающего непосредственно к наружному контуру матки, яичника или кишки. Описаны более высокие локализации прикрепления плодного яйца. Лечение хирургическое: доступ – лапароскопия, удаление плодного яйца/резекция яичника.

Болезни трофобласта: Пузырный занос.

Клиника:

1. Симптомы беременности.

2. Быстрое увеличение размеров матки.

3. Отсутствие достоверных признаков беременности.

Опасность для матери:

1. Внезапное кровотечение, анемизация.

2. Нарушение свертывающей системы крови, шок.

3. Перфорация матки.

Специальные методы диагностики:

1. Рентгенологические.

2. Ультразвуковой метод.

Лечение: осторожная аспирация из полости матки и выскабливание стенок матки. Профилактика коллапса и шока. Гистологическое исследование.

После выписки обязательно посещение врача-онколога, контроль уровня ХГЧ, при отсутствии снижения уровня ХГЧ показана химиотерапия.

Хорионэпителиома.

Возникает в матке из элементов плодного яйца (трофобласта). Отличительной особенностью от злокачественных новообразований является отсутствие в ней сосудов. Опухоль разрушает стенки сосудов матки. Метастазы гематогенным путем.

Клиника: возраст больных 25-35 лет - 2-20% возникает после пузырного заноса, реже после родов и абортов; латентный период от нескольких месяцев до 20 лет; выделения из половых путей - серозно-кровянистые, бурые, темные с гнилостным запахом чередуются с кровотечением; кровотечения продолжительные, рецидивирующие; анемия, интоксикация; метастазы в легкие, центральную нервную систему и внутренние органы.

Течение заболевания быстрое. Смерть без лечения через несколько месяцев от метастазов и кахексии. Лечение: хирургическое, химиотерапевтическое (метатрексат, 6-меркаптопурин), лучевое, гормональное.

Контрольные вопросы и задачи

1. Назовите причины маточных кровотечений при беременности в ранние сроки.

2. Перечислите заболевания, которые при беременности могут сопровождаться кровотечениями.

3. В чем состоит клиническое отличие угрожающего и начавшегося аборта?

4. Дифференциальный диагноз начавшегося аборта и аборта в ходу?

5. Какова врачебная тактика при начавшемся самопроизвольном аборте?

6. Клиника внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта.

7. Клиника внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва плодовместилища.

8. Дифференциальная диагностика начавшегося аборта и внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта.

9. Тесты функциональной диагностики при беременности и дисфункции яичников.

10. Что такое пузырный занос? Каковы этиология и патогенез этого осложнения беременности?

11. Перечислите трофобластические заболевания.

12. Какие анатомические изменения возникают в женских половых органах при пузырном заносе?

13. Методы диагностики пузырного заноса.

14. Лечебная тактика при пузырном заносе.

15. Осложнения пузырного заноса.

16. Что такое хорионэпителиома?

17. Диагностика хорионэпителиомы.

18. Осложнения хорионэпителиомы.

19. Методы лечения хорионэпителиомы.

Задача № 1

Пациентка обратилась в женскую консультацию с жалобами на боль внизу живота схваткообразного характера в течение трех дней и скудные темно-кровянистые выделения. В анамнезе три беременности: одни срочные нормальные роды, два аборта по желанию женщины, без осложнений; последний два года назад. После аборта беременность не наступала, не предохраняется. Последняя менструация 6 недель назад. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Данные бимануального исследования: шейка матки цилиндрической формы, отклонена кзади, наружный зев закрыт. Тело матки несколько увеличено, подвижно, безболезненно при пальпации. В области придатков слева - опухолевидное образование 4x5x5 см без четких контуров тестоватой консистенции, при пальпации резко болезненное. Выделения из влагалища темно-кровянистые, в небольшом объеме. Задний и левый боковой своды несколько укорочены, болезненны при исследовании.

Диагноз? Методы уточнения диагноза? Перечислите факторы риска возникшего осложнения. Акушерская тактика?

Задача № 2

Беременная 28 лет, обратилась в женскую консультацию 14 апреля с жалобами на периодически появляющиеся скудные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация с 2 по 5 января. В анамнезе одни нормальные срочные роды, один искусственный аборт. При осмотре с помощью зеркал на передней губе шейки матки обнаружена эктопия, которая кровоточит. Данные бимануального исследования: матка увеличена соответственно 8-9 неделям беременности, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены. Своды свободны.

Диагноз, дифференциальный диагноз. Методы обследования? Врачебная тактика.

Задача № 3

В гинекологическое отделение поступила беременная по поводу выраженного токсикоза беременности: рвота до 10-12 раз в сутки, слабость, головокружение. Последняя менструация два месяца назад. Данные бимануального исследования: тело матки увеличено соответственно 12-13 неделям беременности, безболезненно, подвижно. Выделения темно-кровянистые, умеренные, с мелкими пузырьками.

Диагноз? Обследование. Лечебная тактика.

Задача № 4

Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена больная: кожные покровы бледные, пульс 106 ударов в минуту, слабого наполнения; АД 90/60 мм рт. ст. Дома 30 мин назад было обморочное состояние на фоне удовлетворительного состояния больной. В анамнезе: одна беременность, закончившаяся самопроизвольным абортом с последующим выскабливанием матки; от беременности не предохранялась; менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 2 месяца назад. При обследовании живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах, где определяются симптомы раздражения брюшины. Данные бимануального исследования: цианоз слизистой влагалища и шейки матки, незначительные кровянистые выделения из цервикального канала. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, плотновато, перемещения шейки матки резко болезненные, задний свод напряжен, болезнен. Придатки с обеих сторон из-за резкого напряжения мышц живота отчетливо не определяются.

Диагноз? Акушерская тактика?

Задача № 5

В гинекологическое отделение поступила больная 32 лет с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение трех дней. Считает себя беременной, беременность хочет сохранить. Последняя менструация 2 месяца назад. В анамнезе три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами, последующие две - абортами, последний аборт - 6 месяцев назад. Данные бимануального исследования: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки мягковатой консистенции, увеличено до 6-7 недель беременности, безболезненно, подвижно. Придатки с обеих сторон без особенностей. Выделения темно-кровянистые, скудные.

Диагноз? Лечение?

Задача № 6

В женскую консультацию обратилась первобеременная 23 лет с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей. Диагноз: Беременность 9 недель. Кровотечение. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 120 уд/мин., слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст., одышка - ЧДД 26 в минуту. Бимануальное исследование: Тело матки увеличено до 7-8 недель беременности; мягкое, шейка матки укорочена до 1-1,5 см.; цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. Кровотечение со сгустками.

Диагноз. Методы обследования. Врачебная тактика.

Задача № 7

Поступила первобеременная 23-х лет. Предъявляет жалобы на резкую схваткообразную боль внизу живота и кровяные выделения, с отхождением фрагментов какой-то ткани. Анамнез: менструация с 17 лет, установились через 1 год, продолжались по 2 дня, через 38-39 дней, болезненные. Последняя менструация 8 недель назад. На учёте женской консультации не состоит. Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8 неделям беременности. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. В канале определяется мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровяные выделения в умеренном количестве. Температура 37, пульс 84 уд./мин., АД 100/60 мм рт.ст.

Сформулируйте диагноз. Как вы определили срок беременности. Перечислите факторы риска у данной пациентки. Ваша тактика. Прогноз.

Задача № 8

Бригадой СМП в стационар доставлена пациентка 26 лет с жалобами на интенсивную тянущую боль внизу живота, кровяные выделения из половых путей. Считает себя беременной. Срок беременности по менструации – 8-9 недель. Беременность – 1-я, запланированная.

В анамнезе: дисфункция яичников с удлинением менструального цикла до 40-50 дней, проводилась гормональная терапия до беременности.

При объективном осмотре: обращает на себя внимание умеренный гирсутизм в области верхней губы, передней брюшной стенки, единичные волосы на молочных железах. АД 105/70 мм рт.ст., ЧСС 82 в мин.

При влагалищном исследовании: Тело матки увеличено до 8 недель, в тонусе, умеренно болезненно. Шейка матки укорочена до 1 см, цервикальный канал расширен, свободно пропускает 1 палец, в канале шейки матки визуализируются фрагменты ткани. Выделения из половых путей кровяные, обильные, со сгустками.

Сформулируйте полный диагноз. Укажите предположительную причину возникшей патологии. Обследование. Дальнейшая тактика?

Практические навыки

1. Уметь проводить бимануальное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах.

2. Определять срок беременности (в ранних сроках).

3. Принципы проведения пункции брюшной полости через задний свод.

4. Знать этапы операции выскабливания стенок матки.

5. Знать основные мероприятия борьбы с геморрагическим шоком.